胰岛素增敏剂与其他心血管药物的相互作用管理

胰岛素增敏剂与其他心血管药物的相互作用管理演讲人CONTENTS胰岛素增敏剂与其他心血管药物的相互作用管理胰岛素增敏剂的分类与核心作用机制心血管药物的常见类型与作用特点胰岛素增敏剂与心血管药物的相互作用及管理策略特殊人群的相互作用管理临床实践中的综合管理策略目录01胰岛素增敏剂与其他心血管药物的相互作用管理胰岛素增敏剂与其他心血管药物的相互作用管理引言在心血管疾病（CVD）与代谢性疾病的综合管理中，胰岛素增敏剂因其改善胰岛素抵抗、调节糖脂代谢的核心作用，已成为合并糖尿病、代谢综合征或肥胖的CVD患者的重要治疗选择。然而，这类患者常需联合使用多种心血管药物（如降压药、调脂药、抗血小板药等），药物间的相互作用可能影响疗效、增加不良反应风险，甚至导致治疗失败。作为临床一线工作者，我深刻体会到：对胰岛素增敏剂与其他心血管药物相互作用的精准识别与管理，不仅是提升治疗安全性的关键，更是实现患者长期心血管获益的基石。本文将从胰岛素增敏剂与心血管药物的作用特点出发，系统分析其相互作用的机制、临床风险及管理策略，并结合特殊人群的实践需求，提出个体化管理的综合路径，以期为临床实践提供参考。02胰岛素增敏剂的分类与核心作用机制胰岛素增敏剂的分类与核心作用机制胰岛素增敏剂是一类通过改善靶器官（肝脏、肌肉、脂肪组织）对胰岛素的敏感性，降低胰岛素抵抗，从而调节血糖、血脂及能量代谢的药物。根据作用靶点不同，可分为以下几类，其机制差异决定了相互作用的多样性。1双胍类——以二甲双胍为代表作用机制：二甲双胍是胰岛素增敏剂的基础药物，主要通过抑制肝脏糖异生（减少肝糖输出）、增加外周组织（肌肉、脂肪）对葡萄糖的摄取与利用、改善肠道菌群紊乱等多途径降低血糖。此外，它还具有轻度调脂（降低LDL-C、TG）、减轻体重、改善内皮功能及潜在的心血管保护作用。代谢特点：口服吸收后几乎不经肝脏代谢，主要以原形形式经肾脏排泄（肾小管主动分泌），肾功能不全时需调整剂量；不与血浆蛋白高度结合，因此由蛋白置换引起的相互作用风险较低。2噻唑烷二酮类（TZDs）——如吡格列酮、罗格列酮作用机制：TZDs作为过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）高选择性激动剂，通过激活PPARγ核受体，调控脂肪分化、脂质代谢及炎症因子基因表达，显著改善胰岛素抵抗。此外，吡格列酮还具有轻度降压、改善血管内皮功能、抗动脉粥样硬化等作用。代谢特点：主要经肝脏细胞色素P450（CYP）酶代谢（吡格列酮经CYP2C8和CYP3A4，罗格列酮经CYP2C8和CYP2C9），与经相同酶代谢的药物可能存在竞争性抑制；蛋白结合率高（>99%），需注意与高蛋白结合药物的置换风险。1.3GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽）作用机制：胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂通过激活GLP-1受体，葡萄糖依赖性促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空，中枢性抑制食欲，从而降低血糖、减轻体重。部分制剂（如司美格鲁肽）还具有明确的心血管获益（降低MACE风险）。2噻唑烷二酮类（TZDs）——如吡格列酮、罗格列酮代谢特点：多为肽类结构，主要经肾脏代谢（原形排泄）或酶解（如度拉糖肽经DPP-4酶降解），几乎不经CYP酶代谢，因此与CYP底物的相互作用风险较低；但需注意与影响胃排空药物（如抗胆碱药）的协同效应。