失血性休克指南2025版

失血性休克指南2025版失血性休克概述失血性休克是由于大量失血导致有效循环血量急剧减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。常见于创伤、消化道出血、妇产科出血等情况。及时准确的诊断和有效的治疗对于改善患者预后至关重要。诊断1.临床表现-症状：患者早期可出现烦躁不安、口渴、面色苍白等症状。随着休克进展，可出现神志淡漠、意识模糊甚至昏迷。-体征：生命体征方面，早期心率加快，血压可正常或略升高，脉压差减小；随着休克加重，血压下降，收缩压可低于90mmHg，甚至测不出。呼吸频率增快，尿量减少，皮肤湿冷、苍白或发绀。2.实验室检查-血常规：动态监测血红蛋白和血细胞比容，可了解失血的程度。但在急性失血早期，由于血液浓缩不明显，血红蛋白和血细胞比容可能无明显变化，需在补液后复查。-凝血功能：检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等指标，评估患者的凝血状态。失血性休克患者常伴有凝血功能障碍，表现为PT、APTT延长，纤维蛋白原降低。-生化检查：检测肝肾功能、电解质、乳酸等指标。乳酸水平可反映组织灌注和缺氧情况，乳酸升高提示组织缺氧和休克的严重程度。肾功能指标如血肌酐、尿素氮升高，提示可能存在肾灌注不足和肾功能损害。3.影像学检查-超声检查：对于怀疑有腹腔内出血的患者，超声检查可快速、无创地发现腹腔内积液，有助于判断出血部位。对于创伤患者，还可进行重点超声评估（FAST），检查胸腔、腹腔、心包等部位有无积液。-CT检查：对于病情相对稳定的患者，CT检查可更准确地显示出血部位和原因，如肝脏、脾脏破裂，骨盆骨折等。治疗1.一般处理-保持呼吸道通畅：确保患者呼吸道通畅，给予吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。对于昏迷患者，应防止舌根后坠和误吸，必要时行气管插管或气管切开。-建立静脉通路：迅速建立至少两条大口径静脉通路，最好是中心静脉通路，以便快速补液和输血。-监测生命体征：持续监测患者的心率、血压、呼吸、体温、尿量等生命体征，以及中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）等血流动力学指标，及时调整治疗方案。2.液体复苏-晶体液：晶体液是液体复苏的首选，常用的有生理盐水、乳酸林格液等。晶体液能快速补充血容量，改善组织灌注。一般先快速输注1000-2000ml晶体液，根据患者的反应调整输液速度和量。-胶体液：胶体液包括白蛋白、羟乙基淀粉等。胶体液能较长时间维持血浆胶体渗透压，减少组织水肿。在晶体液复苏效果不佳或存在低蛋白血症时，可适当补充胶体液。但对于有严重凝血功能障碍的患者，应慎用羟乙基淀粉。-液体复苏的目标：以恢复有效循环血量，维持血压、心率、尿量等生命体征稳定为目标。一般要求收缩压维持在90-100mmHg，尿量每小时不少于0.5ml/kg。同时，要根据患者的具体情况，如年龄、基础疾病等，调整复苏目标。3.输血治疗-输血指征：对于失血量超过总血容量30%或血红蛋白低于70g/L的患者，应及时输血。输血应遵循成分输血的原则，根据患者的具体情况选择输注红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板等。-红细胞悬液：能提高血红蛋白水平，增加氧携带能力。输注时应注意血型匹配和输血反应。-新鲜冰冻血浆：含有多种凝血因子，可纠正凝血功能障碍。一般每输入4-6U红细胞悬液，应输注1U新鲜冰冻血浆。-血小板：当血小板计数低于50×10⁹/L或有明显出血倾向时，应输注血小板。4.止血治疗-手术止血：对于明确有出血部位的患者，如创伤性肝脾破裂、消化道出血等，应尽快进行手术止血。手术止血是治疗失血性休克的关键措施，能从根本上控制出血。-非手术止血：对于一些无法立即进行手术的患者，可采用非手术止血方法，如药物止血、介入治疗等。药物止血可使用止血敏、氨甲环酸等药物，通过促进凝血和抑制纤溶来止血。介入治疗如血管栓塞术，可通过导管将栓塞材料注入出血血管，达到止血的目的。5.纠正凝血功能障碍-补充凝血因子：根据凝血功能检查结果，补充相应的凝血因子，如新鲜冰冻血浆、冷沉淀等。冷沉淀含有丰富的纤维蛋白原、凝血因子Ⅷ等，对于纤维蛋白原缺乏的患者效果较好。-纠正酸中毒：失血性休克患者常伴有代谢性酸中毒，酸中毒可影响凝血功能。