胰腺癌患者姑息治疗营养支持方案

胰腺癌患者姑息治疗营养支持方案演讲人01胰腺癌患者姑息治疗营养支持方案02引言：姑息治疗中营养支持的核心地位与临床意义引言：姑息治疗中营养支持的核心地位与临床意义在胰腺癌的全程管理中，姑息治疗始终以“改善生活质量、缓解症状、维护患者尊严”为核心目标。而营养支持作为姑息治疗的重要组成部分，其意义远不止于“补充营养”——它是调节患者代谢紊乱、增强免疫力、减轻治疗相关毒副反应、延长生存期的关键手段，更是提升患者生活质量、让患者“有质量地生存”的基础保障。临床工作中，我深刻体会到胰腺癌患者对营养支持的迫切需求：约80%的胰腺癌患者在确诊时存在不同程度的营养不良，晚期患者这一比例甚至超过90%[1]。胰腺癌独特的生物学特性（如肿瘤局部浸润导致胆道梗阻、胰腺外分泌功能不全、肿瘤相关消耗等）及治疗手段（如手术、化疗、放疗）带来的叠加影响，使患者常面临“吃不下”“吸收不了”“消耗不起”的三重困境。此时，科学、个体化的营养支持不再是“可选项”，而是姑息治疗中与疼痛管理、症状控制同等重要的“必需环节”。引言：姑息治疗中营养支持的核心地位与临床意义本文将从胰腺癌患者的代谢特点出发，结合循证医学证据与临床实践经验，系统阐述姑息治疗中营养支持的目标、原则、评估方法、具体方案及多学科协作模式，以期为临床工作者提供一套可操作、人性化的营养支持策略。03胰腺癌患者营养代谢特点与营养不良机制胰腺癌患者营养代谢特点与营养不良机制胰腺癌患者营养不良的发生是“多因素、多环节”共同作用的结果，理解其代谢特点是个体化营养支持的前提。胰腺外分泌功能不全（PEI）导致的消化吸收障碍胰腺外分泌细胞分泌的胰淀粉酶、胰蛋白酶、胰脂肪酶等是食物消化吸收的关键。胰腺癌患者因肿瘤浸润或胰腺组织纤维化，常导致胰酶分泌不足，引发PEI。临床表现为：脂肪泻（大便油腻、恶臭）、体重下降、脂溶性维生素（A、D、E、K）缺乏，严重者可导致蛋白质-能量营养不良（PEM）。研究显示，约60%-90%的胰腺癌患者存在PEI[2]，若未及时补充胰酶替代治疗（PERT），患者每年可丢失高达10%的瘦体重。肿瘤相关消耗综合征（CACS）与代谢紊乱胰腺癌是高分泌细胞因子（如TNF-α、IL-6、瘦素）的肿瘤，这些细胞因子可通过多种途径促进代谢紊乱：-糖代谢异常：胰岛素抵抗（IR）发生率高达40%-60%，外周组织对葡萄糖利用下降，同时肿瘤组织通过Warburg效应大量摄取葡萄糖，导致“血糖升高、组织供能不足”的矛盾状态[3]；-蛋白质高分解代谢：促进肌肉蛋白分解，合成受限，导致瘦体重丢失（恶病质），晚期患者肌肉丢失速度可达健康人的3倍[4]；-脂肪动员增加：脂肪组织脂解加速，游离脂肪酸（FFA）氧化供能增加，但伴随脂质过氧化加剧，进一步加重组织损伤。机械性梗阻与摄入减少胰头癌患者常因肿瘤压迫胆总管引起梗阻性黄疸，导致胆汁排泄不畅，脂肪消化吸收障碍；肿瘤侵犯十二指肠或胃窦部可引起幽门梗阻，导致呕吐、腹胀，直接影响经口摄入；此外，肿瘤相关疼痛（如中上腹剧痛）、焦虑抑郁等心理因素也会显著降低患者食欲，形成“摄入不足-消耗增加-营养不良”的恶性循环。治疗相关副作用对营养状态的影响-手术：胰十二指肠切除术（Whipple术）后，患者常发生胃排空延迟（DGE）、胰瘘、胆瘘等并发症，术后1个月内体重可下降5%-10%；-化疗：吉西他滨、白蛋白紫杉醇等药物可引起恶心、呕吐、口腔黏膜炎、腹泻等，导致摄入减少和吸收障碍；-放疗：腹部放疗可引发放射性胃肠炎，表现为腹泻、腹痛，影响营养素吸收。04姑息治疗营养支持的目标与核心原则姑息治疗营养支持的目标与核心原则与抗肿瘤治疗不同，姑息治疗中的营养支持需以“症状缓解”和“生活质量改善”为导向，而非追求“体重快速增加”或“肿瘤缩小”。其核心目标可概括为：缓解营养不良相关症状如减轻乏力、改善食欲、减少恶心呕吐、缓解脂肪泻等，让患者具备基本的活动能力和自理能力。