1.4SGLT-2抑制剂（如达格列净、恩格列净、empagliflozin）作用机制：钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂通过抑制肾脏近曲小管对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄，降低血糖（不依赖胰岛素作用）。同时，具有降低血压、减轻体重、改善心功能、减少尿酸等作用，是合并心衰或CVD的糖尿病患者的优选药物。代谢特点：口服吸收后经肝脏代谢（部分药物，如达格列净经UGT1A9和UGT2B7）或原形经肾脏排泄，与CYP酶底物的相互作用风险较低；但需注意与利尿剂联用时的脱水风险，以及肾功能不全时的剂量调整。03心血管药物的常见类型与作用特点心血管药物的常见类型与作用特点心血管疾病患者常合并多种危险因素，需联合使用降压、调脂、抗血小板、抗凝及心功能不全治疗药物。明确各类心血管药物的作用机制与代谢特点，是识别相互作用的前提。1降压药物1.1ACEI/ARB如依那普利、氯沙坦，通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）扩张血管、降低血压，具有心肾保护作用。ARB几乎不经肝脏代谢（如氯沙坦经CYP2C9代谢，但程度较轻），ACEI则经肝脏酯酶水解为活性代谢物（如依那普利拉），肝功能不全时需调整剂量。1降压药物1.2CCB如氨氯地平、硝苯地平，通过阻断钙离子通道扩张血管，尤其适用于合并动脉硬化的患者。氨氯地平经CYP3A4代谢，与强效CYP3A4抑制剂（如克拉霉素）联用需警惕浓度升高；硝苯地平缓释片则可能增加胰岛素抵抗。1降压药物1.3利尿剂如氢氯噻嗪、呋塞米，通过减少血容量、排钠利尿降压。氢氯噻嗪可能升高血糖、血脂，与胰岛素增敏剂联用时需加强代谢监测；呋塞米则可能加重电解质紊乱（低钾、低镁），与TZDs的水钠潴留效应叠加需警惕心衰风险。1.4β受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔，通过阻断β1受体降低心率和心肌耗氧量，适用于合并冠心病或心衰的患者。非选择性β阻滞剂（如普萘洛尔）可能掩盖低血糖症状，选择性β1阻滞剂（如美托洛尔）经CYP2D6代谢，与CYP2D6抑制剂（如帕罗西汀）联用需调整剂量。2调脂药物2.1他汀类如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，通过抑制HMG-CoA还原酶降低胆固醇，是CVD一级/二级预防的基石。阿托伐他汀经CYP3A4代谢，与强效CYP3A4抑制剂（如伊曲康唑）联用肌病风险显著增加；瑞舒伐他汀不经CYP酶代谢，主要经UGT1A1和UGT1A3排泄，相互作用风险较低，但需注意肾功能不全时剂量调整。2调脂药物2.2依折麦布通过抑制小肠胆固醇吸收，与他汀类联用可进一步降低LDL-C。几乎不经肝脏代谢，与他汀类的相互作用风险低，但可能增加他汀的血药浓度（依折麦布抑制OATP1B1，而他汀是其底物），需监测肝酶。2调脂药物2.3PCSK9抑制剂如依洛尤单抗，通过抑制PCSK9蛋白降解LDL受体，降低LDL-C水平。为皮下注射的生物制剂，几乎无药物相互作用风险，但需注意与抗血小板药联用时的注射部位出血风险。3抗血小板与抗凝药物3.1抗血小板药阿司匹林（不可逆COX-1抑制剂）和P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷、替格瑞洛）是CVD患者抗血小板治疗的基石。氯吡格雷需经CYP2C19活化，与CYP2C19抑制剂（如奥美拉唑）联用抗血小板作用减弱；替格瑞洛经CYP3A4代谢，与强效CYP3A4抑制剂联用需警惕出血风险。