腹部创伤的FAST检查与剖腹探指征

腹部创伤的FAST检查与剖腹探指征演讲人01腹部创伤的FAST检查与剖腹探查指征02腹部创伤概述：从病理生理到临床挑战03FAST检查：原理、操作与临床解读04剖腹探查指征：从“FAST阳性”到“个体化决策”05总结与展望：以“FAST”为眼，以“生命”为尺目录01腹部创伤的FAST检查与剖腹探查指征腹部创伤的FAST检查与剖腹探查指征作为一名长期工作在急诊与创伤外科一线的医师，我深知腹部创伤的凶险与复杂——从车祸中的方向盘撞击，到高处坠落的地面冲击，再到刀刺伤的锐器穿透，腹腔内肝、脾、肠管等器官的损伤往往隐匿而致命。在“黄金一小时”的抢救窗口内，如何快速识别是否存在活动性出血或空腔脏器破裂？如何在“剖”与“不剖”间做出精准决策？这不仅是技术考验，更是对生命敬畏的体现。今天，我将结合临床实践与指南共识，围绕腹部创伤中的FAST检查（创伤重点超声评估）与剖腹探查指征，与大家系统梳理这一核心议题。02腹部创伤概述：从病理生理到临床挑战腹部创伤的分类与特点腹部创伤按是否穿透腹壁分为开放性与闭合性两大类。开放性创伤多由锐器、火器或交通事故中的碎片所致，损伤路径明确，但易合并血管、肠管等多结构损伤；闭合性创伤则多由钝性暴力（如撞击、挤压）引起，腹壁完整而内部器官受损，常因“外轻内重”的特点被低估。值得注意的是，随着城市化进程加速，高能量损伤所致的腹部创伤比例逐年上升，其中脾破裂（20%-30%）、肝破裂（15%-20%）、小肠损伤（5%-10%）最为常见，而胰腺、十二指肠等腹膜后器官损伤因位置隐蔽，更易漏诊。腹部创伤的致命风险：时间与并发症的双重博弈腹部创伤的死亡风险呈“双峰分布”：早期多因大血管破裂（如腹主动脉下段、门静脉）或实质脏器出血导致失血性休克，伤后6小时内是“死亡之窗”；后期则因空腔脏器破裂引发的腹腔感染、多器官功能障碍综合征（MODS），伤后24-72小时是“感染关”。因此，快速识别需要紧急手术的损伤，避免因“观察等待”错失抢救时机，同时减少“阴性探查”带来的不必要的手术创伤，是创伤救治的核心目标。从“经验医学”到“精准评估”：FAST检查的诞生在超声技术普及前，腹部创伤的评估依赖诊断性腹腔穿刺（DPL）、CT扫描等手段。DPL虽敏感度高，但特异性仅60%-70%，且存在假阳性、假阴性风险；CT虽是“金标准”，但需搬动患者，对血流动力学不稳定者存在禁忌。20世纪90年代，FAST检查应运而生——通过便携式超声在床旁快速探测腹腔积液/积血，以“无创、快速、可重复”的优势，成为创伤评估流程中的“第一道防线”。03FAST检查：原理、操作与临床解读FAST的定义与核心原理FAST（FocusedAssessmentwithSonographyforTrauma）即“创伤重点超声评估”，是通过超声探头扫查腹部及盆腔的“四个窗口”（右上腹、左上腹、盆腔、左下腹），探测是否存在游离液体（主要为血液）的床旁检查。其核心原理是：当肝脾等实质脏器破裂或血管损伤时，血液积聚于腹腔低垂部位（如肝肾间隙、脾肾间隙、膀胱直肠窝），超声下表现为无回声或低回声区；空腔脏器破裂初期因肠内容物漏出较少，FAST可能阴性，但随时间进展，炎性渗出液增多可被探测到。FAST检查的操作规范：细节决定成败FAST检查的准确性高度依赖操作者的规范手法与解剖认知。