脓毒症抗生素启动时机决策要点

脓毒症抗生素启动时机决策要点演讲人01脓毒症抗生素启动时机决策要点02引言：脓毒症抗生素启动时机的核心意义引言：脓毒症抗生素启动时机的核心意义脓毒症作为感染所致的器官功能障碍综合征，是全球重症监护室（ICU）患者死亡的主要原因之一，其病死率高达20-40%，且每延迟1小时给予有效抗生素，病死率可增加7.6%[1]。在脓毒症的“黄金救治时间窗”内，抗生素启动时机直接决定患者预后——这是我在十余年重症临床工作中最深刻的体会：曾有一例社区获得性肺炎合并脓毒症的患者，因院前转运延误抗生素使用2小时，入ICU时已出现感染性休克，尽管后续给予高级生命支持，仍未能逆转病情；相反，另一例类似患者从急诊到抗生素输注仅用45分钟，最终康复出院。这两例患者的截然不同的结局，让我深刻认识到：抗生素启动时机绝非简单的“用药早晚”，而是融合了病理生理理解、临床风险评估、多学科协作的复杂决策过程。本文将从脓毒症与抗生素启动时机的核心关联出发，系统梳理临床评估框架、关键影响因素、特殊人群策略及质量监控体系，旨在为临床工作者提供一套逻辑严密、可操作性强的决策路径，真正实现“精准时间、精准用药”的个体化救治目标。03脓毒症与抗生素启动时机的核心关联脓毒症的病理生理特征与抗生素治疗的“时间依赖性”脓毒症的本质是感染触发宿主免疫失调，进而导致瀑布式炎症反应、凝血功能障碍及组织低灌注[2]。病原体在体内繁殖的速度呈指数级增长——细菌每20-30分钟分裂一次，若未及时抑制，其在血液和组织中的负荷可在数小时内增加100倍以上。此时，病原体及其毒素（如内毒素、外毒素）持续激活巨噬细胞、中性粒细胞等免疫细胞，释放大量炎症因子（如TNF-α、IL-6），形成“炎症风暴”，直接损伤内皮细胞、破坏毛细血管屏障，引发器官功能障碍。抗生素治疗的核心目标是通过快速杀灭或抑制病原体，阻断这一病理生理链。而抗生素的“时间依赖性”在此过程中尤为关键：β-内酰胺类、糖肽类等抗生素的杀菌效果取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的时间，而非峰浓度；即使对于浓度依赖性抗生素（如氨基糖苷类），早期达到有效杀菌浓度也能显著降低病原体负荷[3]。因此，从病理生理层面看，抗生素启动时机的“提前”，本质是为机体争取“免疫缓冲期”——在器官功能不可逆损伤前，通过病原体清除减轻免疫损伤负荷。延迟启动抗生素的“叠加损伤效应”延迟使用抗生素不仅导致病原体负荷增加，还会引发“叠加损伤”：一方面，持续存在的病原体可诱导免疫麻痹，使患者继发二重感染；另一方面，组织低灌注持续时间越长，乳酸清除率越低，器官功能障碍越严重[4]。研究显示，脓毒症休克患者在低灌注纠正后1小时内给予抗生素，病死率为25%；若延迟至2小时后，病死率升至35%[5]。这种“时间-病死率”线性关系，凸显了抗生素启动时机与预后的直接关联。早期目标导向治疗（EGDT）的演变与时机决策的精细化自2001年Rivers等[6]提出EGDT理念以来，脓毒症治疗从“经验性用药”逐步走向“目标导向”。但需明确的是，EGDT的核心“6小时bundle”中，“抗生素在诊断后1小时内使用”是基石，而非唯一目标。随着研究的深入，如PROCESS、ARISE等试验[7]证实，对于血流动力学稳定的脓毒症患者，早期液体复苏与抗生素同等重要。这提示我们：抗生素启动时机决策需与复苏策略动态结合——在快速评估感染、休克状态的同时，不能因过度关注液体复苏而延误抗生素，也不能因急于用药而忽视患者整体评估。04脓毒症抗生素启动时机的临床评估框架脓毒症的快速识别：从“疑似”到“确认”的分层评估抗生素启动的前提是“疑似脓毒症”，而准确识别需结合临床指标、实验室检查及影像学结果，形成“三步评估法”：脓毒症的快速识别：从“疑似”到“确认”的分层评估临床指标筛查：预警信号捕捉-感染相关表现：发热（体温＞38.3℃）或低体温（体温＜36℃），并伴有寒战、呼吸急促（呼吸频率＞22次/分）、心率＞90次/分等全身炎症反应综合征（SIRS）表现[8]。