3抗血小板与抗凝药物3.2抗凝药华法林（维生素K拮抗剂）通过抑制凝血因子合成发挥作用，治疗窗窄，易受药物、食物影响（如与抗生素联用肠道菌群减少，华法林浓度升高）；新型口服抗凝药（NOACs，如利伐沙班）直接抑制Xa因子，经CYP3A4/P-gp代谢（利伐沙班），与强效CYP3A4/P-gp抑制剂联用浓度升高，需监测出血风险。4心功能不全治疗药物4.1RAAS抑制剂（如螺内酯、依普利酮）醛固酮受体拮抗剂，通过抑制醛固酮的水钠潴留和心肌纤维化改善心衰预后，但高钾血症风险较高，尤其与TZDs、ACEI/ARB联用时。4心功能不全治疗药物4.2β受体阻滞剂如卡维地洛，兼有α1、β1、β2阻滞作用，可改善心衰患者预后，需从小剂量起始，逐渐滴定。4心功能不全治疗药物4.3ARNI（沙库巴曲缡沙坦）通过抑制脑啡肽酶（增强利钠肽）和阻滞AT1受体双重机制改善心衰，与SGLT-2抑制剂联用具有协同心肾保护作用，但需警惕低血压风险。04胰岛素增敏剂与心血管药物的相互作用及管理策略胰岛素增敏剂与心血管药物的相互作用及管理策略胰岛素增敏剂与其他心血管药物的相互作用可表现为药效增强（如低血糖、低血压）、药效减弱（如抗血小板失效）或不良反应叠加（如水肿、高钾血症）。基于药物机制与临床证据，以下分类阐述相互作用及管理要点。1与降压药物的相互作用1.1双胍类与ACEI/ARB-相互作用机制：ACEI可能通过改善胰岛素敏感性、增加组织血流量，增强二甲双胍的降糖效果；但ACEI抑制醛固酮，可能轻度升高血钾，与二甲双胍（无直接调钾作用）联用时需注意肾功能不全患者的高钾风险。-临床风险：肾功能正常时风险较低；若eGFR<45ml/min，ACEI可能进一步减少肾血流量，二甲双胍经肾排泄受阻，增加乳酸酸中毒风险（罕见但严重）。-管理策略：-联用前评估肾功能（eGFR），eGFR≥45ml/min时无需调整剂量；eGFR30-45ml/min时二甲双胍减量，eGFR<30ml/min时停用。-监测血钾，尤其合并糖尿病肾病、RAAS抑制剂多药联用时（如ACEI+ARB+螺内酯）。1与降压药物的相互作用1.2TZDs与CCB-相互作用机制：TZDs（吡格列酮、罗格列酮）激活PPARγ，促进肾小管钠重吸收，引起水钠潴留，增加水肿风险；CCB（如氨氯地平）也通过扩张血管引起下肢水肿，二者联用水肿风险叠加。-临床风险：水肿发生率较单药增加2-3倍，严重者可诱发或加重心衰，尤其合并心功能不全（NYHAII-IV级）或老年患者。-管理策略：-避免在心功能不全患者中联用TZDs与CCB；若必须联用，选择水肿风险较低的CCB（如非二氢吡啶类CCB地尔䓬碱），并监测体重、下肢周径及心衰症状。-出现水肿时，可联用利尿剂（如呋塞米），但需注意电解质紊乱（低钾与TZDs+RAAS抑制剂联用叠加风险）。1与降压药物的相互作用1.3TZDs与利尿剂-相互作用机制：噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）通过排钠利尿降压，但可能激活RAAS，升高血糖、胰岛素抵抗，部分抵消TZDs的降糖效果；袢利尿剂（如呋塞米）则可能加重血容量不足，与TZDs的水钠潴留效应相反，但联用时可增加电解质紊乱（低钠、低钾）风险。-临床风险：氢氯噻嗪可能使TZDs的降糖效果降低10%-15%；袢利尿剂与TZDs联用时，患者易出现脱水、血压波动，尤其老年患者。-管理策略：-优先选择对糖代谢影响小的利尿剂（如吲达帕胺），避免长期使用大剂量氢氯噻嗪；-联用期间监测血糖、电解质（尤其血钾、血钠），根据血压动态调整利尿剂剂量。1与降压药物的相互作用1.4双胍类与β受体阻滞剂-相互作用机制：非选择性β阻滞剂（如普萘洛尔）抑制胰岛素分泌，并掩盖低血糖时的交感神经兴奋症状（如心悸、出汗），增加低血糖风险；选择性β1阻滞剂（如美托洛尔）对糖代谢影响较小，但仍可能延缓低血糖恢复。