胃黏膜下恒径动脉破裂出血急诊介入栓塞方案

胃黏膜下恒径动脉破裂出血急诊介入栓塞方案演讲人01胃黏膜下恒径动脉破裂出血急诊介入栓塞方案02疾病概述与临床意义疾病概述与临床意义胃黏膜下恒径动脉破裂出血，又称Dieulafoy病，是一种临床少见但凶险的消化道出血类型。其核心病理特征为胃黏膜下恒径动脉（直径通常为1-3mm）走行异常，缺乏正常的弹性纤维层和平滑肌层，表面黏膜仅覆盖一层纤维结缔组织，在机械损伤（如粗糙食物、胃酸侵蚀）或血压波动作用下极易破裂，导致突发性、致命性出血。据临床数据显示，Dieulafoy病占急性非静脉曲张性消化道出血的2%-5%，但病死率高达10%-20%，尤其在老年合并基础疾病患者中风险更高。从临床实践来看，该病的诊断与治疗极具挑战性：其一，出血呈“间歇性、突发性”特点，部分患者可表现为暂时性出血停止，导致急诊内镜检查阳性率仅约50%-70%；其二，一旦动脉破裂，出血速度快（可达300-500ml/h），短期内即可出现失血性休克，对抢救时效性提出极高要求；其三，传统外科手术创伤大，疾病概述与临床意义尤其对高龄、合并心肺肾功能不全患者耐受性差。因此，急诊介入栓塞凭借其微创、高效、可重复的优势，已成为目前国际公认的Dieulafoy病一线治疗方案，其成功实施不仅依赖于扎实的血管解剖知识，更需要个体化的栓塞策略和多学科协作的快速响应机制。03病理生理与发病机制1恒径动脉的解剖学特征Dieulafoy病的病理基础是胃黏膜下恒径动脉的“先天性发育异常”。正常情况下，胃黏膜下动脉分支进入黏膜肌层后会逐渐变细、形成毛细血管网，而Dieulafoy病患者则存在一支动脉（最常见于胃左动脉分支，占70%-80%，其次为胃右、胃网膜动脉等）在穿透黏膜肌层后未正常变细，反而保持恒定直径（较正常动脉粗大3-5倍），且表面缺乏黏膜肌层的支撑，仅覆盖一层菲薄的黏膜上皮。这种“动脉-黏膜直接接触”的结构，使得该动脉在胃蠕动、胃内压力增高或胃酸侵蚀时极易受到机械性损伤。2出血诱因与病理生理过程临床上，约60%-70%的Dieulafoy病出血无明显诱因，部分患者可因酗酒、服用NSAIDs（非甾体抗炎药）、胃食管反病、高血压（动脉硬化导致血管脆性增加）等诱发。破裂出血时，由于动脉压力高（收缩压可达150-200mmHg），血液呈“喷射状”或“涌出状”，迅速进入胃腔，导致呕血（多为鲜红色或暗红色）、黑便（柏油样便），若出血量超过循环血量的20%（约1000ml），即可出现面色苍白、四肢湿冷、心率增快（>120次/分）、血压下降（<90/60mmHg）等失血性休克表现。值得注意的是，该病具有“自我止血-再出血”的特点：初期血栓形成可能暂时止血，但胃蠕动或血压波动可使血栓脱落，导致再次出血，部分患者可在24小时内反复多次出血，病死率显著升高。3临床表现与分型根据出血速度和临床表现，Dieulafoy病可分为三型：-暴发型：突发大量呕血，血红蛋白迅速下降至<70g/L，伴失血性休克，需立即抢救；-急性型：反复呕血或黑便，生命体征不稳定，需急诊干预；-隐匿型：少量慢性出血，表现为贫血、黑便，易漏诊，多在胃镜检查或尸检中发现。0304020104急诊评估与诊断策略1生命体征与血流动力学评估接诊后需立即启动“ABCDE”急救原则：Airway（气道）、Breathing（呼吸）、Circulation（循环）、Disability（意识）、Exposure（暴露）。