小儿肱骨髁上骨折个案护理

小儿肱骨髁上骨折个案护理（张某）一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，女，4岁，因“玩耍时摔倒致右肘部疼痛、活动受限2小时”于我院急诊就诊，由家长陪同入院。患儿既往体健，无手术史、外伤史，无药物过敏史，按国家计划免疫规范完成接种（含卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗等），生长发育与同龄儿童一致，入院时体重16kg，身高102cm。家长无相关遗传疾病史，家庭护理条件良好，对患儿病情重视度高。（二）现病史患儿2小时前在小区玩耍时追逐奔跑，不慎向前摔倒，右手掌撑地，当即出现右肘部疼痛，哭闹不止，拒绝他人触碰右肘部，右肘关节无法正常活动。无皮肤破损、出血，无肢体麻木、无力，无头晕、呕吐、意识障碍等伴随症状。家长立即抱患儿至我院急诊，急诊行右肘关节X线检查提示“右肱骨髁上骨折”，为进一步治疗收住我科。入院时患儿精神尚可，哭闹时伴有汗出，未进食水，大小便正常。（三）既往史患儿无慢性疾病史（如哮喘、心脏病、糖尿病等），无传染病史（如结核、肝炎等），无输血史，无食物、药物过敏史。既往无肘部外伤或关节疾病史，按时完成国家计划免疫接种，末次接种时间为入院前3个月（流脑疫苗）。否认家族遗传性疾病史，父母身体健康。（四）身体评估一般情况：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。患儿神志清楚，精神稍烦躁，持续哭闹，对医护人员的检查和操作存在明显抵触情绪；家长面色焦虑，频繁向医护人员询问患儿病情预后及治疗方案。专科评估：右肘部肿胀明显，肘关节周围皮肤无破损、瘀斑，右肱骨髁上处压痛显著，触诊可及骨擦感，右肘关节主动及被动活动均受限（屈曲约30°，伸直不能）。右前臂及手部感觉正常，无麻木感，右手五指可自主轻微屈伸；右手桡动脉搏动可触及，搏动强度与左侧一致；右手掌皮肤温度正常（与左侧对比无明显差异），毛细血管充盈时间约1秒（正常参考值＜2秒），无末梢循环障碍表现。（五）辅助检查影像学检查：入院当日急诊行右肘关节正侧位X线片（编号：DR2025XXXX）示：右肱骨髁上可见横行骨折线，骨折远端向后移位约0.5cm，骨折断端无明显粉碎，无骨质缺损；肘关节间隙清晰，关节面平整，未见关节脱位征象；左肘关节X线片未见明显异常。实验室检查：入院当日血常规：白细胞11.2×10⁹/L（正常参考值4.0-12.0×10⁹/L），中性粒细胞比例72%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例25%（正常参考值20%-40%），血红蛋白125g/L（正常参考值110-150g/L），血小板230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），纤维蛋白原2.8g/L（正常参考值2-4g/L）；血生化（肝肾功能、电解质）：谷丙转氨酶18U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐35μmol/L（正常参考值27-62μmol/L），尿素氮3.2mmol/L（正常参考值2.5-7.5mmol/L），血钾4.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），各项指标均在正常范围，无手术禁忌证。二、护理问题与诊断结合患儿病情评估结果，依据临床护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛与右肱骨髁上骨折导致骨断端移位、软组织损伤及肿胀有关。