-临床风险：二甲双胍单药不引起低血糖，但联用β受体阻滞剂时，若患者进食不规律或过量饮酒，可能发生无症状性低血糖，延误治疗。-管理策略：-优先选择高选择性β1阻滞剂（如比索洛尔），避免使用非选择性β阻滞剂；-加强患者教育，告知低血糖的识别（如头晕、乏力）及处理（立即口服葡萄糖），避免空腹饮酒。2与调脂药物的相互作用2.1双胍类与他汀类-相互作用机制：二甲双胍不经CYP酶代谢，他汀类（除阿托伐他汀、辛伐他汀）也主要经非CYP途径代谢（如瑞舒伐他汀经UGT），二者联用无显著药代动力学相互作用；药效学上，二甲双胍改善胰岛素敏感性，可减轻他汀类可能引起的轻度血糖升高（部分他汀如阿托伐他汀可能使HbA1c升高0.1%-0.3%）。-临床风险：安全性较高，罕见肌病（他汀类的主要不良反应）风险增加。-管理策略：-无需调整剂量，但需定期监测肝酶（基线及用药后3个月）、肌酸激酶（CK）；若出现肌痛，立即检测CK，升高>5倍上限时停用他汀。2与调脂药物的相互作用2.2TZDs与他汀类-相互作用机制：吡格列酮经CYP2C8和CYP3A4代谢，瑞舒伐他汀经UGT1A1代谢，二者联用时药代动力学相互作用不显著；但药效学上，TZDs可能轻度升高LDL-C（部分患者），而他汀类降低LDL-C，二者联用可抵消此效应。-临床风险：罗格列酮（因心衰风险已少用）与他汀类联用时，需警惕心衰风险叠加；吡格列酮与阿托伐他汀（CYP3A4底物）联用时，阿托伐他汀浓度可能轻度升高（吡格列酮为弱CYP3A4抑制剂）。-管理策略：-优选吡格列酮（心衰风险低于罗格列酮），避免联用罗格列酮；-与阿托伐他汀联用时，监测肝酶及CK，必要时调整他汀剂量（如从10mg起始）。2与调脂药物的相互作用2.3GLP-1受体激动剂与他汀类-相互作用机制：GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽）几乎不经CYP酶代谢，他汀类也主要经非CYP途径，药代动力学相互作用风险低；药效学上，GLP-1受体激动剂延缓胃排空，可能轻度延缓他汀类吸收，但不影响总体生物利用度。-临床风险：安全性高，罕见胃肠道反应（如恶心、呕吐）与他汀类的腹部不适叠加。-管理策略：无需调整剂量，若出现胃肠道反应，可分次服用他汀类（如晚餐后服用）。2与调脂药物的相互作用2.4SGLT-2抑制剂与他汀类-相互作用机制：SGLT-2抑制剂（如达格列净）经UGT代谢或原形排泄，他汀类（如阿托伐他汀）经CYP代谢，无显著药代动力学相互作用；药效学上，SGLT-2抑制剂降低尿酸，他汀类轻度降低尿酸，二者联用可能有协同作用。-临床风险：安全性高，需注意SGLT-2抑制剂的泌尿生殖系统感染风险（与他汀类无关联）。-管理策略：无需特殊调整，但需告知患者注意个人卫生，定期尿常规检查。3与抗血小板/抗凝药物的相互作用3.1双胍类与阿司匹林-相互作用机制：阿司匹林不可逆抑制COX-1，高剂量阿司匹林（>325mg/d）可竞争性抑制肾小管有机阳离子转运体（OCT2），减少二甲双胍肾排泄，使二甲双胍血药浓度升高10%-20%。-临床风险：低血糖风险轻度增加，尤其老年患者或肾功能不全者；罕见乳酸酸中毒（需同时存在肾功能不全、低氧等因素）。-管理策略：-优先使用低剂量阿司匹林（75-100mg/d），高剂量时（如急性冠脉综合征后）监测血糖；-肾功能不全（eGFR<45ml/min）时，避免联用高剂量阿司匹林，或调整二甲双胍剂量。3与抗血小板/抗凝药物的相互作用3.2TZDs与氯吡格雷-相互作用机制：氯吡格雷需经CYP2C19活化为其活性代谢物，吡格列酮是CYP2C8底物，同时也是弱CYP2C19抑制剂，可能轻微抑制氯吡格雷活化，降低其抗血小板效果。-临床风险：对于CYP2C19慢代谢型患者（占中国人群约14%-30%），此相互作用可能导致氯吡格雷疗效下降，增加支架内血栓风险。