感染性休克血流动力学2025指南

感染性休克血流动力学2025指南前言一、感染性休克的定义与血流动力学特征再认识1.1定义更新与临床识别感染性休克仍被定义为脓毒症基础上，经过充分液体复苏后仍存在持续性低血压，需要血管活性药物维持平均动脉压（MAP），且伴有组织低灌注或器官功能障碍的临床综合征。2025年，我们更加强调在临床识别中，除了传统的血压指标外，需综合考量乳酸水平、毛细血管再充盈时间、尿量及意识状态等组织灌注的替代指标，以期实现更早、更精准的识别。对于存在感染征象且快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）较高的患者，应高度警惕感染性休克的发生。1.2核心血流动力学特征感染性休克的血流动力学特征具有显著的异质性和动态演变性。早期常表现为高排低阻型循环状态，即心输出量正常或增加，而外周血管阻力降低。然而，随着病情进展，心肌抑制、血管反应性降低以及微循环障碍逐渐凸显，可演变为低排高阻或混合类型。值得注意的是，大循环参数的“正常化”并不总能反映微循环的有效改善和组织氧代谢的恢复，这构成了当前血流动力学管理的难点与重点。二、血流动力学评估：从静态监测到动态整合2.1初始评估与监测目标感染性休克患者的血流动力学评估应尽早启动，并贯穿于整个救治过程。初始评估的核心目标是快速识别循环衰竭的类型与严重程度，判断组织灌注不足的证据，并指导后续治疗。基本生命体征、皮肤色泽与温度、尿量、意识状态及乳酸水平是床旁可快速获取的关键信息。2.2监测手段的选择与应用2.2.1无创与微创监测技术对于血流动力学状态相对稳定或资源有限情况下，动态血压监测、心率变异性分析、床旁超声心动图（FocusedEchocardiographyinShock,FOCUS）以及被动抬腿试验（PassiveLegRaising,PLR）等无创或微创技术在评估容量反应性、心功能状态及血管阻力方面具有重要价值。PLR结合每搏量或脉压变异度的变化，被推荐为床旁评估容量反应性的首选方法之一。床旁超声因其无创、实时、可重复的特性，在快速识别心功能异常、胸腔积液、下腔静脉变异度等方面展现出独特优势，应作为感染性休克患者初始评估和病情变化时的重要工具。2.2.2有创血流动力学监测当无创/微创监测手段无法明确血流动力学状态，或患者对初始治疗反应不佳、病情复杂时，有创血流动力学监测仍具不可替代的价值。脉搏指示连续心输出量监测（PulseContourCardiacOutput,PiCCO）等技术可提供连续的心脏输出量、外周血管阻力、容量状态及血管外肺水等参数。然而，其应用需权衡获益与风险，并强调结合临床情况进行解读，避免过度依赖数字。中心静脉压（CVP）在评估容量状态和心功能方面的价值仍存争议，更多作为动态评估的参考，而非静态目标。2.3微循环与组织氧代谢评估大循环与微循环的分离是感染性休克血流动力学管理的核心挑战。因此，在关注大循环参数的同时，应积极探索和评估微循环状态。当前，舌下微循环视频显微镜可直接观察微循环血流，评估血管密度和灌注情况。尽管其技术要求较高，但其在预测预后和指导治疗方面的潜力正日益受到重视。乳酸清除率、中心静脉-动脉血二氧化碳分压差（Pcv-aCO2）等指标可间接反映组织氧代谢和血流灌注的匹配程度，对指导复苏终点具有重要意义。三、血流动力学支持：策略与目标的个体化3.1液体复苏：时机、类型与终点3.1.1早期液体复苏的重要性与“黄金时间”感染性休克确诊后，应立即启动液体复苏。早期、快速的液体负荷旨在迅速恢复有效循环血容量，改善组织灌注。强调“时间就是器官”，在识别后的最初数小时内积极纠正低灌注至关重要。