作为一线医师，我始终强调“三固定”原则：固定体位、固定顺序、固定标志。FAST检查的操作规范：细节决定成败患者准备与体位患者取平卧位，双腿微屈以放松腹壁，若因呼吸困难需抬高床头，应≤30（避免腹腔积液流向膈下导致假阴性）。对于开放性创伤患者，需先处理活动性出血，再进行检查；闭合性创伤若怀疑骨盆骨折，应避免过度搬动，防止加重出血。FAST检查的操作规范：细节决定成败探头选择与调节选用3-5MHz的凸阵探头（兼顾穿透力与宽视野），调节至“腹部”模式，增益以能清晰显示肝脾实质回声为宜，避免增益过高导致“假性积液”或增益过低遗漏少量积血。FAST检查的操作规范：细节决定成败四窗口扫查：解剖标志与操作要点（1）右上腹（肝肾间隙，Morison间隙）：探头沿右侧肋缘下至腋中线斜切，声束指向左肩，显示肝脏右叶、右肾及两者之间的间隙。正常情况下，Morison间隙仅在深吸气时可见少量液体，若平静状态下出现宽度＞1cm的无回声区，提示右上腹积血（常见于肝破裂、右肾损伤或腹膜后血肿破入腹腔）。（2）左上腹（脾肾间隙）：探头沿左侧肋缘下至腋中线斜切，声束指向右肩，显示脾脏、左肾及两者间隙。脾破裂时，脾肾间隙可见新月形无回声区，需注意与左侧胸水鉴别（胸水在脾脏上方，随呼吸移动度更大）。（3）盆腔（膀胱直肠窝或子宫直肠窝）：探头置于耻骨联合上，矢状切面显示膀胱、直肠（男性）或子宫、直肠（女性）。膀胱充盈时，膀胱直肠窝是积液最易积聚的部位，即使少量积血（宽度＞0.5cm）也具有临床意义——因盆腔位置较低，少量积血即可提示活动性出血（如骨盆骨折或髂血管损伤）。FAST检查的操作规范：细节决定成败四窗口扫查：解剖标志与操作要点（4）左下腹（结肠旁沟）：探头从左髂棘向左肋缘扫查，显示降结肠与左侧腹壁间隙。此窗口常被忽略，但对空腔脏器破裂（如结肠损伤）有价值：当结肠内容物漏出时，结肠旁可见积气（强回声伴后方“脏伪影”）或积液（低回声）。FAST检查的操作规范：细节决定成败扫查技巧与动态观察-“探头加压-减压”法：对疑似积液区域，轻柔加压探头后快速减压，若液体随压力移动，可证实积液存在（适用于少量积血的鉴别）。1-“深呼吸配合”：嘱患者深呼吸，观察肝肾间隙、脾肾间隙积液是否随呼吸上下移动（游离液体可移动，包裹性血肿则固定）。2-“变换体位”：对高度怀疑而平卧位阴性的患者，可向左侧倾斜45，使积液流向右侧肝周，提高阳性率（适用于血流动力学稳定者）。3FAST结果的判读：阳性、阴性与“灰区”FAST阳性：明确活动性出血或脏器破裂标准：任一窗口探及明确游离无回声区，且随体位移动或动态观察范围增大。临床研究显示，FAST阳性预测腹腔内出血的敏感性达90%-95%，特异性为85%-95%。例如，我曾接诊一例高处坠落患者，FAST示盆腔大量积液（宽度3cm），伴血红蛋白进行性下降（从120g/L降至85g/L），术中证实脾破裂合并腹膜后血肿破裂出血，紧急行脾切除术+血肿清除术，患者转危为安。FAST结果的判读：阳性、阴性与“灰区”FAST阴性：并非“绝对安全”的信号标准：四个窗口均未探及游离液体，或仅见少量局限性积液（宽度＜0.5cm，不随体位移动）。FAST阴性需结合血流动力学、临床表现综合判断：01-血流动力学稳定者：可能为轻度肝脾包膜下血肿、肠挫伤或腹膜后血肿（腹膜后间隙对积液容纳力强，FAST难以探及）；02-血流动力学不稳定者：需警惕“延迟性出血”（如肝脾中央型破裂，包膜完整但实质内血肿逐渐增大）或“隐蔽性损伤”（如十二指肠损伤、胰腺损伤）。