重点监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度，快速建立两条以上静脉通路，紧急输注晶体液（如生理盐水）或胶体液（如羟乙基淀粉），必要时输注红细胞悬液（目标：血红蛋白>70g/L或收缩压>90mmHg）。对于休克患者，需留置导尿管监测尿量（目标>0.5ml/kg/h），并立即完善血常规、凝血功能、交叉配血等检查。2实验室检查与影像学评估-实验室检查：血常规（评估血红蛋白、红细胞压积变化，动态监测判断出血进展）、凝血功能（PT、APTT、INR，排除凝血功能障碍）、肝肾功能（指导液体治疗和药物选择）、血型鉴定（备血）。-急诊内镜检查：作为一线诊断手段，建议在出血后12-24小时内完成。镜下典型表现为：胃黏膜表面见“喷射性”出血、“搏动性”血管残端或黏膜表面糜烂凹陷中心有血管裸露（直径1-3mm），周围黏膜无明显溃疡。但需注意，若胃内大量积血，需用冰生理盐水反复冲洗，必要时联合透明帽吸引，提高阳性率。对于内镜下难以明确诊断或止血失败者，需立即启动介入治疗流程。2实验室检查与影像学评估-CT血管造影（CTA）：对血流动力学不稳定无法耐受内镜检查，或内镜阴性但高度怀疑Dieulafoy病患者，CTA具有重要价值。其典型表现为：胃壁内对比剂外溢（活动性出血征象）或黏膜下增粗、扭曲的血管影。但需注意，出血速度<0.5ml/min时，CTA可能出现假阴性。-血管造影检查：既是诊断的金标准，也是治疗手段。当患者出现以下情况时，需直接行急诊血管造影：①内镜检查阴性但持续活动性出血；②内镜下止血后再次出血；③血流动力学不稳定，无法耐受进一步检查。3鉴别诊断Dieulafoy病需与其他常见消化道出血疾病鉴别：-食管胃底静脉曲张破裂出血：多有肝硬化病史，内镜下见蛇形、串珠状静脉曲张，伴活动性渗血；-血管畸形出血：内镜下见血管丛扩张、扭曲，多见于老年患者。-急性胃黏膜病变：多有应激、药物服用史，内镜下见广泛黏膜糜烂、出血斑；-消化性溃疡出血：多有溃疡病史，内镜下见溃疡基底血管裸露或渗血，周围黏膜水肿、充血；05急诊介入栓塞的适应症与禁忌症1适应症急诊介入栓塞适用于以下情况：-绝对适应症：①内镜下治疗（包括注射、电凝、钛夹止血）失败或术后再出血；②血流动力学不稳定（收缩压<90mmHg、心率>120次/分）且无法耐受外科手术；③合并严重基础疾病（如冠心病、慢性肾功能不全、肝硬化Child-PughC级）的高危患者；④反复出血的Dieulafoy病，需快速控制出血。-相对适应症：①内镜检查阴性但高度怀疑Dieulafoy病（如持续黑便、血红蛋白进行性下降）；②出血部位特殊（如胃底、贲门），内镜操作困难；③患者拒绝外科手术。2禁忌症-绝对禁忌症：①严重碘造影剂过敏（无脱敏措施时）；②凝血功能严重障碍（INR>1.5、PLT<50×10^9/L，且无法纠正）；③预计生存期<24小时的终末期疾病；④已存在肠系膜上动脉栓塞等缺血性肠病。-相对禁忌症：①肾功能不全（eGFR<30ml/min），需使用低渗造影剂或水化；②髂动脉严重迂曲或闭塞，导管无法通过；③胃周侧支循环丰富（如肝硬化患者），栓塞后可能导致胃壁坏死。06介入栓塞方案制定与实施1术前准备-患者准备：①签署手术知情同意书，向家属解释手术必要性、风险及替代方案；②禁食水4-6小时，预防误吸；③建立静脉通路，备血（至少红细胞悬液4-6U）；④备皮（腹股沟区）、留置导尿管；⑤术前30分钟肌注地西泮10mg（镇静）、东莨菪碱0.3mg（减少胃肠道蠕动）。