维持或适度增加瘦体重重点在于“肌肉量”而非“脂肪量”，避免肌肉丢失导致的衰弱（frailty）和跌倒风险增加。提高治疗耐受性良好的营养状态可减少化疗相关毒副反应（如骨髓抑制、黏膜炎），延长患者接受姑息性治疗的时间。维护患者尊严与生活质量让患者能够经口进食、享受食物，是维持生活质量的重要部分；对于无法经口进食者，通过肠内/肠外营养支持，避免“饥饿感”带来的心理痛苦。基于上述目标，姑息治疗营养支持需遵循以下原则：个体化原则根据患者肿瘤分期、营养状态、治疗阶段、并发症（如肠梗阻、糖尿病）及个人意愿（如是否接受管饲、静脉营养）制定方案，避免“一刀切”。例如，对于预期生存期>3个月、存在PEI但经口摄入>50%目标量的患者，以口服营养补充（ONS）为主；而对于存在机械性肠梗阻、无法经口进食且预期生存期<1个月的患者，则需以“舒适照护”为核心，避免过度营养支持。阶梯式营养支持原则遵循“经口饮食→ONS→肠内营养（EN）→肠外营养（PN）”的阶梯模式[5]。优先尝试经口饮食，若摄入不足，逐步升级至ONS；若EN无法满足目标量或存在EN禁忌（如肠梗阻、短肠综合征），再考虑PN。这一模式符合生理、减少并发症（如PN相关感染），且更易被患者接受。症状整合原则营养支持需与症状管理协同进行。例如，对于PEI患者，在给予ONS的同时必须联合胰酶替代治疗（PERT）；对于恶心呕吐患者，需联合止吐药（如5-HT3受体拮抗剂、奥氮平）；对于疼痛患者，需优化止痛方案（避免阿片类药物过量引起的便秘和食欲下降）。动态评估与调整原则营养支持方案并非一成不变，需每周进行营养状态评估（如体重、摄入量、症状变化），根据患者病情变化（如化疗结束、肠梗阻缓解）及时调整。例如，化疗期间患者可能出现食欲下降，需临时增加ONS剂量；若患者出现腹泻，需调整EN配方（如改为短肽型）并补充电解质。05营养状态评估：精准识别营养风险的基石营养状态评估：精准识别营养风险的基石准确的营养评估是制定个体化支持方案的前提。胰腺癌患者因代谢复杂，需结合主观评估、客观指标、实验室检查及功能评估综合判断。主观评估工具患者自评-主观整体评估（PG-SGA）专为肿瘤患者设计，是欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）推荐的肿瘤患者营养评估首选工具[6]。包括两部分：-医务人员评估：疾病与营养需求的关系、体格检查（皮下脂肪、肌肉消耗）。-患者自评：体重变化、进食情况、症状（疼痛、恶心、呕吐等）、活动能力、与疾病相关的应激状态；总分0-18分，≥9分提示重度营养不良，需立即启动营养支持；1-8分为中度营养不良，需定期评估；≤1分为营养正常。主观评估工具简易营养评估问卷（MNA）适用于老年肿瘤患者，包括评估（体重、饮食、活动、应激、神经精神疾病）、筛查（BMI、近3个月体重下降、急性疾病影响、活动能力、神经精神疾病）两部分，总分30分，<17分提示营养不良。客观评估指标人体测量学指标-体重与体重变化：最直观的指标。若非故意减重，6个月内体重下降>5%或3个月内下降>10%，提示营养不良；若1个月内体重下降>5%，需紧急营养干预[7]。-体质指数（BMI）：计算公式为体重（kg）/身高（m）²，<18.5kg/m²提示营养不良，但需注意胰腺癌患者常合并腹水、水肿，可能导致BMI假性正常，需结合上臂围（AC）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）综合判断。-上臂肌围（AMC）：反映肌肉储存，男性<22cm、女性<17cm提示肌肉消耗。客观评估指标实验室指标-白蛋白（ALB）：半衰期约20天，低白蛋白（<30g/L）提示蛋白质营养不良，但需注意其受肝肾功能、感染、炎症状态影响，特异性较低。-前白蛋白（PA）：半衰期2-3天，能快速反映近期营养变化，<150mg/L提示营养不良[8]。-转铁蛋白（TRF）：半衰期8-10天，<2.0g/L提示营养不良，但同样受炎症、铁代谢影响。