家庭医生签约服务规范及操作流程

家庭医生签约服务规范及操作流程一、家庭医生签约服务的重要性与意义家庭医生签约服务是深化医疗卫生体制改革、推进分级诊疗制度建设的基础性工程，旨在通过签约的形式，使居民与家庭医生团队建立起稳定、互信的医患关系。这不仅有利于为居民提供连续、综合、个性化的健康管理服务，提升基层医疗卫生服务能力，更能引导居民合理有序就医，缓解大医院就医压力，从根本上保障人民群众的健康权益。规范家庭医生签约服务的各个环节，明确操作流程，是确保服务质量、提升居民满意度的关键。二、家庭医生签约服务规范(一)服务主体与对象服务主体：家庭医生签约服务的主体为基层医疗卫生机构注册的全科医生（含助理全科医生），以及具备条件的乡镇卫生院医师、村卫生室乡村医生等。鼓励组建由家庭医生、护士、公共卫生医师（或防保人员）等组成的家庭医生团队，共同提供服务。服务对象：服务对象主要为辖区内常住居民，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、慢性病患者、残疾人、严重精神障碍患者等重点人群，逐步向全人群扩展。(二)服务内容与范畴家庭医生签约服务内容应以居民健康需求为导向，包括但不限于以下方面：1.基本医疗服务：提供常见病、多发病的诊疗服务；部分常见病、慢性病的处方用药；根据病情需要协助转诊至上级医院；提供家庭病床、上门巡诊等个性化医疗服务（根据地方政策和条件）。2.基本公共卫生服务：落实国家基本公共卫生服务项目，包括建立居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、慢性病管理、严重精神障碍患者管理、孕产妇保健、儿童保健、老年人健康管理等。3.健康管理服务：为签约居民提供个性化健康评估、健康咨询、健康指导、制定健康干预计划；开展健康危险因素干预，如合理膳食、科学运动、戒烟限酒等生活方式指导。4.转诊服务：根据签约居民病情需要，提供便捷、连续的转诊服务，帮助居民对接上级医院的专科资源，并协助进行预约诊疗。5.其他约定服务：根据地方实际和签约居民需求，可提供如家庭护理、安宁疗护、中医药“治未病”服务等特色服务项目，具体内容由签约双方协商确定。(三)服务规范与要求1.签约规范：签约应遵循自愿原则，由居民自主选择家庭医生团队。签约协议应明确服务内容、服务方式、服务期限、双方权利与义务等，并由双方签字（或盖章）确认，确保协议的法律效力。2.服务可及性：家庭医生团队应通过固定的门诊时间、电话、微信、APP等多种方式，为签约居民提供便捷的健康咨询和医疗服务，确保服务的可及性。3.服务连续性：家庭医生作为签约居民健康的“守门人”，应提供从健康促进、疾病预防、诊断治疗到康复管理的连续性健康服务。4.服务个性化：针对不同人群的健康特点和需求，制定个性化的健康管理方案和服务计划，体现个体化关怀。5.信息保密：严格遵守医疗保密原则，妥善保管签约居民的个人健康信息，不得泄露。6.团队协作：家庭医生团队内部应加强协作，明确分工，确保各项服务落到实处。同时，加强与上级医院的沟通与协作，畅通转诊渠道。三、家庭医生签约服务操作流程(一)签约前准备与宣传1.政策宣传与解读：通过社区宣传栏、海报、宣传折页、微信公众号、居民会议、健康讲座等多种形式，向辖区居民宣传家庭医生签约服务的政策、意义、服务内容、流程及收费标准（如适用），提高居民的知晓率和参与积极性。2.家庭医生团队信息公示：在基层医疗卫生机构及各社区（村）公示家庭医生团队的组成、成员简介、服务范围、联系方式、门诊时间等信息，方便居民了解和选择。3.居民健康需求初步摸底：可通过问卷调查、入户走访等方式，初步了解辖区居民的健康状况和服务需求，为精准签约和服务提供依据。(二)签约流程1.居民自主选择：居民根据自身健康需求和家庭医生团队信息，自主选择意向的家庭医生团队。2.健康状况评估（简易）：家庭医生团队对有意向签约的居民进行简要的健康状况评估，了解其主要健康问题和服务需求。3.签订服务协议：*向居民详细解释服务协议条款，明确双方的权利、义务、服务内容、服务期限、服务方式等。*居民确认无误后，在服务协议上签字（或盖章），家庭医生团队代表签字并加盖机构公章。*协议一式两份，居民和基层医疗卫生机构各执一份。4.信息录入与建档：将签约居民信息录入家庭医生签约服务信息系统，并为未建立健康档案的居民建立电子健康档案，已建立的进行更新完善。(三)履约服务实施1.制定个性化服务计划：签约后，家庭医生团队根据居民的健康状况评估结果和服务需求，共同制定个性化的年度健康管理服务计划。2.提供签约服务：*基本医疗服务：按照协议提供常见病、多发病诊疗，开具处方，开展随访等。*基本公共卫生服务：按国家和地方要求，为签约居民提供相应的基本公共卫生服务项目。*健康管理服务：定期开展健康咨询、健康指导、健康危险因素干预，组织健康讲座等。*转诊服务：对确需转诊的签约居民，开具转诊单，协助联系上级医院，优先预约挂号、检查和住院。3.服务记录与更新：详细记录为签约居民提供的各项服务内容、过程和结果，并及时更新居民健康档案和签约服务信息系统数据。4.定期随访：根据居民健康状况和服务计划，确定随访频率和方式（电话随访、入户随访、门诊随访等），动态掌握居民健康变化，调整服务策略。(四)服务管理与续约1.日常管理：基层医疗卫生机构定期对家庭医生团队的签约服务情况进行督导检查，确保服务质量。2.信息反馈与沟通：建立畅通的信息反馈渠道，听取签约居民对服务的意见和建议，及时改进服务。3.续约提醒与办理：在服务协议到期前一个月，提醒签约居民办理续约手续。根据居民需求变化，可调整服务包内容或家庭医生团队。4.解约管理：对于因特殊原因需提前解约的居民，应按协议约定或相关规定办理解约手续，并做好记录。(五)评估与改进1.居民满意度调查：定期开展签约居民满意度调查，了解居民对签约服务的知晓率、利用率和满意度。2.服务质量评估：从服务数量、服务质量、健康管理效果、转诊效率等方面对家庭医生签约服务进行评估。3.持续改进：根据评估结果和居民反馈，及时发现服务中存在的问题，优化服务流程，完善服务内容，提升服务水平。四、结语家庭医生签约服务规范及操作流程的制定与落实，是提升基层医疗卫生服务能力、构建和谐医患关系、保障居民健康的重要举措。各级医