小学心理健康档案填写模板

小学心理健康档案填写模板前言小学生正处在身心发展的关键时期，其心理健康状况直接关系到他们的学习、生活、人际交往以及未来的长远发展。建立和规范填写小学生心理健康档案，是学校开展心理健康教育工作、实施有效心理辅导与干预、促进学生全面健康成长的重要基础性工作。本模板旨在为小学心理健康档案的建立与填写提供一套相对系统、科学且具有可操作性的参考框架，以期帮助教育工作者更全面、客观地了解学生，为每一位学生的健康成长保驾护航。一、学生基本情况1.1个人信息*姓名：*性别：□男□女*出生年月：年月日*民族：*班级：年级班*学号（如有）：*入学时间：年月*健康状况（总体）：□良好□一般□需关注（如有特殊情况，请注明：）1.2家庭情况*家庭住址：*家庭成员构成及基本情况：称谓姓名年龄工作单位/职业文化程度健康状况与学生关系主要教养人:---:---:---:------------:-------:-------:---------:---------*家庭氛围：□民主和谐□关爱支持□严厉管束□简单粗暴□疏离冷淡□其他（请描述：）*亲子关系：□融洽亲密□比较融洽□一般□有些紧张□疏远对立*学生在家表现（简要描述）：（如：独立性、生活习惯、情绪表达、与家人沟通等）*家长对孩子的期望：（简要记录）二、心理健康状况评估2.1情绪状态*总体情绪表现：□积极乐观□情绪稳定□偶有波动□易情绪化□多愁善感□烦躁易怒*常见情绪体验（可多选，并简要说明）：*□愉快、开心□平静、放松□好奇、兴奋*□焦虑、紧张（如：考试焦虑、分离焦虑等）*□悲伤、低落□愤怒、不满*□恐惧、害怕（如：怕黑、怕陌生人、怕特定事物等）*□嫉妒、委屈*具体表现/事例描述：*情绪调节能力：□能较好调节□基本能调节□调节能力较弱□难以调节*具体表现/事例描述：2.2行为适应*在校规则遵守：□严格遵守□基本遵守□偶有违反□经常违反*课堂行为表现：□专注认真□基本专注□易分心走神□小动作多□随意讲话*生活自理能力：□强□较强□一般□较弱*不良行为表现（如有，请具体描述，如：攻击性行为、说谎、逃学、沉迷网络等）：*行为表现的情境特异性（如：特定场合、特定人物面前表现不同）：2.3社会交往*同伴关系：□受欢迎，朋友多□有几个好朋友□朋友较少□较孤独，难以融入*与同伴互动方式：□主动友好□被动等待□易发生冲突□退缩回避*师生关系：□亲近老师□尊敬老师□一般□畏惧老师□抵触老师*与陌生人交往：□大方得体□略显羞涩但能应对□紧张回避*在集体中表现：□积极参与集体活动□能参与□不太参与□拒绝参与2.4学习心理*学习兴趣：□浓厚□较浓厚□一般□较弱□缺乏*学习动机：□强□较强□一般□较弱*学习习惯：□好□较好□一般□需改进（如：预习复习、按时完成作业、注意力集中等）*学习能力感知（学生自评倾向）：□自信□比较自信□一般□不自信*应对学习压力与困难：□积极应对□寻求帮助□暂时逃避□容易放弃*考试焦虑情况：□无或轻微□中等□较严重2.5自我认知*对自己的认识（学生自评倾向，可通过谈话了解）：*觉得自己是个怎样的孩子？*自己的优点有哪些？*自己觉得哪些方面需要改进？*自信心水平：□高□较高□一般□较低□低*自尊心：□强□较强□一般□较敏感□低*挫折耐受力：□强□较强□一般□较弱□弱三、心理行为问题筛查与干预记录3.1筛查结果与初步判断*筛查工具（如有）：（如：儿童行为量表、心理健康问卷等名称及版本）*筛查时间：年月日*筛查结果简述/初步判断：（如：未见明显异常、存在XX方面需关注的问题、建议进一步评估等）3.2主要关注问题及表现（针对需要关注的学生）*核心问题描述（具体、客观）：*问题发生频率与持续时间：*可能的原因分析（结合家庭、学校、个人等因素）：3.3干预措施与过程记录干预日期干预方式/策略（如：个体辅导、团体辅导、行为矫正、家校沟通、转介等）干预过程简述学生表现变化记录人:-------:----------------------------------------------------------------:-----------:-----------:-----3.4干预效果评估*目前状况：□问题已解决/显著改善□有所改善□变化不大□问题持续/加重*后续建议：四、心理辅导/咨询记录（如接受过）辅导日期辅导老师辅导主题/问题主要过程与方法辅导效果/反馈下次辅导计划（如有）:-------:-------:------------:-------------:------------:-------------------五、重要生活事件与应对*近期经历的重大生活事件（如：亲人离世、父母离异、转学、遭受欺凌、重大疾病等）：*事件发生时间：*学生对事件的反应及应对方式：*成人支持情况：六、档案使用与管理说明6.1档案保管*本档案为学生个人重要心理资料，由学校心理健康教育中心（或指定部门）统一、专人、保密保管。*档案存放应符合保密要求，防止丢失、泄露。6.2档案查阅与使用*查阅档案需经学校相关负责人批准，仅限于为学生提供教育、辅导、干预等专业服务的相关人员。*查阅者需遵守保密原则，不得擅自复制、传播档案内容。*档案信息的使用应以促进学生健康发展为唯一目的。6.3档案更新与转移*档案应根据学生发展情况和辅导进程适时更新，原则上每学期至少更新一次。*学生转学、毕业时，档案应按规定办理交接或封存手续。6.4保密原则*严格遵守心理健康工作保密原则，保护学生隐私。除法律规定的特殊情况外，不得向任何无关第三方透露档案内容。---填写说明：1.本档案内容应在充分了解学生的基础上，由班主任、心理健康教师或相关专业人员共同协作，客观、真实、准确地填写。2.对于涉及学生隐私的内容，务必严格保密。3.