-C反应蛋白（CRP）：反映炎症状态，若CRP>10mg/L，提示存在炎症介导的营养消耗，需结合PA/CRP比值（<0.2提示重度营养不良）综合判断[9]。功能评估通过握力（handgripstrength，HGS）评估肌肉功能：使用握力计测量优势手握力，男性<27kg、女性<16kg提示肌少症（sarcopenia）[10]，肌少症是胰腺癌患者预后不良的独立预测因素。06营养支持的具体方案制定与实施营养支持的具体方案制定与实施基于阶梯原则，胰腺癌患者营养支持方案需根据评估结果逐步升级，以下分阶段详述：经口饮食优化：营养支持的第一选择即使存在营养不良，仍应优先鼓励经口进食，因“经口进食”本身可刺激胃肠激素分泌（如胃饥饿素），改善食欲。优化原则包括：经口饮食优化：营养支持的第一选择饮食结构调整-能量与蛋白质目标：对于活动正常、无严重并发症的患者，能量目标为25-30kcal/kg/d，蛋白质目标为1.2-1.5g/kg/d（合并肌少症可增加至1.5-2.0g/kg/d）[11]。例如，60kg患者每日需能量1500-1800kcal、蛋白质72-90g。-食物性状：采用“少食多餐”（每日6-8餐），避免一次大量进食加重腹胀；选择软质、易消化食物（如粥、面条、蒸蛋、鱼肉泥），避免高脂、高纤维、辛辣刺激食物（如油炸食品、粗粮、辣椒），以减轻胰腺负担。-营养素配比：脂肪供比≤30%（中链甘油三酯MCT更易吸收，可占脂肪供能的30%-50%），碳水化合物供比50%-60%（选择复合碳水化合物如燕麦、红薯，避免精制糖），蛋白质供比15%-20%（优先选择优质蛋白如鸡蛋、牛奶、鱼肉）。经口饮食优化：营养支持的第一选择食欲刺激策略-药物干预：对于食欲显著下降者，可考虑孕激素（如甲地孕酮，160mg/d）或糖皮质激素（如地塞米松，2-4mg/d），前者通过拮抗细胞因子改善食欲，后者通过抗炎、减轻恶心刺激食欲，但需注意药物副作用（如甲地孕酮可能引起水钠潴留，地塞米松可能引起血糖升高）。-非药物干预：创造舒适进食环境（如播放轻音乐、与家人共同进餐），避免餐前进行检查或治疗；采用“视觉诱惑”（如色彩鲜艳的食物）、“嗅觉刺激”（如烹饪时加入少量香草、葱姜蒜），但需避免过度刺激引起恶心。口服营养补充（ONS）：经口摄入不足的“得力助手”当患者经口饮食无法满足目标量的60%-70%时（如每日摄入<900kcal），需启动ONS。ONS是介于普通饮食和肠内营养之间的营养制剂，具有使用方便、依从性高、并发症少的特点。口服营养补充（ONS）：经口摄入不足的“得力助手”ONS的选择-整蛋白型：适合消化功能基本正常者（如未合并PEI的患者），如安素、全安素，含完整蛋白质（酪蛋白、乳清蛋白），口感好。-短肽型：适合存在轻度PEI或消化吸收不良者（如胰腺术后、化疗后腹泻），如百普力、百普素，蛋白质以短肽形式存在，无需胰酶消化即可吸收。-特殊配方：-高蛋白型：蛋白质供比达20%-25%（如瑞先、瑞能），适用于肌少症患者；-含膳食纤维型：添加可溶性膳食纤维（如低聚果糖、菊粉），调节肠道菌群，改善便秘（但需避免用于存在肠梗阻风险者）；-MCT型：脂肪来源以MCT为主（如力平脂），适合合并PEI、脂肪泻患者。口服营养补充（ONS）：经口摄入不足的“得力助手”ONS的使用方法-冲调方式：用温开水（40-50℃）冲调，避免过热破坏营养成分；可加入少量果汁、奶粉改善口感，但需避免加入碳酸饮料（引起腹胀）。-剂量与时机：每日补充400-600kcal（2-4瓶），分2-3次在两餐间或餐后1小时服用，避免影响正餐食欲。-注意事项：ONS不能替代正餐，需与普通饮食联合使用；开启后需冷藏，24小时内用完，避免细菌污染。010203肠内营养（EN）：无法经口进食时的“首选路径”当患者存在经口进食禁忌（如严重吞咽困难、幽门梗阻）或经口+ONS仍无法满足目标量>7天时，需启动EN。EN符合生理、维护肠道屏障功能、减少感染并发症，是PN的替代选择[12]。