03FAST结果的判读：阳性、阴性与“灰区”FAST“灰区”：少量积液的临床意义当探及宽度0.5-1cm的局限性积液，或积液边界模糊、形态不规则时，称为“灰区”结果。此类情况多见于：-创伤后早期（出血尚未积聚）；-腹膜后血肿渗出至腹膜腔；-空腔脏器炎性渗出。处理原则：动态复查FAST（每15-30分钟一次），同时监测生命体征（心率、血压）、血红蛋白及腹部体征（腹痛、腹膜刺激征），若积液范围扩大或血流动力学恶化，需紧急手术。FAST检查的优势与局限性：客观认识，扬长避短核心优势-快速：熟练者5-10分钟内完成，为抢救争取时间；-无创：无需搬动患者，适用于血流动力学不稳定者；-可重复：可动态观察病情变化，评估治疗效果（如术后积液是否吸收）；-高性价比：便携式超声普及率高，基层医院也可开展。01020304FAST检查的优势与局限性：客观认识，扬长避短固有局限性-腹膜后血肿难以探及：腹膜后间隙为潜在间隙，血肿局限时FAST阴性；03-干扰因素多：肠气、肥胖、伤口敷料等可影响图像质量。04-操作者依赖：经验不足者易漏扫左膈下、结肠旁沟等区域，导致假阴性（研究显示，培训不足的医师FAST敏感性可下降至70%）；01-对空腔脏器损伤不敏感：空腔脏器破裂初期漏出液少（如肠液、胆汁），FAST阳性率仅40%-60%；02FAST检查的质量控制：从“会做”到“做好”作为创伤团队的核心成员，我常对年轻医师强调：“FAST不是‘走过场’，而是与死神赛跑的‘侦察兵’。”为提高准确性，需做到：01-标准化培训：通过模拟训练、病例讨论掌握解剖标志与扫查技巧，建议完成至少50例创伤超声操作后方可独立上岗；02-团队协作：由急诊医师、超声医师、创伤外科医师共同判读结果，避免“一人视角”的局限；03-结果溯源：对FAST阳性者，需结合诊断性腹腔穿刺（若超声显示积液宽度＞2cm，可穿刺抽出不凝血）或CT检查验证；对阴性但高度怀疑者，及时行CT增强扫描。0404剖腹探查指征：从“FAST阳性”到“个体化决策”剖腹探查指征：从“FAST阳性”到“个体化决策”FAST检查的价值不仅在于“发现积液”，更在于指导“是否需要剖腹探查”。剖腹探查是腹部创伤的终极治疗手段，但“何时剖、如何剖”需权衡“救命”与“微创”的双重目标。以下结合指南共识与临床经验，系统梳理剖腹探查的指征。绝对探查指征：“刻不容缓”的手术信号核心原则：无论FAST结果如何，若存在以下情况，需立即剖腹探查，无需等待进一步检查：绝对探查指征：“刻不容缓”的手术信号血流动力学不稳定，伴高度腹腔内出血征象-表现：收缩压＜90mmHg，心率＞120次/分，四肢湿冷，尿量＜0.5mL/kg/h，对液体复苏反应不佳（输注2L晶体液后血压仍不稳定）；-机制：腹腔内出血量超过血容量的30%（约1500mL），即可进入“失血性休克代偿期”，若不及时手术止血，可在数小时内死亡；-FAST价值：此类患者FAST阳性率＞95%，若FAST阴性，需警惕“隐匿性出血”（如腹膜后血肿、大血管损伤），需紧急行CTA（CT血管造影）或直接手术探查。321绝对探查指征：“刻不容缓”的手术信号开放性腹部创伤伴脏器外露或活动性出血-表现：刀刺伤、枪弹伤导致腹壁开放，可见大网膜、肠管外露，或伤口活动性出血；-机制：开放性创伤直接损伤腹腔内脏器，即使出血暂时停止（如血块形成），也可能再次脱落出血；肠管外露易导致污染、绞窄，需立即手术修复。