基层医疗糖尿病管理临床指南

基层医疗糖尿病管理临床指南前言糖尿病作为一种常见的慢性代谢性疾病，其患病率在我国呈持续上升趋势，已成为严重威胁公众健康的公共卫生问题。基层医疗卫生机构是糖尿病防治的第一道防线，承担着糖尿病患者的早期筛查、诊断、治疗、长期随访和健康教育等重要任务。本指南旨在为基层医疗卫生机构的医务人员提供一套科学、实用、可操作的糖尿病管理规范，以提高基层糖尿病管理水平，改善患者预后，减少并发症的发生。一、糖尿病的诊断与分型（一）诊断标准目前我国采用世界卫生组织（WHO）1999年的糖尿病诊断标准和美国糖尿病协会（ADA）的标准，两者略有差异，基层医生应熟悉并掌握。1.有典型糖尿病症状（多饮、多食、多尿、体重减轻）者，任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dL），或空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol/L（126mg/dL），或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dL），即可诊断。2.无典型糖尿病症状者，需改日重复检查确认。（二）分型基层常见的糖尿病类型主要为2型糖尿病，占所有糖尿病的绝大多数。1型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊类型糖尿病在基层相对少见，但需注意识别，避免误诊误治。二、糖尿病的评估对初诊糖尿病患者及定期随访的患者，均需进行全面评估，以制定个体化的治疗方案。评估内容包括：1.病史采集：症状、病程、既往治疗方案及效果、低血糖史、糖尿病并发症史、合并症（如高血压、血脂异常、冠心病、脑血管病等）、家族史、生活方式（饮食、运动、吸烟、饮酒）等。2.体格检查：身高、体重、腰围、血压、足背动脉搏动、眼底检查（简易）、神经系统检查（如腱反射、音叉振动觉）等。3.实验室检查：空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂四项（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、肝肾功能、尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值等。4.并发症筛查：根据患者病程、年龄及其他危险因素，进行糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变、心脑血管疾病及足部病变的初步筛查。三、糖尿病的管理目标糖尿病管理的目标是通过综合治疗，预防和延缓并发症的发生，提高患者生活质量，延长寿命。目标应个体化，考虑患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症严重程度等因素。1.血糖控制目标：*一般成人患者：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%。*老年患者、有严重并发症或合并症者：可适当放宽血糖控制目标，避免低血糖发生。2.血压控制目标：一般应控制在<140/80mmHg；对年轻、无并发症者，可考虑更严格控制（如<130/80mmHg）。3.血脂控制目标：以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为首要控制目标。合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）者，LDL-C<1.8mmol/L；无ASCVD但年龄≥40岁或有其他心血管危险因素者，LDL-C<2.6mmol/L；其他患者LDL-C<3.4mmol/L。4.体重管理目标：超重/肥胖患者应减轻体重，以改善胰岛素抵抗和血糖控制。四、糖尿病的综合管理策略（一）生活方式干预生活方式干预是糖尿病管理的基础，应贯穿于糖尿病治疗的始终。1.医学营养治疗：*控制总热量摄入，维持合理体重。*均衡膳食，合理搭配碳水化合物、蛋白质和脂肪。增加膳食纤维摄入，选择低升糖指数食物。*少食多餐，定时定量进餐。*限制高糖、高脂、高盐食物摄入，戒烟限酒。基层医生应根据患者具体情况（如饮食习惯、合并症）提供个体化的饮食指导，可结合食物交换份法等简易工具。2.规律运动：*建议每周至少进行150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、骑自行车、游泳等，每次运动持续30分钟左右。*鼓励结合抗阻运动，如举重、俯卧撑等，每周2-3次，以增强肌肉力量，改善代谢。*运动应循序渐进，量力而行，避免剧烈运动。运动前后注意监测血糖，避免低血糖。*有严重并发症或合并症者，应在医生指导下进行运动。3.戒烟限酒：吸烟是糖尿病大血管病变的重要危险因素，应强烈建议并帮助患者戒烟。限制饮酒量，男性每日酒精摄入量不超过25克，女性不超过15克。4.