患儿表现为哭闹不止，拒绝触碰右肘部，活动时疼痛加剧，采用FLACC疼痛评分量表（面部表情、腿部动作、活动度、哭闹情况、安抚效果）评估，入院时评分为6分（总分10分，≥4分为中度疼痛）。（二）有皮肤完整性受损的风险与骨折后肘部肿胀压迫皮肤、术后敷料包扎过紧或汗液刺激、患儿搔抓行为有关。患儿肘部肿胀明显，皮肤张力较高，且小儿皮肤娇嫩，角质层薄，易因外界刺激出现红肿、破损甚至压疮。（三）焦虑（患儿及家长）患儿焦虑：与疼痛感受、陌生病房环境、对医护操作的恐惧有关，表现为烦躁、持续哭闹、抵触检查和护理操作；家长焦虑：与担心患儿骨折愈合情况、手术风险（若需手术）、术后肢体功能恢复及治疗费用有关，表现为反复询问病情、情绪紧张、睡眠质量下降。（四）知识缺乏（家长）与家长对小儿肱骨髁上骨折的病因、治疗方案（手法复位外固定或手术治疗）、术后护理要点（体位护理、功能锻炼、并发症观察）及康复预后不了解有关。家长入院时多次询问“骨折会不会留后遗症”“要不要手术”“什么时候能拆石膏”等问题，表明其对疾病相关知识掌握不足。（五）肢体活动障碍与右肱骨髁上骨折后疼痛、关节活动受限及治疗期间制动要求有关。患儿右肘关节主动及被动活动均受限，右手虽可轻微活动，但因疼痛不敢大幅度动作，长期制动易导致关节僵硬、肌肉萎缩。（六）有发生并发症的风险（骨筋膜室综合征、肘关节畸形、神经血管损伤）与骨折移位压迫神经血管、术后肿胀加重、固定不当或功能锻炼不及时有关。肱骨髁上骨折易损伤肱动脉、正中神经、尺神经及桡神经，且骨折后肿胀可能引发骨筋膜室综合征，若未及时发现和处理，可能导致严重后果。三、护理计划与目标根据上述护理问题，结合患儿病情特点（手法复位+石膏外固定治疗），制定个性化护理计划，分为短期目标（入院至术后1周）和长期目标（术后1周至出院及随访期），确保护理措施可落实、目标可衡量：（一）短期护理目标（入院至术后1周）疼痛控制：患儿右肘部疼痛明显缓解，FLACC疼痛评分24小时内降至3分以下（轻度疼痛），72小时内降至2分以下；哭闹次数减少，可配合简单护理操作（如体位调整、伤口观察）。皮肤保护：患儿右肘部及全身皮肤保持完整，无红肿、破损、压疮；术后石膏敷料保持干燥、清洁，无渗血、渗液。焦虑缓解：患儿逐渐适应病房环境，对医护人员信任感增强，哭闹频率降低，可在家长及医护人员安抚下配合检查；家长焦虑情绪减轻，能平静听取病情讲解，主动参与护理过程，减少不必要的重复询问。知识掌握：家长能准确说出小儿肱骨髁上骨折的常见病因、当前治疗方案（手法复位+管型石膏外固定）、术后护理的3项核心要点（体位要求、肿胀观察、禁止自行调整石膏）及并发症的早期表现（手指麻木、苍白、活动障碍）。活动改善：在制动前提下，患儿能主动进行右手五指的屈伸练习（每次10-15下，每日5-6次）；右前臂肌肉无明显萎缩，末梢循环保持正常（皮肤温度、脉搏、毛细血管充盈时间正常）。并发症预防：无骨筋膜室综合征、神经血管损伤等并发症发生，患儿右手感觉、活动、循环均正常，石膏固定期间无石膏松动或断裂。（二）长期护理目标（术后1周至出院及随访期）骨折愈合：术后4-6周X线检查提示右肱骨髁上骨折断端有骨痂形成，骨折线模糊，无移位加重或畸形愈合。功能恢复：拆除石膏后，患儿右肘关节屈曲可达100°以上，伸直可达0°（接近正常），无明显关节僵硬；右手握力恢复正常，可完成抓握玩具、自行吃饭等日常动作。无远期并发症：出院后3个月随访，患儿无肘关节内翻或外翻畸形（提携角保持10°-15°正常范围），无神经损伤后遗症（如手指麻木、活动无力），生长发育不受影响。自我护理能力：家长能独立完成患儿出院后的家庭护理，包括指导功能锻炼、观察病情变化、定期复查；患儿能主动配合功能锻炼，无明显抵触情绪。