3.1.2复苏液体的选择晶体液仍是感染性休克液体复苏的首选。在等渗晶体液中，平衡液因其更接近生理成分，可能在减少肾脏并发症方面具有潜在优势，推荐作为首选。对于需要大量晶体液复苏的患者，可考虑适度补充白蛋白。不推荐使用羟乙基淀粉等人工胶体液，因其可能增加肾脏替代治疗需求和死亡风险。3.1.3液体复苏的“量”与“度”：避免不足与过度液体复苏应采用“按需滴定”的策略，而非“固定剂量”。在积极初始复苏后，需动态评估容量反应性，避免盲目大量补液导致的容量过负荷，如肺水肿、腹腔高压等。对于无容量反应性的患者，应及时停止或限制液体输入。3.2血管活性药物：选择与优化3.2.1去甲肾上腺素：一线血管升压药去甲肾上腺素因其强效的α受体激动作用，能有效提升外周血管阻力，改善血压，是感染性休克患者首选的血管活性药物。推荐在充分液体复苏后仍存在低血压时尽早使用，以维持适当的MAP目标。3.2.2其他血管活性药物的应用场景多巴胺在感染性休克中的应用受限，仅在某些特定情况下（如心动过缓且无其他替代药物时）可谨慎考虑。肾上腺素可用于对去甲肾上腺素反应不佳的患者，或作为脓毒性休克相关顽固性低血压的二线选择。血管加压素及其类似物（如特利加压素）可在去甲肾上腺素剂量较高时（如超过一定水平）考虑联合应用，以减少去甲肾上腺素用量，但不作为首选或单一治疗药物。3.2.3正性肌力药物的应用指征当心输出量降低，且已排除低血容量因素，或存在明确心肌功能抑制证据时，可考虑使用正性肌力药物。多巴酚丁胺是常用的选择。在使用过程中，需密切监测心率、心律及心肌氧耗的变化。3.2.4MAP目标的个体化设定MAP的维持目标应个体化。对于大多数患者，初始MAP目标设定在一个可接受的范围内，以保证器官灌注。对于慢性高血压患者，可能需要更高的MAP目标以维持肾脏等重要器官的灌注压。在达到初始目标后，可根据患者对血管活性药物的反应、乳酸水平及器官功能状态进行动态调整，避免为追求过高MAP而过度使用血管活性药物。3.3感染源控制与抗生素治疗感染源的早期识别与控制是感染性休克血流动力学稳定的根本保障。在启动血流动力学支持的同时，应尽快留取病原学标本，并在诊断后短时间内（理想情况下不超过一小时）静脉应用广谱、强效的抗生素治疗。对于存在可控制感染源（如脓肿、坏死性软组织感染、肠梗阻等）的患者，应在血流动力学相对稳定后，尽早采取确定性的感染源控制措施。3.4其他支持措施对于严重感染性休克患者，在优化循环的同时，应重视呼吸功能支持、镇痛镇静管理、血糖控制、营养支持以及深静脉血栓和应激性溃疡的预防等综合治疗措施，以改善整体预后。四、特殊情况与注意事项4.1心肌功能障碍的识别与处理感染性休克并发心肌功能障碍并不罕见，表现为左室和/或右室收缩或舒张功能不全。床旁超声心动图是诊断的关键手段。处理上应避免过度容量负荷，合理应用正性肌力药物，必要时调整血管活性药物策略。4.2血管麻痹综合征部分感染性休克患者对血管活性药物反应不佳，出现血管麻痹。此时，除了优化感染控制和内环境稳定外，可考虑试用糖皮质激素（在特定人群中）或其他血管活性药物联合策略。4.3腹腔高压与腹腔间隔室综合征液体复苏过度是导致腹腔高压的重要原因。应动态监测腹内压，采取包括限制液体输入、促进液体负平衡、胃肠减压等措施，必要时考虑外科干预。五、总结与展望感染性休克的血流动力学管理是一个需要持续评估、动态调整的复杂过程。2025年的指南强调以患者为中心的个体化治疗策略，倡导从单一的血压、心输出量等大循环指标管理，转向整合微循环、组织氧代谢评估的多维度目标导向治疗。未来，随着精准医学的发展和更多生物标志物的发现，以及人工智能在数据分析和决策支持中