-管理策略：-急性冠脉综合征患者或CYP2C19慢代谢型患者，避免联用吡格列酮，优选GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂；-若必须联用，监测血小板聚集功能（如ADP诱导的血小板聚集率），必要时更换为替格瑞洛（不经CYP2C19活化）。3与抗血小板/抗凝药物的相互作用3.3GLP-1受体激动剂与抗凝药-相互作用机制：GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽）轻度延长QT间期，华法林也延长QT间期，二者联用可能增加心律失常风险；此外，GLP-1受体激动剂抑制胃肠蠕动，华法林经肠道吸收，联用可能延缓华法林达峰时间，但不影响总体生物利用度。-临床风险：QT间期延长风险增加，尤其低钾、低镁患者；罕见INR波动（无明确证据）。-管理策略：-联用前纠正电解质紊乱（血钾>3.5mmol/L，血镁>1.8mmol/L）；-监测心电图（基线及用药后1周），避免联用其他QT间期延长药物（如胺碘酮）；-华法林联用时，定期监测INR（如每周2次，稳定后每月1次）。3与抗血小板/抗凝药物的相互作用3.4SGLT-2抑制剂与抗凝药-相互作用机制：SGLT-2抑制剂（如达格列净）增加尿糖排泄，可能轻度脱水，与华法林联用时，血容量减少可能增加出血风险（尤其是老年患者）；NOACs（如利伐沙班）主要经肾脏排泄，SGLT-2抑制剂对肾功能的影响（轻度改善）可能间接影响NOACs清除。-临床风险：脱水相关的直立性低血压、出血风险增加（如鼻出血、牙龈出血）。-管理策略：-联用期间监测血压、体重（每日体重增加>1kg时警惕脱水）；-老年患者或肾功能不全者，调整NOACs剂量（如利伐沙班在eGFR15-50ml/min时减量至10mg/d）。4与心功能不全治疗药物的相互作用4.1TZDs与RAAS抑制剂（如螺内酯）-相互作用机制：TZDs激活PPARγ，增加肾小管钠重吸收，水钠潴留；螺内酯作为醛固酮受体拮抗剂，保钾排钠，二者联用时可显著增加血钾水平（TZDs轻度升高血钾，螺内酯明显升高血钾）。-临床风险：高钾血症发生率高达10%-15%，严重时可导致心律失常甚至心脏骤停，尤其合并糖尿病肾病（eGFR<60ml/min）、RAAS抑制剂多药联用时（如ACEI+ARB+螺内酯）。-管理策略：-避免在心功能不全（NYHAIII-IV级）或糖尿病肾病患者中联用TZDs与螺内酯；-若必须联用，监测血钾（每周1次，稳定后每月1次），血钾>5.0mmol/L时立即停用螺内酯，并给予降钾治疗（如聚苯乙烯磺酸钙）。4与心功能不全治疗药物的相互作用4.2GLP-1受体激动剂与β受体阻滞剂-相互作用机制：GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）通过中枢抑制食欲、延缓胃排空，可能轻度减慢心率；β受体阻滞剂（如美托洛尔）也通过阻断β1受体降低心率，二者联用心率叠加降低。-临床风险：心动过缓（心率<50次/分），尤其老年患者或窦性心动过缓病史者。-管理策略：-联用前监测静息心率，心率<60次/分时避免联用；-用药期间定期监测心率（如每周1次），若心率<50次/分，调整β受体阻滞剂剂量（如减量25%-50%）。4与心功能不全治疗药物的相互作用4.3SGLT-2抑制剂与ARNI（沙库巴曲缡沙坦）-相互作用机制：SGLT-2抑制剂（如达格列净）通过渗透性利尿、改善心室重构降低心衰住院风险；ARNI通过抑制脑啡肽酶（增强利钠肽）和阻滞AT1受体双重机制改善心衰，二者联用具有协同心肾保护作用。-临床风险：低血压风险轻度增加（ARNI的常见不良反应），尤其起始治疗时。