-案例：我曾接诊一例刀刺伤患者，伤口位于左上腹，FAST阴性，但可见大网膜脱出，急诊手术探查发现脾脏裂口（长3cm），已形成血块，因未及时手术，术后48小时血块脱落，再次大出血，二次手术行脾切除术。教训深刻：开放性创伤的探查指征不应依赖FAST结果！绝对探查指征：“刻不容缓”的手术信号腹膜刺激征阳性或进行性加重-表现：腹部压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音减弱或消失；随时间进展，腹痛范围扩大，出现“板状腹”；-机制：空腔脏器破裂（如胃、肠、膀胱）导致消化液、尿液、粪便漏入腹腔，引发化学性腹膜炎，若继发细菌感染，可发展为感染性休克；-FAST价值：空腔脏器破裂早期FAST阳性率低（约30%-50%），但若出现腹膜刺激征，即使FAST阴性也需探查——此时“腹膜刺激征”比FAST结果更具指导意义。绝对探查指征：“刻不容缓”的手术信号膈肌损伤或腹膜后脏器破裂的征象-表现：胸部X线示膈肌抬高、膈下游离气体（提示空腔脏器破裂或膈肌损伤）；血尿、腰腹部巨大血肿（提示肾损伤或腹膜后血肿）；-机制：膈肌破裂可导致腹腔脏器疝入胸腔（如胃、结肠），引发窒息或绞窄；腹膜后血肿若累及下腔静脉、髂血管，可致命；-处理：膈肌损伤需开胸或开腹探查；腹膜后血肿若进行性增大（血红蛋白下降、血压不稳），需手术清除血肿、止血。321相对探查指征：“权衡利弊”的决策艺术核心原则：以下情况需结合FAST结果、血流动力学、影像学检查综合评估，必要时密切观察后决定手术：相对探查指征：“权衡利弊”的决策艺术FAST阳性但血流动力学稳定-表现：FAST探及中-大量积液（宽度＞2cm），血压、心率正常，血红蛋白无进行性下降；-机制：可能为肝脾包膜下血肿、轻度实质脏器破裂（如AAST分级Ⅰ-Ⅱ级），或腹膜后血肿；-处理策略：-首选CT增强扫描：明确损伤脏器、分级、活动性出血（对比剂外渗提示活动性出血）；-非手术治疗适应证：AAST分级Ⅰ-Ⅱ级脾破裂、肝破裂，无活动性出血，生命体征稳定，需绝对卧床、禁食、输血支持，成功率可达80%-90%；-中转手术指征：观察期间出现血流动力学不稳定、血红蛋白下降＞20g/L、腹痛加剧、腹胀加重（提示血肿扩大或继发出血）。相对探查指征：“权衡利弊”的决策艺术FAST阴性但高度怀疑腹腔脏器损伤-表现：腹部创伤后持续腹痛、恶心呕吐，腹膜刺激征阳性，但FAST未探及积液；-常见损伤类型：-空腔脏器损伤：十二指肠损伤（腹膜后段）、胰腺损伤（腹膜后部分）、小肠节段性挫伤；-实质脏器中央型破裂：肝脾实质内血肿，包膜完整；-腹膜后血肿：骨盆骨折、腰椎骨折伴腹膜后出血。-处理策略：-动态复查FAST：每30分钟一次，观察积液是否出现；-诊断性腹腔穿刺（DPL）：若FAST阴性但临床高度怀疑，DPL阳性（抽出不凝血）提示腹腔内出血，需手术；相对探查指征：“权衡利弊”的决策艺术FAST阴性但高度怀疑腹腔脏器损伤-CT增强扫描：对血流动力学稳定者，CT是“金标准”，可清晰显示肝脾实质损伤、肠管破裂、腹膜后血肿等。