四、护理过程与干预措施患儿入院后完善相关检查，于入院当日下午在全麻下行“右肱骨髁上骨折手法复位+管型石膏外固定术”，手术时长约30分钟，术中出血约5ml，术后安返病房。根据护理计划，结合患儿病情变化，实施以下护理干预措施：（一）急性疼痛护理疼痛评估：采用FLACC疼痛评分量表，每4小时评估1次患儿疼痛情况；若患儿出现哭闹加剧、肢体躁动，随时增加评估频次，记录评分变化及疼痛诱因（如活动、触碰）。入院时评分为6分，术后返回病房时评分为5分，术后6小时评分为3分，术后24小时评分为2分，术后72小时评分为1分，疼痛逐渐缓解。体位护理：指导家长协助患儿保持舒适体位，避免右肘部受压或过度活动。术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐误吸；6小时后可改为半坐卧位或健侧卧位，右上肢用软枕垫高，使肘部高于心脏水平约10-15cm，促进静脉回流，减轻肿胀以缓解疼痛。每次体位调整后观察患儿反应，确保无疼痛加剧，每日记录体位护理落实情况。非药物镇痛：冷敷：术后48小时内，遵医嘱给予右肘部冷敷。使用无菌纱布包裹冰袋（冰袋温度控制在0-4℃），避免冰袋直接接触皮肤，每次冷敷15-20分钟，间隔2-3小时一次。冷敷前检查皮肤状况，冷敷后观察有无苍白、冻伤迹象，患儿无不适反应。分散注意力：利用小儿注意力易转移的特点，通过玩具（积木、绘本）、动画视频分散患儿对疼痛的关注。护士每日定时与患儿互动，讲故事、玩简单游戏（如猜动物叫声），家长参与陪伴，如一起看动画、唱歌，增强患儿安全感，减轻疼痛感受。安抚与触摸：护士以温和语气与患儿沟通，操作前用儿童化语言解释（如“阿姨轻轻碰一下胳膊，看看有没有不舒服”），动作轻柔缓慢，减少刺激。家长可轻轻抚摸患儿头部、健侧手部，给予安慰，缓解紧张情绪。药物镇痛：术后返回病房时，患儿FLACC评分5分，遵医嘱给予布洛芬混悬液（规格：100mg/5ml）4ml口服（按体重16kg计算，剂量为5mg/kg，符合用药标准），每6-8小时可重复使用一次，连续使用不超过3天。给药前核对药物信息，确保无过敏史；给药后观察30分钟，记录疼痛评分变化及有无不良反应（如恶心、呕吐、皮疹）。患儿服药后30分钟疼痛评分降至4分，1小时后降至3分，无不良反应，术后24小时后因疼痛缓解未再使用镇痛药物。（二）皮肤完整性保护护理皮肤观察：每日全面观察患儿全身皮肤，重点关注右肘部、石膏边缘及受压部位（枕部、肩胛部、臀部）。观察内容包括皮肤颜色、温度、有无红肿、破损、压痕、皮疹等，每2小时记录一次。术后第1天发现患儿枕部因平卧时间较长出现轻微压红（直径约1cm），立即增加翻身次数（每2小时翻身一次），在枕部垫柔软毛巾，压红部位每日用温水擦拭2次，保持干燥，术后2天压红消退，无破损。石膏护理：告知家长禁止患儿搔抓石膏内皮肤，若出现瘙痒，可通过轻轻拍打石膏外部缓解，严禁将异物伸入石膏内，防止皮肤破损或感染。保持石膏干燥清洁：指导家长避免患儿饮水、进食时弄湿石膏，若石膏表面有污渍，用湿布擦拭；若不慎进水，立即通知护士检查，必要时更换石膏。术后期间患儿石膏保持干燥，无污渍、进水情况。观察石膏松紧度：每日检查石膏有无松动、断裂或变形，若石膏与肢体间缝隙可伸入1指以上，或患儿诉“石膏紧”“胳膊胀”，立即通知医生调整。术后3天复查时，石膏松紧度适宜，无松动或过紧。清洁护理：每日为患儿进行擦浴，重点清洁面部、颈部、躯干及健侧肢体，保持皮肤干燥。擦浴时动作轻柔，避免用力擦拭，尤其是石膏边缘皮肤，用温水浸湿毛巾后拧干（无滴水）擦拭，擦浴后涂抹温和儿童润肤露，防止皮肤干燥。患儿无皮肤过敏或刺激反应，皮肤始终保持光滑完整。（三）焦虑护理（患儿及家长）患儿焦虑护理：环境适应：入院后，护士带领家长和患儿熟悉病房环境，介绍床单位、卫生间、呼叫器等设施，若同病房有其他患儿，协助建立友好互动，减少陌生感。