小儿肺动脉高压个案护理

小儿肺动脉高压个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿张某，女，3岁，体重15kg，身高98cm，因“反复咳嗽、气促2个月，加重3天”于202X年X月X日入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，按时完成基础疫苗接种；父母非近亲结婚，家族中无肺动脉高压、心脏病等遗传病史。（二）主诉与现病史患儿2个月前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，伴活动后气促，如跑跳后出现呼吸急促、口唇轻微发绀，休息5-10分钟后可缓解，当时未予重视。1个月前症状加重，咳嗽伴少量白色黏液痰，夜间平卧时气促明显，需抬高上半身才能入睡，当地医院就诊查胸片提示“心影增大”，予“头孢类抗生素”抗感染治疗7天，咳嗽稍缓解，但气促无改善。3天前患儿受凉后症状再次加重，静息时亦出现气促，口唇发绀持续时间延长，伴烦躁不安、进食量减少（每日约800mL，较平时减少1/3），无发热、呕吐、腹泻，为进一步诊治转入我院。（三）既往史与家族史患儿既往体健，无肺炎、哮喘、心脏病病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。母亲孕期无高血压、糖尿病，无病毒感染史，未服用特殊药物；父亲有吸烟史10年（每日10支），母亲无吸烟饮酒史，家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。（四）体格检查入院查体：T36.8℃，P135次/分（正常3岁小儿心率80-120次/分），R28次/分（正常3岁小儿呼吸20-25次/分），BP85/55mmHg（正常3岁小儿收缩压86-106mmHg，舒张压57-68mmHg），SpO₂90%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，口唇及甲床轻度发绀，无鼻翼扇动；浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺听诊呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外1cm，搏动增强，心音有力，心率135次/分，律齐，肺动脉瓣区可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音；腹平软，肝肋下1.5cm，质软，边缘锐，脾未触及，移动性浊音阴性；四肢末梢稍凉，无水肿，毛细血管充盈时间2秒（正常<2秒）；神经系统检查未见异常。（五）辅助检查超声心动图（入院当天）：肺动脉收缩压（PASP）65mmHg（正常小儿PASP<30mmHg），左心室射血分数（LVEF）58%（正常55%-70%），右心房扩大（前后径28mm，正常<25mm），右心室肥厚（右心室壁厚度6mm，正常<4mm），室间隔平直，提示右心室压力增高，三尖瓣少量反流，二尖瓣、主动脉瓣未见明显异常，无心包积液。心电图（入院当天）：窦性心动过速，心率135次/分，电轴右偏（+120°，正常0°-+90°），右心室肥厚（RV5+SV1=4.2mV，正常<3.5mV），T波改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平），无心律失常。胸片（入院当天）：心影增大，心胸比0.58（正常<0.5），肺门血管影增粗，肺野透亮度降低，肺纹理增多、模糊，提示肺淤血，双肺下野可见散在小斑片状阴影，符合支气管肺炎改变。实验室检查（入院当天）：脑钠肽（BNP）：480pg/mL（正常<100pg/mL），提示心功能不全；血常规：白细胞11.2×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞65%（正常50%-70%），淋巴细胞32%（正常20%-40%），血红蛋白125g/L（正常110-150g/L），血小板230×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），C反应蛋白（CRP）15mg/L（正常<10mg/L），提示轻度炎症反应；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶（AST）52U/L（正常0-40U/L），血肌酐35μmol/L（正常27-62μmol/L），尿素氮3.2mmol/L（正常1.8-6.5mmol/L），提示轻度肝功能异常，考虑与右心功能不全致肝淤血有关；电解质：血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常130-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常96-108mmol/L），无电解质紊乱；血气分析（未吸氧）：pH7.38（正常7.35-7.45），PaO₂65mmHg（正常80-100mmHg），PaCO₂38mmHg（正常35-45mmHg），BE-1.2mmol/L（正常-3-+3mmol/L），提示轻度低氧血症，无酸碱失衡。