肠内营养（EN）：无法经口进食时的“首选路径”EN途径选择-鼻胃管/鼻肠管：适用于短期EN（<4周）。鼻肠管（如经鼻空肠营养管）可减少误吸风险，适合存在胃排空延迟或误吸风险者（如胰头癌术后、脑转移患者）。置管后需确认位置（X线或pH值检测），起始输注速度20-40mL/h，若无腹胀、腹泻，逐渐增加至80-120mL/h。-经皮内镜下胃造口（PEG）/空肠造口（PEJ）：适用于长期EN（>4周）。PEG操作简便、患者耐受性好，可经口进食、同时通过造口输注EN；若存在胃流出道梗阻，则需选择PEJ。术后24-48小时开始输注EN，起始速度同鼻肠管。肠内营养（EN）：无法经口进食时的“首选路径”EN配方选择-标准整蛋白配方：适合大多数患者，含蛋白质、脂肪、碳水化合物及维生素矿物质，如能全力、瑞素。-短肽型配方：适合严重PEI、短肠综合征、急性胰腺炎（稳定期）患者，如百普力、维沃。-疾病特异性配方：-肝病配方：含支链氨基酸（BCAA）、芳香族氨基酸（AAA）比例低，适合合并肝功能异常者；-肾病配方：低蛋白、高必需氨基酸，适合合并肾功能不全者；-免疫营养配方：添加ω-3多不饱和脂肪酸（EPA、DHA）、精氨酸、核苷酸，可调节免疫功能，适合围手术期或化疗期患者（如瑞能、康全力）。肠内营养（EN）：无法经口进食时的“首选路径”EN输注管理与并发症预防-输注方式：推荐使用肠内营养泵持续输注，避免一次性大量输注引起腹胀、腹泻；输注过程中抬高床头30-45，减少误吸风险。-并发症处理：-腹泻：最常见并发症，发生率约10%-20%，原因包括渗透压过高、输注速度过快、菌群失调、低蛋白血症。处理措施包括：降低输注速度、稀释配方、补充益生菌（如布拉氏酵母菌）、纠正低蛋白血症（输注白蛋白）。-误吸：多见于胃潴留、意识障碍患者，需定期监测胃残留量（>200mL时暂停EN），优先选择鼻肠管或PEJ。-便秘：与膳食纤维不足、活动减少有关，可添加膳食纤维制剂或使用缓泻剂（如乳果糖）。肠外营养（PN）：EN禁忌或失败时的“最后选择”PN通过静脉输注营养液，适用于存在EN禁忌（如完全性肠梗阻、短肠综合征、肠瘘、严重放射性肠炎）或EN无法满足目标量>7天且无法建立EN通路的患者[13]。但PN并发症风险较高（如感染、代谢紊乱），需严格把握适应症。肠外营养（PN）：EN禁忌或失败时的“最后选择”PN配方制定-能量目标：静息能量消耗（REE）可通过Harris-Benedict公式计算，再根据活动状态调整（卧床者×1.1，活动者×1.3）；或直接简化为20-25kcal/kg/d，避免过度喂养（加重肝损伤）。-宏量营养素：-葡萄糖：供比50%-60%，输注速度≤4mg/kg/min，避免高血糖（目标血糖<10mmol/L，需胰岛素调控）；-脂肪乳：供比20%-30%，选用中/长链脂肪乳（如力保宁、力文），含MCT更易代谢，每日剂量≤1.5g/kg；-氨基酸：供比15%-20%，选用含支链氨基酸的复方氨基酸（如18AA、15AA），剂量1.2-1.5g/kg/d。肠外营养（PN）：EN禁忌或失败时的“最后选择”PN配方制定-微量营养素：每日补充维生素（水溶性维生素、脂溶性维生素）、电解质（钾、钠、氯、钙、镁、磷），需根据患者丢失情况（如腹泻、引流液）调整剂量。肠外营养（PN）：EN禁忌或失败时的“最后选择”PN输注途径与监测-途径：短期PN（<2周）可选择外周静脉，但易发生静脉炎；长期PN（>2周）需经中心静脉（如PICC、输液港），首选上腔静脉（避免药物渗漏导致组织坏死）。-监测：每日监测血糖、电解质，每周监测肝功能、肾功能、前白蛋白；定期评估导管相关感染（若出现发热、寒战，需拔管并做尖端培养）。07特殊症状的营养支持策略特殊症状的营养支持策略胰腺癌患者常合并多种症状，需针对性调整营养支持方案，以下为常见症状的处理要点：胰腺外分泌功能不全（PEI）-胰酶替代治疗（PERT）：首选含高活性脂肪酶的胰酶制剂（如得每通、泌特），餐中服用，剂量根据脂肪摄入量调整（每餐含脂肪1g需服用胰酶1万单位，每日最大剂量10万单位/kg）[14]。