肝胆外科急诊教学查房记录模版

肝胆外科急诊教学查房记录模版一、基本信息*查房日期：____年__月__日*查房时间：上午/下午____:____*查房地点：急诊科抢救室/留观病房/病房__床*主持人：____（职称：____，如：主任医师/副主任医师）*主查医师：____（职称：____）*汇报医师：____（职称：____，如：住院医师/主治医师）*参加人员：（列出主要人员及职称，如：主治医师X名，住院医师X名，进修医师X名，实习医师X名等）*记录人：____二、病例汇报（一）患者基本情况*姓名：____性别：____年龄：____岁*入院日期及时间：____年__月__日____:____（急诊入院）*主要诊断（初步）：____（如：急性梗阻性化脓性胆管炎，急性胆囊炎伴胆囊结石，肝破裂等）*汇报医师：____（二）病史摘要*主诉：（简明扼要，如：右上腹疼痛X小时，伴发热、黄疸X小时）*现病史：（详细描述起病情况、主要症状特点、发展变化、伴随症状、诊治经过及效果。重点突出与急诊相关的时间节点、症状演变和重要检查结果。例如：患者于X小时前无明显诱因/或在何种诱因下出现右上腹疼痛，性质为持续性胀痛/绞痛，程度剧烈/中等，有无放射痛（如右肩背部），有无恶心、呕吐，呕吐物性质及量；有无发热，最高体温多少，有无寒战；有无皮肤巩膜黄染，尿色变化；发病后是否就诊于外院，行何种检查（如血常规、生化、腹部B超等），结果如何，给予何种处理（如止痛、抗感染等），症状有无缓解或加重。）*既往史：（有无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；有无肝炎、胆道疾病、腹部手术史等，尤其注意与本次发病相关的病史。）*个人史、家族史：（简要记录，有无特殊。）（三）体格检查*T：____℃P：____次/分R：____次/分BP：____mmHgSpO2：____%（未吸氧/鼻导管吸氧XXL/min/面罩吸氧）*一般情况：神志清楚/模糊/嗜睡/昏迷，精神状态（萎靡、烦躁等），急性病容/慢性病容，体位（自主/被动/强迫体位）。*皮肤黏膜：有无黄染、苍白、皮疹、出血点，弹性如何，巩膜有无黄染。*淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。*头部及其器官：（简要，无特殊异常可省略）*颈部：柔软，无抵抗，颈静脉有无怒张，气管居中。*胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清/粗，有无干湿性啰音。*心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率____次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。*腹部：（重点详细描述）*视诊：腹平坦/膨隆（对称/不对称），有无胃肠型及蠕动波，有无腹壁静脉曲张，手术瘢痕。*触诊：腹软/肌紧张（部位、范围、程度），有无压痛、反跳痛（部位、程度），Murphy征（+/-），有无液波震颤，肝脾肋下未及/可触及（描述大小、质地、边缘、压痛），有无异常包块（部位、大小、形态、质地、活动度、压痛）。*叩诊：肝区叩痛（+/-），肾区叩痛（+/-），移动性浊音（+/-）。*听诊：肠鸣音正常/活跃/减弱/消失，____次/分，未闻及血管杂音。*肛门直肠及外生殖器：（根据病情需要决定是否检查，如怀疑合并直肠疾病或女性患者需排除妇科情况）*脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿。*神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查*实验室检查：（列出急诊已完成的重要检查结果，如血常规、尿常规、粪常规+潜血、肝功能、肾功能、电解质、血糖、淀粉酶、凝血功能、感染标志物（如PCT、CRP）、血型、术前免疫等。注意异常值的描述。）*血常规：WBC____×10^9/L，N%____%，Hb____g/L，PLT____×10^9/L。*肝功能：TBIL____μmol/L，DBIL____μmol/L，ALT____U/L，AST____U/L，ALP____U/L，GGT____U/L，白蛋白____g/L。*（其他重要结果逐项列出）*影像学检查：（急诊B超、CT、X线等，重点描述与诊断相关的阳性发现。）*腹部B超（____年__月__日，本院/外院）：（如：胆囊大小约XXcm×XXcm，壁厚XXcm，毛糙，内可见多个强回声光团，最大约XXcm，后方伴声影，胆总管扩张，内径约XXcm，内可见一强回声光团，大小约XXcm，后方伴声影。肝内胆管扩张。）*腹部CT（____年__月__日，本院/外院）：（如：肝脏体积增大，肝右叶可见一不规则低密度影，边界不清，大小约XXcm×XXcm，增强扫描未见明显强化，考虑肝挫裂伤可能。胆囊增大，壁增厚，内可见高密度结石影。胆总管扩张，内可见高密度结石影。）*（其他如胸片、心电图等，有异常则记录）*其他检查：（如诊断性腹腔穿刺结果等）（五）初步诊断及诊断依据*初步诊断：（列出主要诊断和次要诊断，按重要性排序）*1.____*2.____*诊断依据：（结合病史、症状、体征、辅助检查结果进行归纳）*（如：1.患者有右上腹疼痛、发热、黄疸等Charcot三联征表现；2.体格检查示Murphy征阳性，肝区叩痛；3.血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高；4.