胃内植物性胃石内镜下联合液电碎石取出方案

胃内植物性胃石内镜下联合液电碎石取出方案演讲人01胃内植物性胃石内镜下联合液电碎石取出方案02胃内植物性胃石的概述：定义、病理机制与临床挑战胃内植物性胃石的概述：定义、病理机制与临床挑战胃内植物性胃石（Phytobezoar）是植物性食物残渣在胃内滞留、凝聚形成的团块状异物，是临床常见的胃石类型之一。作为消化内科医师，我们在内镜诊疗工作中常会遇到此类病例，其形成机制复杂、临床表现多样，若处理不及时，可能导致胃黏膜损伤、幽门梗阻、甚至穿孔等严重并发症。本文将从植物性胃石的病理生理特点出发，系统阐述内镜下联合液电碎石的取出方案，为临床实践提供规范化的操作指引。定义与分类植物性胃石是指以未消化的植物成分（如果胶、鞣酸、纤维素等）为核心，混合食物残渣、胃黏液、脱落上皮细胞及细菌等凝聚而成的异物。根据核心成分不同，临床常见的植物性胃石包括：1.柿石：我国北方地区最常见，由未成熟的柿子（含高浓度鞣酸）与胃酸结合形成鞣酸蛋白为核心，逐渐凝聚成石；2.山楂石：多见于儿童及青少年，山楂中的果胶与鞣酸易与胃酸发生反应，形成坚硬团块；3.黑莓石/椰子石：在国外多见，黑莓中的鞣酸及椰子纤维可形成较大胃石；4.其他：如酸枣、柿子与高蛋白食物（如螃蟹）同食形成的混合性胃石。病理生理机制0504020301植物性胃石的形成需具备三大核心条件：高鞣酸食物摄入、胃酸分泌异常及胃排空延迟。具体而言：1.鞣酸与蛋白结合：未成熟水果中的鞣酸（可溶性）在酸性环境下（pH＜3）与胃内蛋白（如食物中的蛋白、胃黏膜分泌的黏蛋白）结合，形成不溶性鞣酸蛋白，作为胃石的核心；2.纤维素与果胶凝聚：植物中的纤维素、果胶等成分通过氢键作用相互交联，逐渐包裹核心物质，形成致密的网状结构；3.胃动力障碍：糖尿病、胃轻瘫、胃大部切除术后等患者胃排空延迟，食物残渣在胃内滞留时间延长，为胃石形成提供条件；4.细菌定植：胃内细菌（如葡萄球菌、链球菌）可分解果胶产生气体，使胃石体积膨胀，同时细菌代谢产物进一步促进凝聚。临床表现与诊断在右侧编辑区输入内容植物性胃石的临床表现与胃石大小、位置及是否合并并发症密切相关：在右侧编辑区输入内容1.无症状型：部分患者（尤其小胃石）可长期无明显症状，常因体检或检查其他疾病时偶然发现；在右侧编辑区输入内容2.非特异性症状：上腹部饱胀、嗳气、早饱感、食欲减退等，易与功能性消化不良混淆；-胃黏膜损伤：上腹部疼痛、反酸、烧心，内镜下可见胃石压迫导致的黏膜充血、糜烂、溃疡；-幽门梗阻：反复呕吐宿食、腹胀，胃镜见胃石嵌顿于幽门；-胃穿孔：剧烈腹痛、板状腹，需急诊手术（临床发生率约1%-3%）；3.并发症相关症状：临床表现与诊断-消化道出血：黑便、呕血，因胃石摩擦导致黏膜糜烂或溃疡出血。诊断方法：-内镜检查：金标准，可直接观察胃石大小、形态、硬度、与黏膜粘连情况，同时可取活检排除肿瘤；-影像学检查：腹部平片可见团块状致密影；CT表现为类圆形或不规则形高密度影（CT值常＞50HU），可区分胃石与肿瘤；-超声内镜：可评估胃石层次及与胃壁的关系，指导碎石方案选择。03内镜下联合液电碎石治疗的适应证与禁忌证内镜下联合液电碎石治疗的适应证与禁忌证随着内镜技术的发展，内镜下碎石取石已成为植物性胃石的首选治疗方法，其中联合液电碎石（ElectrosurgicalLithotripsy,EHL）因其高效、微创的优势，成为处理大而硬胃石的重要手段。作为临床医师，需严格掌握适应证与禁忌证，确保治疗安全有效。适应证内镜下联合液电碎石的适应证可概括为“有症状、有风险、难取出”，具体包括：11.