-器械与药物准备：①导管系统：4-5FCobra导管、Simmons导管、微导管（如Headway-17、Progreat），根据血管解剖选择；②栓塞剂：弹簧圈（如Cook公司Nester®弹簧圈，直径1-3mm，长度2-5cm）、明胶海绵颗粒（350-560μm）、聚乙烯醇（PVA）颗粒（300-500μm）、组织胶（如Histoacryl）；③造影剂：碘克醇（300mgI/ml）或碘普罗胺（370mgI/ml），用量限制（肾功能正常者<100ml）；④急救药品：肾上腺素、多巴胺、鱼精蛋白（中和肝素）、地塞米松（抗过敏）。2麻醉与监护-麻醉方式：对意识清醒、血流动力学稳定者，采用局部麻醉（利多卡因5-10ml腹股沟区浸润）；对烦躁不安、休克患者，采用全身麻醉（依托咪酯+芬太尼+维库溴铵），需麻醉科医师全程监护。-生命体征监测：术中持续监测心电图、无创血压（每5分钟一次）、血氧饱和度、呼吸频率，必要时监测有创动脉压（如股动脉置管），实时记录造影剂注射反应（如过敏、对比剂肾病）。3血管造影与靶血管识别-穿刺途径：首选股动脉穿刺（Seldinger技术），穿刺点选择腹股沟韧带下方1-2cm，股动脉搏动最强处，穿刺成功后置入5-6F动脉鞘。-造影顺序：采用“选择性插管+超选择造影”原则：①腹腔干动脉造影：使用4FCobra导管，导管头端置于腹腔干开口，注入造影剂15-20ml（流速5ml/s），观察胃左、胃右、肝总动脉分支，明确出血责任血管（典型表现为对比剂外溢呈“小湖泊”或“云雾状”，或见增粗、扭曲的恒径动脉）；②肠系膜上动脉造影：若腹腔干阴性，需行肠系膜上动脉造影（部分Dieulafoy病可发生于十二指肠或胃空肠吻合口）；③超选择造影：明确责任血管后，将导管超选择插入靶动脉（如胃左动脉的胃支），微导管（微导丝引导下）尽量接近出血部位（距离出血灶<1cm），再次造影确认，避免误栓正常分支。4栓塞策略与栓塞剂选择核心原则：超选择插管、个体化栓塞、兼顾安全与疗效。4栓塞策略与栓塞剂选择4.1胃左动脉栓塞（最常见）胃左动脉是Dieulafoy病最常见的责任血管（70%-80%），其分支（胃左动脉胃支、贲门支、食管支）供应胃上部、贲门、食管下段。栓塞步骤如下：-第一步：超选择插管：使用Simmons导管或Cobra导管，在微导丝（0.018英寸或0.035英寸）引导下，将导管头端送入胃左动脉远端（避开胃左动脉的肝左支、脾支），微导管超插至胃支动脉起始部。-第二步：造影确认：注入造影剂2-3ml，明确出血灶位置（对比剂外溢）及血管走行，避免栓塞非责任血管。-第三步：栓塞实施：4栓塞策略与栓塞剂选择4.1胃左动脉栓塞（最常见）-首选方案：弹簧圈+明胶海绵颗粒联合栓塞：先释放1-2枚弹簧圈（直径略大于靶动脉，长度覆盖出血段近端），阻断血流，随后注入明胶海绵颗粒（350-560μm，与造影剂1:1混合），栓塞远端分支。此方案可快速控制出血，同时减少误栓风险（弹簧圈防止栓塞剂反流，明胶海绵促进血栓形成，2-3周后可吸收，为侧支循环建立留时间）。-次选方案：PVA颗粒栓塞：对于胃左动脉分支细小、弹簧圈难以置入者，可选用PVA颗粒（300-500μm），通过微导管缓慢注入，直至血流停滞。需注意PVA为永久性栓塞剂，误栓风险较高，需精确控制剂量。-禁忌方案：单纯明胶海绵栓塞：因明胶海绵可吸收，远期再出血率高（约20%-30%），仅作为临时止血措施或联合使用。