肝功能示胆红素升高，以直接胆红素为主；5.腹部B超提示胆囊结石、胆囊炎，胆总管结石、胆总管扩张。故急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石诊断明确。）（六）目前诊疗措施及病情变化*已行处理：（如：禁食水、胃肠减压、吸氧、心电监护、建立静脉通路、补液、抗感染（药物及剂量）、抑酸、解痉止痛（药物及剂量）、对症支持治疗等。）*病情变化：（经上述处理后，患者症状有无缓解或加重，生命体征是否平稳，有无新出现的症状或体征。）三、查房讨论与分析（一）主持人提问与汇报医师回答*主持人：针对该患者的主诉和核心症状，你的鉴别诊断思路是什么？（例如：腹痛原因待查，需与哪些疾病鉴别？）*汇报医师：（回答鉴别诊断，如：需与急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性阑尾炎、右侧输尿管结石、心绞痛等鉴别，并简述鉴别要点。）*主持人：该患者目前诊断为“XXX”，依据是否充分？还需要完善哪些检查以明确诊断或评估病情？*汇报医师：（回答诊断依据是否充分，提出需要补充的检查，如：MRCP、ERCP、血管造影等，并说明理由。）*主持人：结合患者目前情况，其病情严重程度如何评估？（如：对于AOSC患者，可询问是否符合Reynolds五联征，是否存在感染性休克等。）*汇报医师：（根据相关评分系统或临床标准进行评估。）（二）病情分析与讨论（主持人引导，各级医师参与）*主持人：（针对患者的诊断、鉴别诊断、病情评估进行深入分析和补充。）*（如：同意目前初步诊断。该患者表现为典型的Charcot三联征，结合影像学检查，AOSC诊断明确。患者目前血压偏低，心率快，已出现感染性休克早期表现，病情危重。）*（深入分析疾病的病理生理过程、关键环节。）*（讨论辅助检查结果的解读，特别是影像学图像的现场阅片和分析。）*其他医师发言：（记录主要不同意见或补充观点。）*（如：XX医师：患者胆红素水平较高，是否存在肝功能衰竭风险，需密切监测凝血功能及肝性脑病征象。）*（如：XX医师：关于抗感染方案，患者为严重胆道感染，是否需要调整抗生素级别或联合用药？）（三）治疗原则与方案探讨*主持人：该患者目前的治疗原则是什么？手术指征是否明确？手术时机如何把握？*汇报医师/参与医师：（阐述治疗原则，如：立即解除胆道梗阻、有效引流、控制感染、纠正休克、防治并发症。讨论手术指征和手术时机。）*主持人/上级医师：（总结并明确治疗原则，分析不同治疗方案的利弊，如：对于该AOSC患者，在积极抗休克、抗感染治疗的同时，应尽快行胆道引流术。引流方式可选择急诊ERCP+ENBD/EST取石，或PTCD，或开腹/腹腔镜胆道探查引流术。结合本单位条件和患者具体情况，选择何种方式更为适宜？并阐述理由。）*（详细讨论手术方式的选择、术中注意事项、术后可能并发症及防治措施。）*（如为非手术治疗患者，则重点讨论保守治疗的具体措施、观察要点、中转手术的指征。）*关于围手术期管理的讨论：（如：液体复苏的目标、抗生素的选择与调整、脏器功能保护、营养支持等。）四、诊疗计划与处理原则*主持人总结并制定诊疗计划：1.诊断：（修正或明确最终诊断）*（1）____*（2）____2.治疗原则：____（如：积极抗休克，抗感染，尽快解除胆道梗阻，手术治疗）3.具体措施：*（1）一般治疗：禁食水，持续胃肠减压，吸氧，心电监护（SpO2、BP、HR、RR）。*（2）液体复苏：快速补液，纠正休克，维持水电解质及酸碱平衡（具体液体种类、量、速度根据病情调整）。*（3）抗感染治疗：____（药物名称、剂量、用法），根据病情及药敏结果调整。*（4）对症支持治疗：抑酸（药物及剂量），营养支持，必要时使用血管活性药物、激素等。*（5）完善术前准备：____（如：备血、皮试、备皮、术前宣教等）。*（6）手术/介入治疗：____（明确手术方式、预计时间、负责医师团队），向患者及家属充分告知病情、手术风险及预后，签署相关知情同意书。4.病情监测重点：（如：严密监测生命体征变化，观察腹痛、发热、黄疸等症状缓解情况，监测血常规、生化、凝血功能、血气分析等指标变化，警惕感染性休克、多器官功能障碍综合征等并发症的发生。）5.进一步检查：（如：完善XXXX检查以评估XXXX功能/结构。）五、教学要点与提问互动*主持人：（结合病例，讲解相关疾病的最新指南、诊疗进展、关键知识点、临床思维方法等。）*（如：本次查房，我们重点复习了急性梗阻性化脓性胆管炎的诊断、鉴别诊断和治疗原则。大家要掌握Charcot三联征和Reynolds五联征的临床意义，熟悉急诊胆道引流的各种方法及其适应症和禁忌症。）*针对下级医师的提问：*主持人：对于AOSC患者，急诊胆道引流的首选方式是什么？为什么？不同引流方式的优缺点是什么？*（下级医师回答）*主持人点评与补充：____*（其他教学互动内容）六、总结与医嘱*主持人总结：（简要回顾本次查房的主要内容，强调重点，明确下一步工作重点和注意事项。）*（如：通过本次查房，我们对该例急性梗阻性化脓性胆管炎患者的诊断和治疗方案达成了共识。目前患者病情危重，需立即启动急诊手术预案，由XX主治医师负责术前准备，XX副主任医师主刀，力争在X小时内解除胆道梗阻。全体医护人员需密切配合，密切观察病情变化，及时处理。）*医嘱：（将诊疗计划中的关键措施以医嘱形式明确，由经管医师执行。）*（1）____*（2）____*（3）____七、待解决问题与后续安排*（记录本次查房中未能完全明确或需