有临床症状的胃石：无论大小，只要患者出现腹痛、腹胀、梗阻等症状，均建议积极治疗；22.胃石直径＞2cm：小胃石（＜2cm）可能通过胃镜钳取或自然排出，而大胃石（＞2cm）难以直接取出，需先行碎石；33.胃石质地坚硬：如柿石、山楂石，常规圈套器、取石篮难以夹碎，需借助液电碎石；44.合并胃石相关并发症：如胃溃疡、幽门梗阻，需在碎石同时处理并发症（如溃疡止血、解除梗阻）；55.保守治疗无效者：口服碳酸氢钠、胰酶制剂等溶石治疗1周无效，或患者无法耐受长期药物治疗的胃石。6禁忌证-胃石合并胃穿孔或临近穿孔（如胃壁广泛坏死、肌层断裂）；-凝血功能障碍（INR＞1.5，PLT＜50×10⁹/L）且未纠正者；-严重心肺功能不全，无法耐受内镜检查或麻醉者；-患者无法配合或拒绝治疗。1.绝对禁忌证：-胃石与胃壁广泛粘连，分离可能导致大出血；-妊娠期、哺乳期女性（需权衡利弊，谨慎选择）；-服用抗凝药物（如华法林、阿司匹林）者，需停药5-7天并复查凝血功能后再治疗。2.相对禁忌证：04术前评估与准备：安全治疗的基础术前评估与准备：安全治疗的基础充分的术前评估与准备是内镜下联合液电碎石成功的关键，可显著降低并发症风险。作为术者，需从患者病情、器械设备、应急方案三方面进行全面准备。患者评估1.病史采集：-饮食史：详细询问发病前24-72小时是否空腹食用柿子、山楂等高鞣酸食物，以及同食高蛋白食物的情况；-既往史：重点关注胃溃疡、胃大部切除术、糖尿病（胃轻瘫）、抗凝药物使用史；-过敏史：对麻醉药物、对比剂（如碘剂）的过敏情况。2.体格检查：重点评估腹部体征（压痛、反跳痛、包块）、生命体征（血压、心率、呼吸），警惕幽门梗阻或穿孔征象。患者评估3.实验室与影像学检查：-血常规+CRP：评估感染及贫血情况；-凝血功能：PT、INR、APTT、PLT，确保凝血功能正常；-肝肾功能：评估麻醉耐受性；-腹部CT或超声内镜：明确胃石大小、位置、密度及与胃壁关系，排除胃肿瘤。患者准备1.肠道准备：无需肠道清洁，但需禁食8小时、禁水4小时，避免术中呕吐误吸；2.麻醉方案：-成年人：首选静脉镇静麻醉（如丙泊酚复合芬太尼），由麻醉医师监护；-儿童、老年人或心肺功能不全者：建议气管插管全麻，确保呼吸道通畅；3.签署知情同意：向患者及家属详细说明治疗目的、过程、可能风险（出血、穿孔、碎石残留等）及替代方案（外科手术），签署手术同意书。器械与设备准备1.内镜系统：电子胃镜（通常选用前视镜，如OlympusGIF-HQ190），附有活检通道（直径≥3.2mm）；2.碎石设备：-液电碎石仪：如OlympusUES-20，配备专用碎石探头（直径1.8-3.5mm）；-备用碎石设备：激光碎石仪（如钬激光）、机械碎石篮（如BostonScientific的StoneExtracter），以防液电碎石失败；3.取石器械：-圈套器（直径1.5-2.5cm）：用于套取较大碎石块；-取石篮（如网篮型、篮型）：用于抓取小碎石块（＜1cm）；-活检钳：辅助调整碎石块位置；器械与设备准备-电凝设备：如氩等离子体凝固器（APC），处理出血；-注水泵：用于术中冲洗胃腔，保持视野清晰；-止血夹、钛夹：处理术中穿孔或活动性出血；-异物钳：取出碎石碎屑。4.辅助设备：05内镜下联合液电碎石操作技术详解内镜下联合液电碎石操作技术详解内镜下联合液电碎石的核心原则是“安全第一、碎石彻底、取石干净”。作为术者，需熟练掌握操作技巧，根据胃石大小、硬度及位置灵活调整方案，同时密切监测患者生命体征及并发症。患者体位与麻醉管理1.