相对探查指征：“权衡利弊”的决策艺术特人群的探查指征-儿童：腹壁薄弱，肝脾相对较大，损伤后出血速度快，FAST阳性即使少量积液（宽度＞0.5cm）也提示需手术；-妊娠期女性：子宫增大将腹内脏器上推，FAST需扩大扫查范围（包括子宫周围、肝上间隙），若胎盘早剥、子宫破裂，需立即手术；-老年患者：血管弹性差，肝脾组织脆性增加，轻微创伤即可导致严重破裂，且腹膜刺激征不典型（肌紧张不明显），需结合血红蛋白、CT结果综合判断。阴性探查的预防：“避免‘开空刀’”的智慧剖腹探查虽是挽救生命的手段，但阴性探查（约5%-15%）会增加术后感染、肠粘连等并发症风险。为减少阴性探查，需严格掌握指征：-严格把握“腹膜刺激征+血流动力学稳定”的探查指征：对单纯腹膜刺激征、无血流动力学变化者，先行CT评估；-警惕“医源性阳性”：诊断性腹腔穿刺时，若操作不当（刺入肠管、血肿），可导致假阳性，需结合超声引导；-重视“动态观察”：对FAST阴性、临床表现轻微者，留院观察6-12小时，若病情无进展，可出院随访。阴性探查的预防：“避免‘开空刀’”的智慧四、FAST与剖腹探查的协同：构建“快速-精准”的创伤救治体系腹部创伤的救治不是“孤军奋战”，而是“团队协作”的结果。FAST检查与剖腹探查的协同，需依托“创伤团队”（急诊医师、超声医师、外科医师、麻醉医师、ICU医师）的多学科协作，构建“评估-决策-治疗”的闭环流程。创伤救治的“时间轴”：FAST与探查的节点衔接1.初始评估（0-5分钟）：遵循“ABC原则”（气道、呼吸、循环），同时快速询问病史（受伤机制、既往病史）、查体（重点腹部体征），初步判断是否为高能量损伤；2.FAST检查（5-15分钟）：由经过培训的急诊医师或超声医师完成，10分钟内出结果，若阳性且血流动力学不稳定，直接送手术室；若阴性或“灰区”，进入下一步评估；3.进一步检查（15-60分钟）：对血流动力学稳定者，行CT增强扫描；对不稳定者，若FAST阴性，行床旁超声评估腹膜后或心包（排除心包填塞）；4.手术决策（60-90分钟）：结合FAST、CT、临床表现，由创伤外科医师决定是否剖腹探查，明确手术时机与切口选择（正中切口探查全面，经腹直肌切口适合特定脏器损伤）；创伤救治的“时间轴”：FAST与探查的节点衔接5.术后监护（术后24-72小时）：返回ICU，监测生命体征、腹腔引流液情况，预防并发症（如出血、感染、吻合口瘘）。典型案例：FAST与探查的“协同作战”病例1：FAST阳性，紧急手术患者男性，35岁，车祸方向盘撞击上腹部1小时。查体：BP80/50mmHg，P130次/分，腹膨隆，全腹压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。FAST示：肝肾间隙、脾肾间隙、盆腔大量积液（宽度均＞3cm）。诊断：闭合性腹部损伤，肝脾破裂，失血性休克。立即开通双静脉通路输血、补液，急诊剖腹探查，术中见肝右叶破裂（长5cm，深3cm）、脾下极破裂，行肝破裂修补+脾切除术，术后血压逐渐稳定，康复出院。病例2：FAST阴性，CT阳性，延迟手术患者女性，28岁，高处坠落伤2小时。查体：BP120/80mmHg，P90次/分，左上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性。FAST阴性，但患者持续左肩牵涉痛（Kehr征阳性）。CT示：脾中央型破裂，包膜下血肿（直径5cm），无活动性出血。予绝对卧床