牙科矫正合同2025年终身版

牙科矫正合同2025年终身版合同编号：YCZQ-2025-XXXX签订日期：2025年____月____日签订地点：[医疗机构注册地/患者指定地点]###一、合同双方信息####（一）医疗机构名称：[XX口腔医院/诊所全称]法定代表人/负责人：________统一社会信用代码：________地址：________联系电话：________医疗机构执业许可证编号：________####（二）患者（及监护人，若为未成年人）患者姓名：________性别：________出生日期：________身份证号码：________联系地址：________联系电话：________紧急联系人：________（姓名与电话）若患者为未成年人（未满18周岁）：监护人姓名：________（与患者关系：________）监护人身份证号码：________监护人联系电话：________###二、鉴于条款1.医疗机构具备合法的牙科矫正诊疗资质，拥有专业的医疗团队、设备及技术，能够提供符合国家标准的牙科矫正服务；2.患者因牙齿畸形等问题，需接受牙科矫正治疗，并经医疗机构检查评估后，确认具备矫正适应症；3.双方本着平等自愿、诚实信用原则，经充分沟通协商，就牙科矫正相关事宜达成一致，特订立本合同。###三、服务内容与范围####（一）矫正服务阶段1.初诊评估阶段医疗机构提供：口腔检查（含全景片、头颅侧位片、CBCT等影像学检查）、模型制取、口腔卫生状况评估、矫正方案设计（含预期效果、治疗周期、费用明细）、风险评估及告知。患者配合：如实提供既往病史、过敏史、用药史，配合完成检查。2.矫正治疗阶段医疗机构提供：（1）矫正方案执行（包括但不限于托槽粘接、隐形牙套佩戴、颌间牵引、支抗钉植入等）；（2）定期复诊调整（每4-6周一次，具体频率根据矫正方案确定）；（3）治疗过程中并发症的处理（如托槽脱落、弓丝变形等，不含因患者原因导致的额外治疗）；（4）矫正过程中的口腔卫生指导及饮食建议。患者配合：按约定时间复诊，遵守医嘱佩戴矫正装置（如隐形牙套需每日佩戴20小时以上），注意口腔卫生，避免食用过硬、粘性食物。3.矫正完成阶段医疗机构提供：拆除矫正装置、牙齿抛光、保持器制作（含上下颌保持器各1副）、保持器佩戴指导及效果评估。4.终身维护阶段定义：本合同“终身”指自矫正完成之日起，患者终身享有与矫正效果相关的维护服务。维护内容：（1）年度复查：每年1次免费口腔及矫正效果复查（含临床检查、简单影像学检查，如全景片）；（2）保持器维护：-保持器损坏或丢失：患者可凭本合同到医疗机构重新制作，费用按成本价收取（材料费+加工费）；-保持器调整：免费提供保持器佩戴不适的调改服务（不含因患者自行修改导致的损坏）；（3）复发处理：若矫正后出现轻度复发（如牙齿轻微移位，不影响咬合功能），医疗机构提供1次免费重新调整或简单矫正服务；若复发严重需重新矫正，费用按当时矫正费用的50%收取。患者义务：按约定时间参加年度复查，保持器需正确佩戴并妥善保管，因未佩戴或保管不当导致的损坏/丢失，需自行承担制作费用。####（二）矫正方案1.经双方确认，本次矫正方案为：[]传统金属托槽矫正[]陶瓷托槽矫正[]隐形牙套矫正（品牌：________，型号：________）[]其他：________。2.矫正预期目标：[]排齐牙齿[]调整咬合关系[]改善面型[]其他：________（具体以医生书面方案为准）。3.预期治疗周期：____个月（自首次矫正装置佩戴之日起计算，具体时间因患者配合度及个体差异可能调整）。###四、费用及支付方式####（一）费用总金额本次矫正服务总费用为人民币（大写）：________元整（¥________元），包含：1.初诊评估费：________元（含检查、模型、方案设计）；2.矫正治疗费：________元（含矫正装置、复诊调整、并发症处理）；3.保持器制作费：________元（上下颌各1副）；4.终身维护费：已包含在总费用中，不另行收取（年度复查、保持器调整、轻度复发处理免费，严重复发及保持器重制按成本价收费）。不包含费用：-因患者自身原因（如未按时复诊、矫正期间意外损坏矫正装置、牙周病等基础疾病治疗）产生的额外治疗费用；-矫正过程中需植入的骨钉、骨粉等特殊材料费用；-超出预期治疗周期的复诊调整费用（每超出1个月收取________元）；-年度复查中需进行的复杂影像学检查（如CBCT）或治疗项目。####（二）支付方式1.首付款：本合同签订后____日内，支付总费用的____%，即人民币________元；2.