医疗质量安全管理细则(修订版)

医疗质量安全管理细则(修订版)一、总则（一）目的与依据为全面提升医疗服务内涵，保障患者生命安全与身体健康，规范医疗服务行为，持续改进医疗质量，防范化解医疗风险，依据国家相关法律法规、行业标准及本院实际情况，特对原《医疗质量安全管理细则》进行修订。本细则旨在构建权责清晰、流程规范、监管到位、持续改进的医疗质量安全管理体系，为患者提供更优质、更安全的医疗服务。（二）适用范围本细则适用于本院所有科室、医务人员以及与医疗活动相关的其他人员和部门。在本院区域内开展的一切医疗、护理、医技、药事等活动，均须遵守本细则规定。（三）基本原则医疗质量安全管理遵循“患者至上、安全第一、预防为主、全员参与、持续改进”的原则。坚持以问题为导向，以数据为依据，强化过程管理与终末评价相结合，确保医疗质量安全管理工作科学化、规范化、常态化。二、组织体系与职责（一）组织架构医院设立医疗质量安全管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗工作的副院长为副主任委员，相关职能科室负责人及临床、医技科室主任为成员。委员会下设办公室，挂靠在医务部门，负责日常工作的组织、协调与落实。各科室应成立本科室医疗质量安全管理小组，由科室主任担任组长，全面负责本科室的医疗质量安全管理工作。（二）主要职责1.医院层面：制定和完善医院医疗质量安全管理目标、制度和工作计划；组织开展医疗质量安全培训与教育；监督检查各项制度的执行情况；分析医疗质量安全数据，识别风险点，提出改进措施；组织对重大医疗质量安全事件的调查、处理与上报。2.科室层面：落实医院医疗质量安全管理的各项要求；制定本科室质量控制指标和改进计划；定期开展科室内部质量安全自查与分析；及时上报本科室发生的医疗质量安全事件；组织科内人员学习相关制度和技能，提升质量安全意识。3.个人层面：严格遵守各项医疗核心制度和操作规程；规范书写医疗文书；主动参与质量安全管理与持续改进活动；对发生的医疗质量安全隐患或事件按规定及时报告。三、核心制度落实与医疗行为规范（一）严格执行医疗核心制度各科室及医务人员必须严格遵守首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等医疗核心制度。医务部门应加强对核心制度执行情况的督导检查，定期通报，对违规行为予以纠正和处理。（二）规范临床诊疗行为1.诊疗依据：严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的原则。2.知情同意：严格履行告知义务，尊重患者的知情权和选择权。对于手术、特殊检查、特殊治疗、输血以及使用高风险药物等，必须获得患者或其授权家属的书面知情同意。3.医疗技术应用：严格执行医疗技术临床应用管理办法，按照规定进行医疗技术的准入、授权、临床应用和监督评价。禁止使用未经批准或淘汰的医疗技术。4.药品与耗材管理：严格执行药品管理法律法规，规范药品的采购、储存、调剂和使用。加强抗菌药物、麻醉药品、精神药品等特殊药品的管理。规范医用耗材的遴选、采购和使用，确保安全有效。四、患者安全目标管理（一）确立患者安全目标根据国家及行业发布的患者安全目标，结合本院实际，每年制定并发布医院患者安全目标，明确重点改进方向和具体措施。重点关注用药安全、手术安全核查、医院感染控制、患者身份识别、防跌倒/坠床、防压疮、医疗设备安全等关键环节。（二）患者身份识别严格执行“双人核对”、“腕带识别”等制度，在进行各项诊疗操作前，特别是在输血、给药、采集标本和进行手术前，必须至少使用两种身份识别方法，准确识别患者身份。（三）用药安全建立健全处方审核与点评制度，加强药师对处方的适宜性审核。规范药品存放与标识，避免混淆。在给药过程中，严格执行“三查七对”制度，确保给药准确无误。鼓励主动报告用药错误，建立无惩罚的错误报告机制。（四）手术安全严格执行手术分级管理和手术安全核查制度。术前确认手术患者、手术部位、手术方式；术中加强监护，确保手术操作规范；术后密切观察病情变化，做好术后管理。（五）医院感染预防与控制严格执行医院感染管理的各项规章制度和技术操作规程。加强手卫生管理，落实标准预防措施。规范医疗废物分类收集、处置和管理。定期开展医院感染监测与暴发预警，及时采取控制措施。五、医疗文书质量管理（一）规范书写要求医疗文书的书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。病历书写应字迹清晰、语句通顺、用词准确、标点正确。各项记录应在规定时限内完成，不得涂改、伪造、隐匿或销毁。（二）质控与归档各科室应加强对本科室医疗文书的日常质控。医务部门及质控部门定期对运行病历和归档病历进行抽查与评价，对发现的问题及时反馈并督促整改。病历归档应符合规定时限和要求，确保病历资料的完整性和安全性。六、医疗质量安全事件报告与持续改进（一）事件报告建立健全医疗质量安全事件报告制度，鼓励主动报告。医务人员在医疗活动中发生或发现医疗质量安全事件、隐患或可能导致事件的不安全因素，应立即向科室负责人报告，并按规定程序上报至医院医疗质量安全管理委员会办公室。对于重大或疑难事件，应立即上报。（二）调查与处理接到医疗质量安全事件报告后，相关部门应立即组织调查。调查应客观公正，查明事件发生的原因、经过、性质、后果及责任人。根据调查结果，依据相关规定对事件进行定性，并对相关责任人进行处理。同时，注重从系统层面分析原因，而非单纯追究个人责任。（三）持续改进建立基于数据的医疗质量安全持续改进机制。定期对医疗质量安全数据进行收集、整理、分析和反馈，运用质量管理工具（如PDCA循环、根本原因分析等），针对存在的问题制定并落实改进措施，追踪改进效果，形成闭环管理。七、质量控制与监测评估（一）质量指标体系建立科学、完善的医疗质量控制指标体系，涵盖医疗效率、医疗安全、医疗技术、患者体验等多个维度。指标设定应具有可操作性和可衡量性。（二）监测与评估通过日常检查、定期抽查、专项检查、数据分析等多种方式，对医疗质量安全指标进行常态化监测。定期开展医疗质量安全评估，评估结果作为科室和个人绩效考核、评优评先的重要依据。（三）信息反馈与公开建立医疗质量安全信息反馈机制，将监测和评估结果及时反馈给相关科室和个人。在一定范围内公开医疗质量安全信息，接受内部监督，促进共同改进。八、人员资质与能力管理（一）人员准入与授权严格执行医务人员准入制度，确保医务人员具备相应的执业资格和资质。根据医务人员的专业能力和技术水平，进行相应的临床技术操作授权，并定期复核。（二）培训与考核建立常态化的医疗质量安全培训教育制度，内容包括法律法规、核心制度、专业知识、操作技能、医患沟通、人文关怀等。定期组织医务人员进行理论和技能考核，考核结果与岗位聘任、职称晋升挂钩。九、监督与考核医院医疗质量安全管理委员会应定期对各科室医疗质量安全管理工作的落实情况进行监督检查。将医疗质量安全管理纳入科室和医务人员的绩效考核体系，考核结果与评优评先、职称晋升、绩效分配等直接挂钩。对在医疗质量安全管理工作中表现突出的科室和个人予以表彰奖励；对管理不力、制度不落实、发生严重医疗质量安全事件的科室和个人，予以通报批评，并追究相关责任。十、附则本细则自发布之日起施行。原相关规定与本细则不一致的，以本细则为准。各科室可依据本细则，结合本科室实际情况，制定