（六）病情评估结合患儿症状、体征及辅助检查，入院诊断为：1.特发性肺动脉高压（中度）；2.右心功能不全（Ⅰ级，NYHA心功能分级儿童版）；3.支气管肺炎。患儿目前存在明显低氧血症、心功能不全，且合并肺部感染，病情处于活动期，需立即给予氧疗、抗感染、降低肺动脉压力、改善心功能等治疗，同时加强病情监测与护理，预防心力衰竭、心律失常等并发症。二、护理问题与诊断（一）生理方面气体交换受损：与肺动脉高压导致肺循环阻力增加、肺淤血，肺通气/血流比例失调，及支气管肺炎致肺组织炎症有关。依据：患儿静息时呼吸急促（28次/分），口唇及甲床发绀，SpO₂90%（未吸氧），血气分析提示PaO₂65mmHg，双肺闻及湿性啰音，胸片示肺淤血、肺炎改变。心输出量减少：与右心室肥厚、右心功能不全，心室射血能力下降有关。依据：患儿心率135次/分（窦性心动过速），四肢末梢稍凉，BNP480pg/mL，超声心动图提示右心房扩大、右心室肥厚、PASP65mmHg。活动无耐力：与心输出量减少致组织供氧不足，及呼吸困难有关。依据：患儿活动后气促、发绀加重，静息时仍有气促，精神萎靡，不愿活动，进食量减少。营养失调（低于机体需要量）：与呼吸困难致进食时能量消耗增加、进食量减少有关。依据：患儿近3天进食量每日约800mL（较平时减少1/3），体重15kg（低于同龄儿童平均体重16kg），精神萎靡，皮肤弹性稍差。有感染加重的风险：与支气管肺炎未控制，机体抵抗力下降有关。依据：患儿咳嗽、咳痰，双肺闻及湿性啰音，血常规提示白细胞及CRP轻度升高，胸片示肺炎改变。（二）心理与社会方面焦虑（家长）：与对疾病认知不足、担心患儿预后及治疗效果有关。依据：家长频繁询问病情，情绪紧张，对治疗方案存在疑虑，夜间陪伴时难以入睡。知识缺乏（家长）：与家长未接触过小儿肺动脉高压疾病，缺乏疾病护理、用药及病情观察相关知识有关。依据：家长不知如何识别患儿病情加重信号，对药物服用方法及注意事项不了解，未掌握日常护理技巧（如体位、活动指导）。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-7天）气体交换：入院1-3天，患儿呼吸困难缓解，呼吸频率维持在20-25次/分，吸氧状态下SpO₂≥95%；入院4-7天，肺炎控制，双肺湿性啰音消失，未吸氧状态下SpO₂≥92%，血气分析PaO₂恢复至80mmHg以上。心输出量：入院1-3天，患儿心率降至100-120次/分，四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间<2秒；入院4-7天，BNP降至300pg/mL以下，ALT、AST恢复正常，超声心动图提示右心室压力较前降低（PASP<55mmHg）。活动耐力：入院4-7天，患儿精神状态改善，可耐受床上翻身、坐起等轻度活动（每次5-10分钟），活动后无明显气促、发绀。营养支持：入院1-3天，患儿进食量增至每日1000mL；入院4-7天，进食量增至每日1200-1400mL（按80-100kcal/(kg・d)计算，15kg患儿每日需1200-1500kcal），体重维持在15kg以上，皮肤弹性恢复正常。感染控制：入院7天内，患儿咳嗽、咳痰症状消失，血常规及CRP恢复正常，胸片示肺炎病灶吸收。心理与知识：入院3天内，家长焦虑情绪缓解（SAS评分<50分）；入院7天内，家长能准确复述疾病病因、病情加重信号（如呼吸急促、发绀加重），掌握药物服用方法及基础护理技巧。（二）长期护理目标（入院8天至出院后3个月）患儿出院时，无呼吸困难、发绀，未吸氧状态下SpO₂≥95%，心率、血压维持在正常范围，BNP<200pg/mL，PASP<50mmHg，肺炎完全治愈。患儿出院后1个月，活动耐力明显提高，可进行散步、玩安静玩具等轻度活动（每次15-20分钟），无气促、发绀，进食量正常，体重增长至15.5kg以上。患儿出院后3个月，生长发育接近同龄儿童，无心力衰竭、心律失常等并发症，超声心动图提示右心结构及功能较前改善（右心房大小、右心室壁厚度接近正常）。家长出院后3个月内，能熟练掌握病情观察、日常护理及应急处理方法，焦虑情绪完全缓解，积极配合定期复查，患儿遵医嘱规律服药，无漏服、错服情况。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命支持生命体征监测：入院前3天（病情急性期），每15-30分钟监测心率、心律、呼吸、血压、SpO₂1次，记录于危重患者护理记录单；病情稳定后（入院4天起），改为每1-2小时监测1次。