体位选择：-麻醉成功后，患者取左侧卧位，便于内镜通过食管进入胃腔；-碎石过程中，若胃石位于胃体上部或胃底，可调整为平卧位或右侧卧位，利用重力使胃石移至胃体下部；2.麻醉监护：持续监测血压、心率、血氧饱和度，保持气道通畅，避免术中呛咳或误吸。内镜检查与胃石定位1.常规内镜检查：-进镜后先观察食管、贲门有无损伤，再进入胃腔，吸净胃液，明确胃石位置（胃体、胃窦、幽门）；-观察胃石大小（通过镜身比例估算，如胃镜直径约9mm，若胃石占据视野1/2，直径约4-5cm）、形态（圆形、不规则）、硬度（触探时有无抵抗感）；-评估胃黏膜情况：有无充血、糜烂、溃疡，胃石与黏膜有无粘连。2.胃石固定与定位：-对于较大或可移动的胃石，可用活检钳或圈套器轻轻固定，避免碎石过程中移位；-对于嵌顿于幽门的胃石，需先尝试将其退回胃体，避免碎石时损伤幽门黏膜。液电碎石操作液电碎石是通过高压电流在生理盐水中产生火花，利用冲击波使胃石碎裂，其优势为碎石效率高、对胃壁损伤小，但需注意操作规范，避免穿孔。1.碎石探头选择与安装：-根据胃石大小选择探头：小胃石（＜3cm）选用直径1.8-2.0mm探头，大胃石（＞3cm）选用2.5-3.5mm探头；-安装探头：经内镜活检通道插入探头，确保前端伸出内镜前端1-2cm，避免接触内镜镜头；-测试碎石功能：在体外用生理盐水测试探头放电是否正常。液电碎石操作2.碎石参数设置：-功率：初始功率设为30-40W（成人），儿童或胃石质地较软时可降至20-30W；-放电模式：采用短促放电（每次放电1-2秒，间隔3-5秒），避免持续放电导致胃壁热损伤；-冲洗液：持续经活检通道注入生理盐水（10-20ml/min），既可保持视野清晰，又可降低胃石局部温度。液电碎石操作3.碎石技巧：-从边缘向中心碎石：将探头接触胃石边缘，避免直接对准中心（中心硬度最高），先“开窗”形成碎裂口，再逐步向中心突破；-多点分散碎石：避免在同一位置反复放电，防止胃壁局部热损伤；-动态调整探头角度：根据胃石移动情况调整探头方向，确保碎石探头始终与胃石接触良好；--碎石过程监测：每次放电后观察胃石碎裂情况，若碎石块过大（＞1cm），需更换圈套器或取石篮抓取，避免碎石块残留。液电碎石操作4.特殊情况处理：-胃石坚硬、碎石困难：可适当提高功率至50-60W，或联合机械碎石（如用圈套器勒碎后再液电碎石）；-胃石与胃壁粘连：先用活检钳分离粘连，再碎石，避免强行牵拉导致黏膜损伤；-胃石嵌顿于幽门：先将碎石块退回胃体，分块碎石，避免碎石块堵塞幽门。取石与异物清除在右侧编辑区输入内容碎石完成后，需彻底取出碎石块，防止残留导致症状复发或并发症。-使用圈套器套住碎石块，收紧圈套器后轻轻提拉，随内镜一同取出；-若碎石块过大，可在胃腔内将其破碎成更小块后再取出。1.大碎石块（＞1cm）取出：-使用取石篮抓取碎石块，随内镜取出；-若碎石块数量较多，可用吸引器吸出，或用异物钳逐个取出。2.小碎石块（＜1cm）取出：-用生理盐水反复冲洗胃腔，确保无碎石残留；-观察胃黏膜有无活动性出血、穿孔，若有，立即止血或修补。3.胃腔清理：并发症的预防与处理1.出血：-预防：碎石时避免探头直接接触胃壁，操作轻柔；-处理：少量出血可用1:10000肾上腺素盐水注射、APC凝固；大量出血需用止血夹夹闭血管，必要时转外科手术。2.穿孔：-预防：控制碎石功率，避免持续放电；碎石时保持视野清晰，避免探头误伤胃壁；-处理：小穿孔（＜5mm）用止血夹夹闭，禁食、胃肠减压、抗感染治疗；大穿孔需急诊手术修补。3.