病房保持安静整洁，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，光线柔和，营造舒适氛围。情感支持：护士以亲切语气与患儿沟通，避免使用专业术语，操作前耐心解释目的和过程（如“量体温就像小虫子轻轻咬一下，不疼的”），操作时动作轻柔迅速，减少痛苦。患儿哭闹时，及时安抚，如抱抱患儿（病情允许时）、递喜欢的玩具，待情绪稳定后再进行操作。鼓励表达：鼓励患儿用语言或肢体动作表达感受（如“哪里不舒服告诉阿姨”），认真倾听诉求，若拒绝操作（如触摸肘部），先暂停并了解原因，逐步引导配合，避免强迫，增强信任感。家长焦虑护理：病情沟通：入院后及术后，医生、护士及时与家长沟通患儿病情，包括诊断、治疗方案（手法复位+石膏固定的必要性、手术过程、风险）、预后，用通俗语言解释专业术语（如“肱骨髁上就是肘关节上方，孩子骨骼愈合快，配合治疗一般不会留后遗症”）。每日定时反馈病情（疼痛评分、肿胀情况、进食情况），解答疑问，每次沟通不少于10分钟，确保家长充分了解。心理支持：倾听家长担忧，如“手术会不会影响孩子活动”，护士耐心解释“小儿骨骼愈合能力强，配合功能锻炼多数能恢复正常”，并分享类似病例康复经验（如“之前有个4岁患儿，术后4周拆石膏，现在活动正常”），增强信心。告知家长焦虑可能影响患儿，鼓励保持积极心态，参与护理（如协助翻身、喂饭），缓解自身焦虑。信息提供：为家长发放《小儿肱骨髁上骨折护理手册》，包含治疗流程、护理要点、功能锻炼方法、复查时间，方便查阅。告知科室联系方式，出院后有疑问可随时咨询，减少后顾之忧。（四）知识缺乏护理（家长）疾病知识指导：采用“口头讲解+图文手册”方式，向家长讲解小儿肱骨髁上骨折常见病因（玩耍摔倒、手掌撑地）、病理生理（儿童骨骼薄弱，易骨折）、治疗原则（复位、固定、功能锻炼）。结合患儿情况，说明手法复位+石膏固定的原因（骨折移位轻，复位成功，无需手术），解释复位固定的重要性（防止移位加重，促进愈合），讲解中及时询问理解情况（如“明白为什么打石膏吗”），确保掌握核心知识。术后护理要点指导：体位护理：详细讲解正确体位（右上肢垫高高于心脏）、禁忌体位（压迫肘部、过度屈肘），示范垫枕方法，让家长现场操作，护士纠正，确保掌握。石膏护理：强调“三不”原则——不自行调整石膏、不弄湿石膏、不将异物伸入石膏，告知观察石膏松紧度和边缘皮肤的方法，如“孩子说痒不能抠，及时找护士”。饮食指导：指导家长为患儿提供富含蛋白质、钙、维生素的食物，如牛奶（每日200-250ml）、鸡蛋（每日1个）、鱼肉（每周2-3次，清蒸）、蔬菜（西兰花、菠菜）、水果（苹果、香蕉），促进骨折愈合；避免辛辣、油腻食物，防止消化不良。排便护理：因制动活动减少，易出现便秘，指导家长鼓励患儿多饮水（每日800-1000ml），多吃膳食纤维食物（芹菜、红薯），定时提醒排便；若便秘，顺时针按摩腹部（每次5-10分钟，每日2-3次），必要时用开塞露。并发症观察指导：详细讲解骨筋膜室综合征、神经血管损伤的早期表现——骨筋膜室综合征“5P”征（疼痛pain、苍白pallor、感觉异常paresthesia、麻痹paralysis、无脉pulselessness），小儿无法准确表达，需观察哭闹、手指颜色、活动、脉搏；神经损伤表现为手指麻木（甩手、抓握无力）、不能屈伸。告知家长每1-2小时观察一次，出现异常立即通知医护人员。功能锻炼指导：分阶段指导家长协助患儿锻炼：术后1-3天：右手五指主动屈伸练习，每次10-15下，每日5-6次，动作轻柔，避免用力。护士示范，家长协助，通过抓握玩具引导，确保完成次数。术后4-7天：增加腕关节主动屈伸（掌心上下各10次，每日4-5次），避免肘关节活动。观察有无疼痛，疼痛加剧则暂停。