进度款：矫正装置佩戴完成并确认方案后____日内，支付总费用的____%，即人民币________元；3.尾款：矫正完成、拆除矫正装置前____日内，支付剩余____%，即人民币________元。4.支付方式：[]银行转账[]支付宝[]微信[]现金（现金支付需医疗机构出具加盖公章的收据）。###五、双方权利与义务####（一）医疗机构权利与义务1.权利：-核实患者身份及健康状况；-按约定收取矫正费用；-若患者未按时支付费用或严重违反医嘱（如长期不佩戴矫正装置），有权暂停服务直至解除合同，并要求患者承担已发生费用及违约责任。2.义务：-保证医护人员具备合法执业资格（如主诊医师需具备口腔正畸专业培训经历及执业医师资格证）；-按照国家医疗规范及约定方案提供诊疗服务，确保医疗安全；-向患者如实告知矫正风险、预期效果及注意事项；-对患者隐私（如病历、影像资料、个人信息）严格保密，未经患者同意不得泄露；-提供终身维护服务，确保服务响应时间（接到患者复查或维护需求后____个工作日内安排）。####（二）患者权利与义务1.权利：-知悉矫正方案、费用明细及风险；-对矫正服务质量提出异议，要求医疗机构及时整改；-享有终身维护服务，按约定享受免费复查、调整及成本价重制保持器等权益。2.义务：-如实提供个人健康信息，隐瞒病史导致不良后果的，自行承担责任；-按时支付合同费用，逾期支付的，按应付金额的____%/日支付违约金；-严格遵守医嘱，配合治疗及复诊，因患者原因导致矫正效果不佳或延长的，责任自负；-妥善保管本合同及缴费凭证，作为享受终身维护的凭证。###六、风险告知与知情同意重要提示：牙科矫正为医疗行为，存在一定风险，患者已充分了解并同意以下内容：1.常见风险：-治疗期间可能出现牙齿疼痛、酸胀、溃疡等不适，通常可自行缓解；-可能出现牙龈炎、牙周炎、牙根吸收、牙槽骨吸收等并发症，需加强口腔卫生或额外治疗；-矫正后牙齿可能存在复发风险（尤其患者未佩戴保持器时），需终身佩戴保持器维护；-隐形牙套可能出现材料过敏、佩戴不适等情况，需及时就医调整。2.特殊风险：-因个体差异，矫正效果可能未达预期（如咬合关系未完全调整、面型改善不明显等）；-治疗过程中可能需中途调整方案或终止治疗（如出现不可逆并发症）；-终身维护服务以“矫正效果相关”为限，因患者年龄增长、自然衰老、意外创伤等导致的牙齿问题，不属于维护范围。3.患者确认：患者已阅读并理解上述风险，自愿接受矫正治疗，并承诺配合医疗机构进行风险防控。###七、保密条款1.双方应对在合同履行过程中知悉的对方商业秘密（如医疗机构定价策略、患者病历资料、个人信息等）承担保密义务；2.未经对方书面同意，不得向任何第三方披露，法律法规另有规定或双方另有约定的除外；3.保密义务不因本合同的解除、终止而失效。###八、违约责任1.医疗机构违约：-未按约定提供服务的，患者有权要求退还已支付费用，并按已支付费用的____%主张违约金；-因医疗机构过错导致患者人身损害的，依照《中华人民共和国民法典》《医疗事故处理条例》等法律法规承担赔偿责任；-泄露患者隐私的，需承担相应法律责任，并向患者支付精神损害赔偿金________元。2.患者违约：-逾期支付费用的，每逾期1日，按应付金额的____%支付违约金，逾期超过30日的，医疗机构有权解除合同；-因患者未配合治疗（如未按时复诊、未佩戴矫正装置）导致矫正失败的，医疗机构不退还已支付费用；-患者故意损坏医疗机构设备或扰乱医疗秩序的，需承担赔偿责任，情节严重的，医疗机构有权解除合同并保留追究法律责任的权利。###九、合同的变更、解除与终止1.变更：本合同履行过程中，如需变更服务内容、费用等，双方应协商一致并签订书面补充协议；2.解除：-因不可抗力（如地震、疫情等）导致合同无法履行的，双方均可解除合同，互不承担违约责任；-患者单方解除合同的，已支付费用不予退还（医疗机构已实际发生的成本费用可从总费用中扣除）；-医疗机构单方解除合同的（如患者不配合治疗或逾期付费超过30日），应退还患者已支付费用中未实际发生的部分；3.终止：本合同在以下情况下终止：-双方权利义务履行完毕；-一方违约导致合同解除；-法律法规规定的其他情形。###十、争议解决因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，按以下第____种方式解决：1.提交________仲裁委员会仲裁；2.向医疗机构所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。###十一、其他约定1.本合同“终身维护”服务仅适用于本合同约定的矫正患者，不得转让或继承；2.本合同未尽事宜，可由双方签订补充协