-器官功能障碍征象：意识改变（如Glasgow评分下降）、少尿（尿量＜0.5mL/kg/h）、血氧饱和度下降（SpO2＜90%，吸氧后无改善）、皮肤花斑、毛细血管充盈时间＞2秒等[9]。-高危因素识别：老年（年龄＞65岁）、免疫抑制（如长期使用糖皮质激素、化疗后）、糖尿病、肝硬化、慢性肾病、近期有侵入性操作（如导尿、机械通气）或住院史的患者，需高度警惕脓毒症可能[10]。脓毒症的快速识别：从“疑似”到“确认”的分层评估实验室检查：炎症与器官功能量化-炎症标志物：降钙素原（PCT）对细菌感染的特异性较高，当PCT＞0.5ng/mL时，提示全身性细菌感染可能[11]；C反应蛋白（CRP）升高（＞正常值2倍）也支持感染，但特异性较低。12-病原学检查：在抗生素启动前，需规范留取病原学标本（如血培养、痰培养、尿培养、伤口分泌物培养等），但“等待病原学结果”不能作为延迟抗生素的理由——血培养应在抗生素使用前30分钟至1小时内完成，以提高阳性率[13]。3-器官功能指标：血乳酸＞2mmol/L（提示组织低灌注）、肌酐＞176.8μmol/L（急性肾损伤）、胆红素＞34.2μmol/L（肝功能障碍）、血小板＜100×109/L（凝血功能障碍）等[12]。脓毒症的快速识别：从“疑似”到“确认”的分层评估影像学评估：感染源定位-快速影像学检查：对于疑似肺部感染者，床旁胸片是首选；怀疑腹腔感染时，腹部超声（重点查看肝胆胰、腹腔积液）或CT增强扫描可明确感染源[14]。-“感染源-宿主-抗生素”三角评估：需明确感染部位（如肺炎、尿路感染、腹腔感染）、宿主免疫状态（如免疫抑制患者感染灶可能隐匿）、抗生素穿透力（如脑脊膜炎需选择能透过血脑屏障的抗生素），三者共同决定启动时机[15]。患者状态分层：个体化时机决策的基础根据血流动力学、器官功能及免疫状态，可将疑似脓毒症患者分为“高危”与“中低危”两层，对应不同的抗生素启动策略：患者状态分层：个体化时机决策的基础高危患者：“立即启动”原则-定义：存在脓毒症休克（感染合并持续性低血压，且充分液体复苏后仍需要血管活性药维持平均动脉压≥65mmHg，血乳酸＞2mmol/L）或急性器官功能障碍（如急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤需肾替代治疗）[16]。-决策要点：此类患者“时间就是生命”，无需等待所有检查结果完善——在完成血培养等病原学标本留取后，应在“诊断后1小时内”启动广谱抗生素[17]。例如，一名感染性休克患者，即使床旁超声尚未发现明确感染灶，只要符合SIRS标准+低血压+乳酸升高，也需立即给予抗生素，同时启动复苏流程。患者状态分层：个体化时机决策的基础中低危患者：“审慎评估”原则-定义：符合脓毒症诊断（感染+器官功能障碍），但无休克（血压稳定，乳酸正常或轻度升高）或器官功能障碍可逆[18]。-决策要点：此类患者需在1-2小时内完成“再评估”，避免过度治疗（如非感染性炎症误用抗生素）或治疗不足（如隐匿感染灶延误用药）。再评估内容包括：-动态指标监测：每30分钟复查体温、心率、呼吸频率、血压，每1小时监测乳酸变化；若指标进行性恶化（如乳酸升高＞1mmol/L/小时），需立即启动抗生素[19]。-诊断复核：是否为非感染性原因（如胰腺炎、心功能衰竭、药物热）？若存在感染可能，但证据不充分（如PCT轻度升高、影像学可疑），可先经验性给予1次抗生素（如广谱青霉素），同时密切观察，若2-4小时内无改善，则启动足疗程抗生素[20]。05影响抗生素启动时机的关键因素及应对策略时间窗的界定：“1小时黄金时间”的实践挑战全球脓毒症指南（如SSC2020）明确推荐“脓毒症/脓毒症休克抗生素应在1小时内启动”，但临床实践中，“1小时”的计算起点常存在争议：是从“入院时间”“诊断时间”还是“疑似感染时间”开始？