4栓塞策略与栓塞剂选择4.2其他责任血管栓塞010203-胃右动脉栓塞：占10%-15%，超选择插管至胃右动脉远端，采用弹簧圈+明胶海绵颗粒联合栓塞，避免损伤胆囊动脉（胃右动脉分支）。-胃网膜动脉栓塞：占5%-10%，需注意胃网膜左动脉与结肠中动脉有交通支，栓塞时需避免误栓结肠。-十二指肠动脉栓塞：少见，超选择插管至胰十二指肠动脉分支，选用弹簧圈栓塞，防止胰腺坏死。4栓塞策略与栓塞剂选择4.3栓塞终点判断栓塞成功的标准为：①造影显示责任动脉远端血流中断（弹簧圈栓塞）或分支末梢不显影（颗粒栓塞）；②对比剂外溢消失；③无造影剂反流至正常血管。5术后处理与并发症防治-术后监护：①绝对制动6-8小时，穿刺点加压包扎，观察足背动脉搏动、皮温、感觉，防止下肢动脉血栓；②心电监护24小时，监测血压、心率、呼吸，每30分钟一次，平稳后改为每2小时一次；③禁食24小时，后逐渐流质饮食，避免粗糙食物；④继续抑酸（奥美拉唑40mg静推q8h）、补液、抗感染治疗，预防应激性溃疡和感染。-并发症防治：-误栓：最严重的并发症，发生率约2%-5%，表现为剧烈腹痛、腹胀、发热（肠坏死），或右上腹疼痛、黄疸（胆囊坏死）。预防措施：超选择插管、造影确认、避免过度栓塞；处理：一旦发生，立即给予溶栓（尿激酶）、扩血管（前列腺素E1），必要时外科手术切除坏死肠段或胆囊。5术后处理与并发症防治-栓塞后综合征：表现为发热（38-39℃）、恶心、呕吐、上腹痛，发生率约30%-50%，与栓塞后组织缺血、炎症反应有关，可对症治疗（布洛芬、甲氧氯普胺），3-5天自行缓解。01-穿刺点并发症：包括血肿（5%-10%）、假性动脉瘤（1%-2%），小血肿可压迫止血，大血肿需手术清除；假性动脉瘤可超声引导下压迫或凝血酶注射。02-对比剂肾病：对高危患者（糖尿病、肾功能不全），术后充分水化（生理盐水1000ml静滴），监测肾功能，必要时使用血液净化。0307疗效评估与随访1疗效评估-即刻疗效：栓塞术后24小时内无活动性出血（呕血、黑便停止，生命体征稳定），血红蛋白稳定或回升，为技术成功；若术后仍持续出血，需再次栓塞或外科手术。-短期疗效：术后1周内再出血率<5%，主要与栓塞剂选择不当、侧支循环开放有关。-长期疗效：1年内再出血率约5%-10%，主要与原发病进展（如动脉硬化）、基础疾病控制不佳有关。2随访策略-临床随访：术后1、3、6、12个月复查血常规、大便隐血，评估有无贫血或再出血；01-内镜随访：对高危患者（如反复出血史、肝硬化），术后6个月行胃镜检查，观察黏膜愈合情况及有无血管畸形复发；02-影像学随访：对怀疑再出血或血管再通者，行CTA或数字减影血管造影（DSA）评估。0308多学科协作与个体化治疗多学科协作与个体化治疗Dieulafoy病急诊介入栓塞的成功，离不开急诊科、消化内科、介入科、麻醉科、外科的多学科协作（MDT）。急诊科负责初步复苏和稳定生命体征；消化内科完成急诊内镜检查与初步止血；介入科制定并实施栓塞方案；麻醉科保障术中安全；外科作为后盾，处理介入失败或严重并发症的病例。个体化治疗是关键：对年轻、无基础疾病者，可选用单纯弹簧圈栓塞（远期再出血率低）；对老年、动脉硬化严重者，联合弹簧圈+明胶海绵颗粒（兼顾即刻与远期疗效）；对凝血功能障碍者，术前需纠正凝血功能（输注血小板、新鲜冰冻血浆），避免术后出血。09典型病例分享典型病例分享患者男性，68岁，因“突发呕血2次