术后1周后：加强手指、腕关节锻炼，增加前臂肌肉等长收缩（握拳放松，每次5秒，10次/组，每日3-4次），促进循环，防止肌肉萎缩。家长记录锻炼情况，护士每日检查效果。（五）肢体活动障碍护理制动期间活动指导：石膏固定期严格限制右肘关节活动，鼓励右手及前臂主动活动（如上述功能锻炼）。每日评估右手五指活动范围、握力（通过抓握玩具或护士手指评估），记录变化。术后3天评估，患儿右手五指屈伸正常，握力可，能抓积木，无肌肉萎缩。防止关节僵硬：告知家长制动期不活动易致肘关节僵硬，强调早期手指、腕关节锻炼的重要性，避免因怕痛减少活动。护士每日协助患儿被动活动（若配合），轻轻活动手指、腕关节，防止粘连，动作轻柔，避免疼痛。肌力维护：通过前臂肌肉等长收缩练习维护肌力。术后1周评估，患儿前臂肌肉无明显萎缩，拇指、食指捏取小物品能力正常，与健侧无明显差异。（六）并发症预防护理骨筋膜室综合征预防：密切观察：每1-2小时观察右前臂及手部情况（皮肤颜色、温度、桡动脉搏动、毛细血管充盈时间、患儿哭闹），术后6小时内每30分钟观察一次，稳定后每1小时一次。术后期间患儿皮肤红润、温度正常，桡动脉搏动清晰，毛细血管充盈时间1秒，无异常。避免压迫：确保石膏松紧适宜，避免过紧；指导家长避免患儿右上肢下垂或受压，保持肘部高于心脏，促进静脉回流。若石膏过紧（患儿哭闹、手指肿胀），立即通知医生剪开减压。肿胀监测：每日测量右前臂周径（肘部下方5cm处），记录变化。入院时18cm，术后1天17.5cm，术后3天16.8cm，术后7天16cm，肿胀逐渐减轻。神经血管损伤预防：神经功能观察：每日观察右手正中神经（拇指、食指、中指感觉和屈指）、尺神经（无名指、小指感觉和屈指）、桡神经（手背感觉和伸指）功能，通过观察手指屈伸、棉签轻触皮肤观察感觉（患儿躲避、哭闹）。术后期间患儿感觉正常，能主动屈伸五指，无神经损伤。血管功能维护：保持右上肢循环通畅，避免石膏压迫血管，体位护理确保肘部高于心脏。若手指苍白、发凉、脉搏减弱，立即调整体位，通知医生检查。感染预防：伤口观察：观察石膏内有无渗血、渗液，若石膏表面有血迹或湿痕，标记范围并记录时间，观察是否扩大。术后24小时内石膏表面有少量淡红色渗血（直径0.5cm），告知家长为术中残留血，无扩大，术后48小时后无新渗血。皮肤清洁：保持皮肤清洁，尤其是石膏边缘，避免汗液、污垢堆积引发感染。每日用温水擦拭石膏边缘皮肤，保持干燥，涂润肤露，防止破损。体温监测：每日测体温4次（8:00、12:00、16:00、20:00），观察有无发热（＞37.5℃），发热则通知医生排查感染。术后期间患儿体温36.5-37.2℃，无发热。五、护理反思与改进通过对患儿张某的护理过程回顾，总结护理工作中的优点与不足，提出改进措施，为今后类似病例护理提供参考：（一）护理工作优点病情观察及时准确：严格按时间节点观察疼痛、末梢循环、皮肤及石膏情况，如术后6小时内每30分钟观察末梢循环，及时发现枕部压红并处理，避免压疮；疼痛评估及时，根据评分调整镇痛措施，患儿疼痛逐渐缓解，无持续加重。护理措施个性化：结合4岁患儿特点，采用FLACC疼痛评分（适合2-7岁儿童），疼痛护理融入玩具、动画，提高配合度；家长焦虑护理用通俗语言和成功案例增强信心，措施针对性强，效果好。多维度协同护理：医护配合（医生定方案，护士落实并反馈）、医患配合（家长参与护理），形成三方协同模式，促进康复。术后4周复查，患儿骨折断端骨痂形成，拆石膏后肘关节活动良好，无并发症，护理效果显著。（二）护理工作不足功能锻炼指导细节不足：虽分阶段讲解练习动作，但未制定力度、频率的细致标准（如手指屈伸幅度、练习间隔），部分家长执行随意（次数不足或力度过大），影响效果。术后3天评估，患儿右手握力较健侧稍弱，与锻炼力度不足有关。家长健康教育形式单一：以口头讲解和纸质手册为主，缺乏可视化、互动性形式（视