黏膜损伤：-预防：碎石前充分润滑探头，避免反复摩擦同一部位；-处理：局部涂抹黏膜保护剂（如硫糖铝凝胶），术后口服PPI抑酸治疗。并发症的预防与处理4.碎石残留：-预防：碎石后仔细检查胃腔，确保无残留；-处理：残留小碎石可口服溶石药物（如碳酸氢钠、胰酶制剂），1周后复查内镜；大残留需再次碎石取石。06术后管理与随访：确保长期疗效术后管理与随访：确保长期疗效内镜下联合液电碎石术后，规范的术后管理与随访是预防复发、促进康复的重要环节。作为临床医师，需根据患者具体情况制定个体化管理方案。术后常规处理1.饮食管理：-术后2小时：可少量饮水，无呛咳后进食流质（如米汤、藕粉）；-术后1-3天：逐渐过渡到半流质（如粥、面条）；-术后1周：恢复软食，避免坚硬、粗糙食物（如坚果、油炸食品）；-术后1月：恢复正常饮食，但仍需避免空腹食用高鞣酸食物。2.药物治疗：-抑酸治疗：口服PPI（如奥美拉唑20mg，每日2次），疗程2-4周，促进胃溃疡愈合；-促动力药：如多潘立酮10mg，每日3次，促进胃排空，预防胃石复发；-溶石药物：对于残留小碎石，可口服碳酸氢钠（3g，每日3次）或胰酶制剂（如得每通300mg，每日3次），促进碎石溶解。术后常规处理3.生命体征监测：-术后24小时内密切监测血压、心率、腹痛情况，警惕迟发性出血或穿孔；-若出现剧烈腹痛、黑便、呕血等症状，需立即复查内镜。随访计划STEP1STEP2STEP31.短期随访：术后1周复查胃镜，评估胃黏膜愈合情况、有无碎石残留；2.中期随访：术后1个月复查，评估症状缓解情况，调整药物治疗方案；3.长期随访：术后3-6个月复查，尤其对于胃轻瘫、糖尿病等基础病患者，需定期监测胃排空功能。预防复发的措施2.基础病治疗：积极治疗糖尿病、胃轻瘫等导致胃排空延迟的疾病；3.定期复查：对于有胃石复发史的患者，建议每3-6个月复查胃镜，早发现早处理。1.饮食指导：避免空腹食用柿子、山楂、黑莓等高鞣酸食物，避免与高蛋白食物（如螃蟹、牛奶）同食；07典型病例分析：实战经验的总结病例一：巨大柿石合并胃溃疡患者资料：男性，62岁，因“上腹部胀痛3周，加重伴呕吐2天”入院。患者有糖尿病史5年，长期口服二甲双胍。发病前空腹食用10个未成熟柿子。术前评估：腹部CT示胃内巨大类圆形高密度影（直径约5cm），CT值65HU；胃镜见胃体大弯侧巨大、坚硬柿石，表面粗糙，与胃壁粘连，胃窦部可见1.5cm×1.0cm溃疡，表面覆白苔。治疗过程：1.静脉麻醉后进镜，固定胃石，选用3.5mm液电碎石探头，功率40W，从边缘开始碎石，分3次将胃石碎裂成直径＜1cm的碎块；2.用圈套器和取石篮取出大碎块，吸引器吸出小碎块；病例一：巨大柿石合并胃溃疡3.溃疡边缘活检（病理：慢性炎症），予止血夹夹闭溃疡周围血管。术后管理：禁食24小时，流质饮食3天，口服奥美拉唑20mgbid、多潘立酮10mgtid，疗程4周。随访：术后1周胃镜示溃疡愈合，无碎石残留；术后3个月复查无复发。病例二：儿童山楂石致幽门梗阻患者资料：女性，8岁，因“反复呕吐宿食、腹胀1周”入院。发病前大量食用新鲜山楂。术前评估：腹部平片见胃内巨大致密影；胃镜示胃窦部嵌顿坚硬山楂石（直径约4cm），幽门完全梗阻，胃黏膜广泛充血。治疗过程：1.气管插管全麻后进镜，胃石嵌顿于幽门，用活检钳将其退回胃体；2.选用2.0mm液电碎石探头，功率20W，分块碎石，取出碎石块后见幽门黏膜糜烂；3.予生理盐水冲洗胃腔，局部涂抹硫糖铝凝胶。术后管理：禁食48小时，流质饮食5天，口服奥美拉唑10mgbid、胰酶制剂100mgtid，疗程2周。随访：术后2周胃镜示幽门