-饮食调整：低脂饮食（每日脂肪<50g），选择中链甘油三酯（MCT油）作为脂肪来源（无需胰酶消化），避免油炸食品、奶油等高脂食物。恶性肠梗阻-评估：首先区分机械性梗阻（肿瘤压迫、转移）和功能性梗阻（麻痹性肠梗阻）；机械性梗阻若完全且无法手术解除，需以“舒适照护”为核心，避免EN/PN（可能加重腹胀、呕吐）。-部分机械性梗阻/功能性梗阻：可尝试低压、慢速EN（如短肽型配方），若无法耐受，改用PN（需严格控制液体量，每日<1500mL，避免加重肠水肿）。-对症处理：联合使用生长抑素（如醋酸奥曲肽，0.1mg皮下注射，每8小时1次）减少消化液分泌，减轻腹胀；胃肠减压缓解症状。癌性疼痛-药物选择：遵循WHO三阶梯止痛原则，避免使用强阿片类药物过量（如吗啡>100mg/d），以免引起严重便秘、恶心，影响进食。-营养支持：对于使用阿片类药物者，需预防性使用缓泻剂（如聚乙二醇、乳果糖），保持大便通畅；饮食中增加膳食纤维（若非肠梗阻），多饮水（每日1500-2000mL）。糖尿病或糖代谢异常-血糖控制：目标空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L，使用胰岛素皮下注射（基础+餐时）或胰岛素泵控制，避免口服降糖药（可能引起肝损伤、胃肠道反应）。-营养支持：PN中葡萄糖浓度≤20%，胰岛素与葡萄糖比例1:4-1:6（根据血糖调整）；EN选择糖尿病专用配方（如瑞代、益力佳），含缓释碳水化合物，血糖生成指数（GI）低。08多学科协作（MDT）模式在营养支持中的价值多学科协作（MDT）模式在营养支持中的价值胰腺癌患者的营养支持绝非“营养师单打独斗”，而需肿瘤科医生、姑息医学科医生、营养师、护士、药师、心理师等多学科团队（MDT）共同参与。-临床营养师：负责营养评估、方案制定（ONS/EN/PN选择、配方调整）、并发症监测，定期向团队反馈患者营养状态变化。-肿瘤科/姑息医学科医生：评估肿瘤分期、治疗方案、预期生存期，制定整体治疗目标（如抗肿瘤vs舒缓症状），与营养师共同决定营养支持的强度（如积极营养支持vs限制性营养支持）。-专科护士：执行营养支持措施（如管饲护理、PN输注监测），观察患者反应（如腹胀、腹泻），进行营养教育（如胰酶服用方法、ONS冲调技巧）。2341多学科协作（MDT）模式在营养支持中的价值-临床药师：审核营养支持方案中的药物相互作用（如抗凝药与维生素K的冲突、化疗药与ONS的配伍禁忌），调整药物剂量。-心理师/社工：评估患者及家属的心理状态，缓解焦虑、抑郁情绪（这些情绪常导致食欲下降），提供家庭支持（如照护技巧、经济援助）。临床案例：一位68岁胰头癌患者（III期），因梗阻性黄疸、PEI导致严重消瘦（BMI16.5kg/m²，白蛋白28g/L），MDT讨论后决定：①PTCD减黄；②PERT（得每通2粒，餐中）；③ONS（短肽型，3瓶/日）；④心理干预（认知行为疗法，缓解对“进食”的焦虑）。2周后患者体重增加1.5kg，白蛋白升至32g/L，可下床活动，生活质量显著改善。这一案例充分体现了MDT协作的价值。09患者与家属的教育与沟通患者与家属的教育与沟通营养支持的效果不仅取决于方案的科学性，更依赖于患者及家属的依从性。有效的沟通与教育是提升依从性的关键。教育内容11.营养支持的目的：向患者及家属明确“营养支持不是治愈癌症，而是让你有体力、有食欲，感觉舒服一点”，避免“过度期望”或“放弃支持”的极端认知。22.饮食与ONS使用方法：具体到“每天吃几餐”“ONS什么时候喝怎么冲”“胰酶饭前吃还是饭后吃”，可通过图文手册、视频演示等方式强化记忆。33.不良反应识别与处理：告知患者“如果出现腹泻、腹胀、恶心，要及时告诉我们，我们可以调整方案”，减少因“害怕麻烦”而自行停药的情况。44.