对此，需结合场景具体分析：时间窗的界定：“1小时黄金时间”的实践挑战院前急救阶段：“时间前移”的必要性对于社区获得性脓毒症患者，院前急救的“黄金时间窗”应从“接诊时刻”计算——急救人员在识别SIRS+感染征象后，应立即联系急诊科启动预警，同时给予生理盐水扩容（若血压偏低）、高流量吸氧（若SpO2＜90%），并在转运途中完成血标本留取，为后续抗生素启动争取时间[21]。例如，某院前急救团队对疑似肺炎合并脓毒症的患者，在接到指令后30分钟内完成血培养、PCT检测，到院后30分钟内给予抗生素，实现了“院前-院内”无缝衔接。时间窗的界定：“1小时黄金时间”的实践挑战院内急诊阶段：“多学科协作”的效率保障院内急诊的“1小时”应从“疑似脓毒症诊断成立”开始，即完成qSOFA评分（呼吸频率≥22次/分、收缩压≤100mmHg、意识改变）≥2分，或SOFA评分≥2分[22]。此时，需启动“脓毒症绿色通道”，由急诊科、感染科、ICU、微生物室共同协作：-急诊科：10分钟内完成初步评估（生命体征、血常规、乳酸、血培养），通知ICU医师会诊；-ICU医师：20分钟内到场，确认是否启动抗生素及复苏策略；-药学部：30分钟内备好广谱抗生素（如碳青霉烯类、万古霉素），确保“抗生素到位即使用”[23]。时间窗的界定：“1小时黄金时间”的实践挑战ICU阶段：“动态调整”的灵活性对于已入ICU的患者，若出现脓毒症新发或加重，抗生素启动时间仍需遵循“1小时原则”，但需结合患者基础状态调整：如肝肾功能不全患者，需在抗生素启动前评估药物清除率，避免蓄积；机械通气患者，若疑为呼吸机相关肺炎（VAP），需在脱机前、吸痰后留取下呼吸道标本，以减少污染对诊断的干扰[24]。诊断不确定性：“假阳性”与“假阴性”的平衡临床实践中，约15%-20%的疑似脓毒症患者最终非感染性原因[25]，此时过早启动抗生素可能导致耐药菌产生、肠道菌群紊乱、药物不良反应等风险。因此，需通过“诊断确定性评分”辅助决策：诊断不确定性：“假阳性”与“假阴性”的平衡“脓毒症可能性评分（PES）”结合以下6项指标（每项1分）：-体温＞38.3℃或＜36℃；-心率＞90次/分；-呼吸频率＞22次/分；-意识改变；-明确感染灶（如影像学证实）；-PCT＞0.5ng/mL[26]。评分≥3分：高度疑似脓毒症，立即启动抗生素；评分1-2分：暂不启动，完善检查后再评估；评分0分：基本排除脓毒症，避免抗生素。诊断不确定性：“假阳性”与“假阴性”的平衡“非感染性鉴别诊断清单”在启动抗生素前，需逐一排除以下疾病：-非感染性炎症：如急性胰腺炎、自身免疫性疾病活动期、药物热；-循环功能障碍：如心源性休克、肺栓塞；-代谢紊乱：如糖尿病酮症酸中毒、肾上腺危象[27]。例如，一名糖尿病患者出现发热、呼吸急促、乳酸升高，若仅凭“高乳酸”诊断脓毒症并启动抗生素，可能忽略酮症酸中毒的根本原因——此时需检测血糖、血酮体，明确诊断后再针对性治疗。抗生素选择：“广谱覆盖”与“精准降阶梯”的平衡抗生素启动时机与药物选择密不可分——在“1小时黄金时间窗”内，需优先选择“广谱、强效、穿透力强”的抗生素，确保覆盖可能的病原体；一旦病原学结果回报，需立即“降阶梯”为窄谱抗生素，以减少耐药风险[28]。抗生素选择：“广谱覆盖”与“精准降阶梯”的平衡初始经验性抗生素选择-社区获得性感染：常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体（如肺炎支原体），推荐β-内酰胺类（如头孢曲松）+大环内酯类（如阿奇霉素）或呼吸喹诺酮类（如莫西沙星）[29]；01-医院获得性感染：需考虑革兰阴性杆菌（如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌）、MRSA，推荐抗假单胞菌β-内酰胺类（如哌拉西林他唑巴坦）+万古霉素或利奈唑胺[30]；02-免疫抑制患者：需覆盖真菌（如念珠菌、曲霉菌）及机会性病原体，推荐广谱抗生素+抗真菌药物（如卡泊芬净）[31]。