心理平衡：关注糖尿病患者的心理健康，帮助患者缓解焦虑、抑郁等不良情绪，保持积极乐观的心态，提高治疗依从性。（二）药物治疗在生活方式干预基础上血糖仍未达标的患者，应及时启动药物治疗。药物治疗应遵循个体化原则，考虑疗效、安全性、耐受性、患者经济状况及依从性等因素。1.口服降糖药物：*二甲双胍：作为2型糖尿病患者的一线用药和药物联合治疗的基础用药，除非有禁忌证或不耐受。主要不良反应为胃肠道反应，应从小剂量开始，逐渐增加剂量。肾功能不全患者需根据估算肾小球滤过率（eGFR）调整剂量或停用。*磺脲类药物：适用于胰岛功能尚存的2型糖尿病患者。主要不良反应为低血糖和体重增加。应根据患者血糖水平和肝肾功能选择合适药物和剂量。*格列奈类药物：为非磺脲类胰岛素促泌剂，起效快、作用时间短，主要用于控制餐后高血糖，低血糖风险较磺脲类低。*α-糖苷酶抑制剂：适用于以碳水化合物为主要食物成分且餐后血糖明显升高的患者。主要不良反应为胃肠道反应（腹胀、排气增多等）。*噻唑烷二酮类药物：可改善胰岛素抵抗，适用于肥胖或胰岛素抵抗明显的患者。注意其可能的水钠潴留、体重增加及骨折风险，心功能不全患者慎用。*二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂：降糖效果温和，低血糖风险小，对体重影响中性。肾功能不全患者需调整剂量。*钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂：具有降糖、减重、降压及肾脏保护作用。主要不良反应为泌尿生殖系统感染和血容量减少。肾功能不全患者需根据eGFR调整剂量或停用。选择口服降糖药物时，应优先考虑低血糖风险低、心血管安全性好、有肾脏保护证据的药物。单药治疗效果不佳时，应及时联合用药，一般不推荐同类药物联用。2.胰岛素治疗：*适用人群：1型糖尿病患者；2型糖尿病患者经生活方式干预和口服降糖药物治疗后血糖仍未达标者；糖尿病急性并发症（如酮症酸中毒、高渗性昏迷）；严重慢性并发症；手术、妊娠、分娩等应激状态。*胰岛素种类：包括速效、短效、中效、长效及预混胰岛素。基层医生应熟悉各种胰岛素的作用特点和使用方法。*初始治疗方案：2型糖尿病患者胰岛素初始治疗可选择基础胰岛素（如长效胰岛素类似物或中效胰岛素）联合口服降糖药物，或预混胰岛素每日1-2次注射。*注意事项：胰岛素治疗应从小剂量开始，根据血糖监测结果逐渐调整剂量，密切监测低血糖。注射部位应轮换，避免同一部位反复注射。（三）血糖监测血糖监测是糖尿病管理的重要组成部分，有助于评估血糖控制效果，调整治疗方案。1.自我血糖监测（SMBG）：*胰岛素治疗患者应根据治疗方案和血糖控制情况决定监测频率，可每日监测4-7次（空腹、三餐前后、睡前，必要时加测凌晨）。*非胰岛素治疗患者，可每周监测2-4次空腹或餐后2小时血糖。*患者应正确掌握血糖仪的使用方法，记录监测结果，并定期将结果反馈给医生。2.糖化血红蛋白（HbA1c）：反映过去2-3个月的平均血糖水平，是评估长期血糖控制的金标准。一般患者应每3个月检测一次，血糖控制平稳者可每6个月检测一次。（四）并发症的筛查与管理早期筛查和干预是延缓糖尿病并发症发生发展的关键。1.糖尿病肾病：每年检查尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值及血肌酐，计算eGFR。控制血糖、血压（优先选择ACEI或ARB类药物）、减少蛋白尿是延缓肾病进展的重要措施。2.糖尿病视网膜病变：每年进行一次眼底检查，有条件的基层医疗机构可开展免散瞳眼底照相筛查。发现异常应及时转诊至眼科。3.糖尿病周围神经病变：每年进行一次足部感觉检查（如10g尼龙单丝压力觉、音叉振动觉、针刺觉等）。出现症状者可给予营养神经、改善循环等药物治疗。4.糖尿病足：定期进行足部检查（皮肤温度、颜色、有无畸形、胼胝、溃疡、感染等），指导患者做好足部护理（温水洗脚、柔软毛巾擦干、穿宽松舒适鞋袜等），预防足部损伤。5.心脑血管疾病：评估心血管疾病风险，控制血压、血脂，阿司匹林用于心血管疾病二级预防及高危人群的一级预防。（五）随访管理建立规范的随访制度，定期对患者进行随访。随访内容包括：1.血糖、血压、血脂、体重等指标的监测与评估。2.询问症状变化、药物治疗依从性及不良反应。3.生活方式干预的执行情况及指导。4.并发症及合并症的筛查与管理。5.根据评估结果调整治疗方案。随访频率应根据患者血糖控制情况和病情而定，一般建议每1-3个月随访一次。（六）转诊基层医疗卫生机构应明确转诊指征，对于超出自身诊疗能力的患者，及时转诊至上级医院。转诊指征包括：1.诊断不明确或分型困难者。2.血糖明显升高，经规范治疗仍难以控制或反复出现低血糖者。3.疑似或已确诊的严重糖尿病并发症（如肾衰竭、失明、严重足病、急性心脑血管事件等）。4.合并严重感染、应激状态（如手术、创伤）等。5.需要调整复杂胰岛素治疗方案者。6.妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠。转诊后应主动与上级医院沟通，接收反馈信息，并做好后续的随访管理。五