-管理策略：-从小剂量起始（如ARNI50mgbid，SGLT-2抑制剂10mgqd），逐渐滴定；-监测血压（立位血压），若收缩压<90mmHg，暂停ARNI，待血压回升后调整剂量。05特殊人群的相互作用管理特殊人群的相互作用管理老年、肝肾功能不全、多病共存患者因药代动力学/药效学特点改变，药物相互作用风险更高，需更精细化的管理。1老年患者风险特点：肝肾功能减退（药物清除率下降）、白蛋白降低（高蛋白结合药物游离浓度增加）、多药联用（≥5种药物相互作用风险增加3倍）。管理策略：-简化方案：优先选择单药治疗或固定复方制剂（如二甲双胍/SGLT-2抑制剂复方），避免不必要的联用；-剂量调整：TZDs（吡格列酮起始剂量15mg/d，最大≤30mg/d）、SGLT-2抑制剂（达格列净起始10mg/d，eGFR<45ml/min时减量至5mg/d）需减量；-监测重点：低血糖（二甲双胍+β受体阻滞剂）、水肿（TZDs+CCB）、高钾（TZDs+螺内酯）、肾功能（SGLT-2抑制剂+利尿剂）。2肝功能不全患者风险特点：肝血流量减少（经肝脏血流丰富的药物清除下降）、肝酶活性降低（经CYP酶代谢的药物代谢减慢）。管理策略：-禁用药物：TZDs（吡格列酮、罗格列酮）主要经肝脏代谢，肝功能不全（Child-PughB/C级）时禁用；二甲双胍在肝功能不全（ALT>3倍上限）时慎用，避免乳酸酸中毒；-慎用药物：他汀类（阿托伐他汀在Child-PughB级时减量，瑞舒伐他汀禁用）；GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽在Child-PughC级时禁用）；-监测重点：肝酶（他汀类+TZDs）、凝血功能（华法林+肝功能不全）。3肾功能不全患者风险特点：肾小球滤过率降低（经肾排泄药物蓄积）、电解质紊乱（低钾、低镁增加药物毒性）。管理策略：-剂量调整：-二甲双胍：eGFR≥45ml/min无需调整；30-45ml/min减量至500mgbid；<30ml/min停用；-SGLT-2抑制剂：达格列净eGFR≥25ml/min可用，15-24ml/min减量至5mg/d，<15ml/min停用；恩格列净eGFR≥20ml/min可用；3肾功能不全患者-他汀类：瑞舒伐他汀eGFR<30ml/min时减量至5mg/d；阿托伐他汀在eGFR<30ml/min时无需调整；-监测重点：肾功能（每月1次）、电解质（血钾、血钠，每周1次）、尿蛋白（SGLT-2抑制剂可能增加尿蛋白，但无明确肾毒性）。4多病共存患者（如糖尿病+高血压+冠心病+心衰）风险特点：联用药物≥5种，相互作用风险呈指数级增加，需平衡疗效与安全性。管理策略：-个体化评估：根据患者年龄、肝肾功能、合并症（如心衰、肾病）制定优先级（如SGLT-2抑制剂+ARNI+GLP-1受体激动剂为“金三角”方案，适用于合并心衰的糖尿病患者）；-药物重整：停用无效或高风险药物（如罗格列酮+螺内酯联用），避免重复作用（如ACEI+ARB联用）；-多学科协作：医生、药师、护士共同参与，药师进行药物重整和相互作用筛查，护士监测生命体征和不良反应。06临床实践中的综合管理策略临床实践中的综合管理策略胰岛素增敏剂与心血管药物的相互作用管理需贯穿治疗全程，从用药前评估到用药后监测，形成闭环管理。1用药前评估：个体化风险分层-病史采集：详细记录肝肾功能（eGFR、ALT、AST）、电解质（血钾、血钠）、心功能（NYHA分级）、合并症（心衰、肾病、肝病）、用药史（包括中药、保健品）；01-药物基因组学检测：对高风险人群（如CYP2C19慢代谢型、OCT1功能缺失突变者）检测基因型，指导药物选择（如避免氯吡格雷+吡格列酮联用）；02-风险分层：根据年龄、肝肾功能、联用药物数量将患者分为低风险