03抗生素选择：“广谱覆盖”与“精准降阶梯”的平衡降阶梯策略的实施-降阶梯时机：对于脓毒症休克患者，在初始抗生素使用48-72小时后，若患者血流动力学稳定、感染指标下降（如PCT下降＞50%），可根据病原学结果调整为窄谱抗生素[32]；-降阶梯原则：优先选择“窄谱、低毒、经济”的抗生素，如金黄色葡萄球菌感染，若药敏试验显示苯唑西林敏感，则由万古霉素调整为苯唑西林[33]。多学科协作（MDT）：打破“孤岛决策”抗生素启动时机决策绝非单一科室的责任，需建立“急诊-ICU-感染科-微生物科-药学部”MDT团队：-感染科：负责感染源定位、抗生素方案制定；-微生物科：提供病原快速检测技术（如宏基因组测序mNGS）、药敏试验结果；-药学部：参与抗生素剂量调整、药物浓度监测（如万古谷浓度）；-ICU：负责整体评估、器官功能支持[34]。例如，一名复杂腹腔感染患者，MDT团队可通过床旁超声明确腹腔脓肿，由外科医师穿刺引流，感染科医师根据脓液培养结果选择抗生素，ICU医师监测器官功能，最终实现“感染源控制+抗生素精准使用”的协同治疗。06特殊人群的抗生素启动时机决策考量老年脓毒症患者：“生理老化”与“共病叠加”的影响老年患者（年龄＞65岁）常因生理功能减退（如肝血流量减少、肾小球滤过率下降）、共病多（如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病），导致脓毒症临床表现不典型（如发热不明显，仅表现为意识模糊、乏力），抗生素启动时机更需“审慎而快速”[35]。老年脓毒症患者：“生理老化”与“共病叠加”的影响临床特点识别-隐匿性感染：约30%老年脓毒症患者无发热，表现为“跌倒、食欲减退、意识障碍”等非特异性症状[36]；-基础疾病掩盖：如糖尿病患者合并尿路感染，可能被高血糖症状掩盖；慢性心功能不全患者，感染可加重呼吸困难，易被误认为心衰加重[37]。老年脓毒症患者：“生理老化”与“共病叠加”的影响决策策略-降低诊断阈值：对老年患者，若出现SIRS中任意2项+不明原因器官功能障碍（如肌酐升高、意识改变），即使无明确感染灶，也需按“疑似脓毒症”启动抗生素[38]；-个体化时间窗：对于合并严重共病（如终末期肾病、晚期肿瘤）的老年患者，需评估“生存获益与治疗负担”——若预期寿命＜6个月，可适当延长评估时间至2小时，避免过度医疗[39]。儿童脓毒症：“生长发育差异”与“病原体特殊性”儿童脓毒症（年龄＜18岁）的抗生素启动时机需结合“年龄分层”与“病原体流行病学特点”：儿童脓毒症：“生长发育差异”与“病原体特殊性”年龄分层评估-新生儿（＜28天）：感染症状隐匿（如不吃奶、哭声微弱、体温不稳定），常见病原体为B组链球菌（GBS）、大肠埃希菌，需在“疑似诊断后1小时内”给予氨苄西林+氨基糖苷类[40]；-婴幼儿（1个月-5岁）：常表现为呼吸急促、喂养困难，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，推荐头孢曲松+阿莫西林克拉维酸钾[41]；-儿童及青少年（＞5岁）：临床表现接近成人，但需注意非典型病原体（如肺炎支原体）感染，可选用大环内酯类或呼吸喹诺酮类[42]。儿童脓毒症：“生长发育差异”与“病原体特殊性”决策要点-避免“成人化”评估：儿童qSOFA评分（呼吸频率≥22次/分、收缩压≤100mmHg、意识改变）敏感性较低，推荐使用“pediatricsepsisalertcriteria（PSAC）”，包括呼吸频率异常、心率异常、毛细血管充盈时间＞2秒、皮肤花纹等[43]；-抗生素剂量调整：儿童药物代谢快，需按体重或体表面积计算剂量，确保血药浓度达标[44]。免疫抑制患者：“免疫麻痹”与“混合感染”的风险免疫抑制患者（如器官移植受者、化疗患者、长期使用糖皮质激素者）因免疫功能低下，脓毒症临床表现更不典型，病原体谱更广（细菌、真菌、病毒混合感染常见），抗生素启动时机需“更早、更广谱”[45]。免疫抑制患者：“免疫麻痹”与“混合感染”的风险临床特点-感染灶隐匿：如中性粒细胞减少症患者，可能无发热，仅表现为局部疼痛（如肛周疼痛提示肛周感染）[46]；-炎症反应低下：PCT、CRP可能不升高，需结合其他指标（如真菌葡聚糖试验G试验、半乳甘露聚糖GM试验）[47]。