应及时纠正酸中毒，可使用碳酸氢钠等碱性药物，但要注意避免过度纠酸。-使用重组人活化凝血因子Ⅶa（rFⅦa）：对于常规治疗无效的严重凝血功能障碍患者，可考虑使用rFⅦa。但rFⅦa价格昂贵，且有增加血栓形成的风险，应严格掌握适应证。6.血管活性药物的应用-多巴胺：是常用的血管活性药物，具有兴奋α、β受体的作用。小剂量（2-5μg/kg·min）主要兴奋多巴胺受体，增加肾血流量和尿量；中剂量（5-10μg/kg·min）主要兴奋β受体，增强心肌收缩力，增加心输出量；大剂量（>10μg/kg·min）主要兴奋α受体，使血管收缩，升高血压。-去甲肾上腺素：主要兴奋α受体，使血管收缩，升高血压。适用于对多巴胺反应不佳的严重低血压患者。使用时应注意监测血压，避免血压过高和组织缺血。-血管活性药物的使用原则：血管活性药物不能替代液体复苏和止血治疗，应在充分补液和止血的基础上使用。使用时应从小剂量开始，根据患者的血压和反应调整剂量，避免血压波动过大。7.器官功能支持-肾脏功能支持：维持足够的肾灌注是保护肾脏功能的关键。应避免使用肾毒性药物，必要时可使用利尿剂如呋塞米，以增加尿量，防止急性肾衰竭的发生。对于已经发生急性肾衰竭的患者，可根据病情进行血液透析或连续性肾脏替代治疗（CRRT）。-呼吸功能支持：对于呼吸功能不全的患者，可给予机械通气支持。机械通气可改善氧合，减轻呼吸肌疲劳，维持呼吸功能稳定。同时，要注意预防呼吸机相关性肺炎等并发症。-心脏功能支持：对于合并心力衰竭的患者，可使用强心药物如西地兰等，增强心肌收缩力。同时，要控制输液速度和量，避免心脏负担过重。监测与评估1.血流动力学监测-持续监测血压、心率、CVP、PAWP等指标：动态观察血流动力学变化，及时调整治疗方案。如CVP低于5cmH₂O提示血容量不足，应加快补液；CVP高于12cmH₂O且伴有呼吸困难、肺水肿等表现，提示可能存在心力衰竭，应限制补液并给予强心、利尿等治疗。-监测心输出量（CO）和心脏指数（CI）：可通过热稀释法或无创心功能监测仪等方法测量CO和CI，了解心脏功能和组织灌注情况。CI低于2.2L/min·m²提示组织灌注不足，需进一步调整治疗。2.组织灌注监测-监测乳酸水平：定期检测血乳酸水平，乳酸水平持续升高提示组织灌注不足和休克未得到纠正。一般要求乳酸水平在24小时内降至正常范围。-监测碱缺失：碱缺失反映了组织酸中毒的程度，与休克的严重程度和预后相关。碱缺失越严重，提示休克越严重，预后越差。-监测混合静脉血氧饱和度（SvO₂）和中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）：SvO₂和ScvO₂可反映组织氧摄取和氧供的平衡情况。SvO₂低于60%或ScvO₂低于70%提示组织氧摄取增加或氧供不足，需进一步评估和调整治疗。3.凝血功能监测-定期复查凝血功能指标：包括PT、APTT、纤维蛋白原、血小板计数等，及时发现和纠正凝血功能障碍。-血栓弹力图（TEG）：TEG可全面评估凝血过程，包括凝血启动、凝血块形成、纤维蛋白溶解等环节。对于指导凝血因子的补充和判断凝血功能状态有重要价值。特殊情况的处理1.创伤性失血性休克-损伤控制外科（DCS）：对于严重创伤患者，应遵循DCS原则。DCS包括早期手术控制出血和污染、简化手术操作、快速关闭腹腔等步骤，待患者病情稳定后再进行二期确定性手术。DCS可降低患者的死亡率和并发症发生率。-预防感染：创伤患者易发生感染，应早期使用抗生素预防感染。同时，要加强伤口护理，及时清创、换药。2.妇产科失血性休克-积极处理原发病：对于产后出血患者，应尽快查找出血原因，如子宫收缩乏力、胎盘残留、软产道裂伤等，并采取相应的治疗措施。如按摩子宫、使用宫缩剂、清宫术、缝合裂伤等。-保护生育功能：在治疗过程中，要尽量保护患者的生育功能，避免不必要的子宫切除。对于一些难治性产后出血患者，可采用子宫动脉栓塞术等方法止血。3.老年失血性休克-注意基础疾病：老年患者常合并有多种基础疾病，如冠心病、高血压、糖尿病等。在治疗失血性休克时，要充分考虑基础疾病的影响，避免因治疗不当加重基础疾病。-调整治疗方案：老年患者的器官功能储备较差，对液体复苏和药物治疗的耐受性较低。应适当控制补液速度和量，避免发生心力衰竭和肺水肿。在使用血管活性药物时，要密切观察血压和心率变化，避免血压波动过大。预后与随访1.预后评估-休克持续时间：休克持续时间越长，患者的预后越差。一般认为，休克持续时间超过24小时，患者的死亡率明显增加。-器官功能损害程度：合并多器官功能障碍综合征（