照护技巧：指导家属如何观察患者进食量、体重变化，如何制作适合患者口味的食物（如鱼肉泥、蔬菜泥），如何鼓励患者进食（如“我们一起吃一点，就一小口”）。沟通技巧-个体化沟通：对于文化程度低的患者，避免使用“宏量营养素”“肠内营养”等专业术语，改用“营养粉”“从鼻子喂的食物”；对于焦虑的患者，耐心解释“为什么需要营养支持”，倾听其担忧（如“我吃这么多会不会给肿瘤增加营养？”）。-尊重患者意愿：对于拒绝管饲或PN的患者，需充分了解其顾虑（如“不想身上插管”“觉得没尊严”），与家属共同商讨替代方案（如加强ONS、优化止痛），必要时以“舒适照护”为优先原则。10总结与展望总结与展望胰腺癌患者姑息治疗中的营养支持，是一项以“生活质量”为核心，融合个体化评估、阶梯式干预、症状整合与多学科协作的系统工程。其核心在于：通过精准识别患者的代谢特点与营养风险，选择“最适合”的支持路径（经口饮食→ONS→EN→PN），在缓解症状、维持营养状态的同时，尊重患者意愿与尊严，让患者在生命的最后阶段仍能保有“生活的质量”。临床工作中，我们需时刻警惕“过度治疗”与“治疗不足”的平衡：既不能因追求“营养指标达标”而忽视患者的舒适度（如强行EN导致腹胀），也不能因“晚期放弃”而错失改善生活质量的机会。未来，随着肿瘤代谢研究的深入（如靶向肿瘤代谢异常的药物）、新型营养制剂的开发（如含靶向营养素的ONS）以及人工智能在营养评估中的应用，胰腺癌患者的营养支持将更加精准、高效。但无论技术如何进步，“以患者为中心”的人文关怀始终是姑息治疗营养支持的灵魂——让患者“吃得下、吃得香、有质量”，是我们永恒的追求。11参考文献参考文献[1]ArendsJ,etal.ESPENGuidelinesonNutritioninCancerPatients[J].ClinicalNutrition,2017,36(1):11-48.[2]LöserC,etal.Fibrocalculouspancreatitisandpancreaticexocrineinsufficiency[J].BestPracticeResearchClinicalGastroenterology,2014,28(4):633-646.参考文献[3]FearonKC,etal.Definitionandclassificationofcancercachexia:aninternationalconsensus[J].TheLancetOncology,2011,12(5):489-495.[4]vonHaehlingS,etal.Musclewasting,cachexiaandsarcopenia:update2015[J].ClinicalNutrition,2015,34(6):1095-1101.参考文献[5]EliaM,etal.Screeningformalnutrition:Screeningtools,nutritionalassessmentandclinicalassessment[J].ClinicalNutrition,2020,39(1):3-6.[6]BauerJ,etal.ESPENGuidelinesonCancerNutrition[J].ClinicalNutrition,2021,40(6):4127-4151.[7]IsenringE,参考文献etal.ThescoredPatient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment(PG-SGA)andotherscreeningtoolsformalnutritionincancerpatientsinclinicalpractice[J].JournalofHumanNutritionandDietetics,2019,32(6):647-658.[8]NormanK,etal.Biochemicalparameter