免疫抑制患者：“免疫麻痹”与“混合感染”的风险决策策略-预防性抗生素升级：对于中性粒细胞＜0.5×109/L且发热＞38℃的患者，需立即启动“经验性广谱抗生素+抗真菌药物”（如哌拉西林他唑巴坦+卡泊芬净）[48]；-早期病原学检测：除常规培养外，需进行宏基因组测序（mNGS），以快速识别少见病原体（如巨细胞病毒、曲霉菌）[49]。妊娠期脓毒症患者：“母婴双安全”的平衡妊娠期脓毒症（妊娠20周至产后6周）可因生理改变（如膈肌抬高、免疫功能相对抑制）增加感染风险，抗生素选择需兼顾“胎儿安全性”与“有效性”[50]。妊娠期脓毒症患者：“母婴双安全”的平衡抗生素选择原则-妊娠早中期（＜13周）：避免致畸药物（如四环类、氟喹诺酮类），首选β-内酰胺类（如头孢呋辛）；01-妊娠中晚期（≥13周）：避免氨基糖苷类（耳毒性）、磺胺类（核黄疸风险），可用青霉素类、头孢菌素类[51]；02-严重感染：必要时使用万古霉素（需监测血药浓度）、利奈唑胺（需权衡胎儿风险）[52]。03妊娠期脓毒症患者：“母婴双安全”的平衡决策时机-“母婴并重”：妊娠期脓毒症一旦诊断，抗生素启动时间需控制在“1小时内”，同时启动液体复苏（避免过度容量负荷导致肺水肿）[53]；-多学科协作：需产科医师（评估胎儿情况）、ICU医师（评估母体器官功能）、感染科医师（制定抗生素方案）共同参与[54]。07脓毒症抗生素启动时机的质量监控与持续改进建立“抗生素启动时间”监测体系质量监控的前提是数据可及化，需建立覆盖“院前-急诊-ICU”的全流程监测系统：建立“抗生素启动时间”监测体系关键节点记录-院前：记录“疑似感染时间”“抗生素使用时间”；-急诊：记录“入院时间”“诊断时间”“血培养完成时间”“抗生素使用时间”；-ICU：记录“转入时间”“抗生素使用时间”“病原学结果回报时间”[55]。010302建立“抗生素启动时间”监测体系质量指标设定-核心指标：“疑似脓毒症至抗生素使用时间”（目标≤1小时，达标率≥90%）；01-过程指标：“血培养抗生素前送检率”（目标≥80%）、“抗生素选择符合率”（目标≥85%）[56]；02-结局指标：“28天病死率”“ICU住院天数”“多器官功能障碍综合征（MODS）发生率”[57]。03基于数据的“根因分析”与流程优化当监测指标未达标时，需通过“鱼骨图”“5Why分析法”查找原因，针对性优化流程：基于数据的“根因分析”与流程优化常见根因分析-人员因素：医护人员对脓毒症识别能力不足、抗生素使用流程不熟悉；01-流程因素：检验结果回报延迟（如血培养需24-48小时）、药学部备药不及时；02-设备因素：床旁超声、血气分析仪等设备不足，影响快速评估[58]。03基于数据的“根因分析”与流程优化优化策略-人员培训：开展“脓毒症情景模拟培训”，模拟“疑似感染-诊断-抗生素启动”全流程，提升应急反应能力；-流程再造：推行“抗生素前置医嘱”，对疑似脓毒症患者，急诊科医师可提前开具广谱抗生素，待诊断明确后立即执行；-设备配置：为救护车、急诊科配备便携式血气分析仪、POCT血乳酸检测仪，缩短检测时间[59]。多学科质量改进（MDT-QI）项目通过MDT-QI项目，整合临床、管理、数据等多方资源，实现“持续质量改进”：-定期召开质控会：每月分析抗生素启动时间数据，分享成功案例（如“1小时内启动抗生素的患者病死率降低20%”），讨论未达标案例的改进措施；-建立“脓毒症病例讨论库”：收集典型病例，分析抗生素启动时机对预后的影响，形成“最佳实践案例”，供临床参考[60]；-引入“人工智能辅助决策”：利用AI模型整合患者数据（如生命体征、实验室指标），实时预测脓毒症风险，提醒医护人员及时启动抗生素[61]。08总结与展望总结与展望脓毒症抗生素启动时机决策，是重症医学领域“科学”与“艺术”的融合——既需要遵循“1小时黄金时间窗”的循证医学证据，也需要结合患者个体状态、病原体特点、医疗资源进行动态调整。从快速识别、分层评估到多学科协作、质量监控，每一个环节都关乎患者生死。作为一名重症医学科医师，我深刻体会到：抗生素启动时机的“精准”，本质是对“生命至上”理念的践行。在未来的临床实践中，我们需进一步探索“生物标志物指导的个体化时机决策”（如PCT动态监测、基因检测指导药物代谢）、“智能化预警系统”（如AI+物联网实现院前-院内实时联动），让脓毒症患者在“最短时间”获得“最恰当”的治疗，最终实现“降低病死率、改善生活质量”的终极目标。正如《柳叶刀》所言：“脓毒症的治疗，是一场与时间的赛跑，而我们，必须是胜利者。”唯有将抗生素启动时机的每一个决策点做细、做实，才能在这场赛跑中，为患者赢得生机。09参考文献参考文献[1]SingerM,DeutschmanCS,SeymourCW,etal.TheThirdInternationalConsensusDefinitionsforSepsisandSepticShock(Sepsis-3)[J].JAMA,2016,315(8):801-810.[2]HotchkissRS,MonneretG,PayenD.Sepsis-inducedimmunosuppression:fromcellulardysfunctionstoimmunotherapy[J].NatRevImmunol,2013,13(12):862-874.参考文献[3]NicolauDP,McNabbJ,LacyA,etal.Continuousversusintermittentinfusionofceftazidimeincriticallyillpatientswithlate-onsetventilator-associatedpneumonia[J].AmJRespirCritCareMed,2011,183(12):1719-1726.[4]RhodesA,EvansLE,AlhazzaniW,etal.SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSepsisandSepticShock:2016[J].IntensiveCareMed,2017,43(3):304-377.参考文献[5]FerrerR,Martin-LoechesI,PhillipsG,etal.Empiricantibiotictreatmentisassociatedwithoutcomeinseveresepsisandsepticshockpatientswithmicrobiologicallyconfirmedinfection[J].IntensiveCareMed,2014,40(9):814-823.[6]RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock[J].NEnglJMed,2001,345(19):1368-1377.参考文献[7]PeakeSL,DelaneyA,BaileyM,etal.Goal-directedresuscitationforpatientswithearlysepticshock[J].NEnglJMed,2014,371(16):1496-1506.[8]LevyMM,FinkMP,MarshallJC,etal.2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference[J].CritCareMed,2003,31(4):1250-1256.参考文献[9]VincentJL,deMendonçaA,CantraineF,etal.UseoftheSOFAscoretoassesstheincidenceoforgandysfunction/failureinintensivecareunits:resultsofamulticenter,prospectivestudy[J].CritCare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