重点观察呼吸频率、节律及深度，若呼吸频率>30次/分、SpO₂<92%或出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），立即报告医生并协助处理。本例患儿入院当天因SpO₂90%，立即给予氧疗，30分钟后复测SpO₂升至95%，呼吸频率降至25次/分。意识与循环监测：每4小时观察患儿意识状态（清醒、嗜睡、烦躁），若出现烦躁不安或嗜睡，提示脑供氧不足或病情加重；每日触诊四肢末梢温度、毛细血管充盈时间，观察有无水肿（尤其下肢、眼睑），每周测量体重2次（固定时间、衣物），记录24小时出入量（包括进食量、饮水量、尿量、呕吐量）。入院第5天，患儿出现肝肋下2cm（较入院时增大0.5cm），立即报告医生，遵医嘱增加呋塞米剂量（从2mg/kg增至3mg/kg），2天后复测肝肋下缩小至1cm。氧疗护理：采用鼻导管持续吸氧，初始氧流量1L/min，根据SpO₂调整（维持92%-95%），避免高浓度吸氧（氧浓度>60%）导致氧中毒。每日更换鼻导管，观察鼻腔黏膜有无红肿、破损，必要时涂抹医用凡士林保护。氧疗期间定期复查血气分析（入院第1、3、7天各1次），入院第3天患儿血气分析示PaO₂82mmHg，SpO₂96%（吸氧1L/min），遵医嘱将氧流量降至0.5L/min；入院第7天，未吸氧状态下SpO₂93%，PaO₂85mmHg，停止氧疗。呼吸道护理：保持呼吸道通畅，定时为患儿翻身、拍背（每2小时1次），拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，促进痰液排出。若患儿痰液黏稠，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水2mL+布地奈德0.5mg+异丙托溴铵0.25mg，每日2次），雾化后及时拍背、吸痰（吸痰负压控制在80-100mmHg，避免损伤呼吸道黏膜）。本例患儿入院前3天每日雾化2次，雾化后可咳出少量白色黏液痰，入院第5天咳嗽、咳痰症状明显减轻，停止雾化。（二）用药护理降低肺动脉压力药物：西地那非：儿童剂量0.5mg/kg，每日3次口服。患儿体重15kg，每次剂量7.5mg，将药片碾碎后混入5-10mL温牛奶或果汁中服用，避免与高脂食物同服（影响药物吸收）。用药期间观察有无头痛、面部潮红、鼻塞、呕吐等不良反应，本例患儿用药第2天出现轻微鼻塞，无其他不适，告知家长无需特殊处理，第3天鼻塞自行缓解。前列地尔注射液：初始剂量5ng/(kg・min)，静脉泵入，根据患儿耐受情况逐渐调整（最大剂量不超过20ng/(kg・min)）。配置药液时严格无菌操作，使用避光输液器，每24小时更换输液器及药液，防止药液变质。选择粗直静脉（如手背、足背静脉）留置针穿刺，避免关节部位，每日更换穿刺部位，观察穿刺点有无红肿、渗液（前列地尔对血管有刺激，外渗可致局部组织坏死），本例患儿住院期间未发生药液外渗。改善心功能药物：呋塞米：2-3mg/kg，每日1次静脉注射，给药后30分钟-1小时观察尿量，记录24小时尿量（目标尿量1-2mL/(kg・h)，15kg患儿每日尿量180-360mL）。定期复查电解质（入院第1、3、5、7天各1次），防止低钾血症（表现为腹胀、心律失常、肌无力），本例患儿入院第3天血钾3.8mmol/L，无需补钾；入院第5天血钾3.5mmol/L，遵医嘱口服氯化钾口服液（10%氯化钾10mL，每日2次），3天后血钾升至3.9mmol/L。地高辛：0.01-0.02mg/kg，每日1次口服，给药前测量心率（若心率<100次/分，暂停给药并报告医生），准确计算剂量（患儿每次剂量0.15mg），避免与钙剂同服（增加中毒风险）。观察有无地高辛中毒症状（如恶心、呕吐、心律失常），本例患儿用药期间心率维持在100-110次/分，无中毒表现。抗感染药物：头孢曲松钠：50mg/kg，每日1次静脉滴注（患儿每次剂量750mg），配置后立即使用，避免药液放置过久。观察有无过敏反应（如皮疹、瘙痒、呼吸困难），本例患儿用药期间无过敏反应；用药7天后，患儿咳嗽、咳痰消失，双肺湿性啰音消失，血常规及CRP恢复正常，遵医嘱停用抗生素。（三）体位与活动护理体位护理：协助患儿取半坐卧位（床头抬高30°-45°），或斜坡卧位，减轻肺部淤血，改善呼吸；避免平卧位（增加心脏负担）及左侧卧位（压迫心脏）。患儿入睡时可在背部垫软枕维持体位，必要时家长陪伴在旁，防止体位变动。活动指导：入院1-3天，限制患儿活动，卧床休息，协助完成翻身、洗漱等日常活动；入院4-7天，病情稳定后，指导患儿进行轻度活动（如床上坐起、玩绘本、搭积木），每次活动时间5-10分钟，每日2-3次，活动后观察有无气促、发绀、心率加快（若心率较活动前增加>20次/分，立即停止活动）；出院前3天，逐渐增加活动量（如床边站立、缓慢行走），每次活动时间10-15分钟，每日3-4次。本例患儿入院第5天可独立床上坐起10分钟，无明显不适；出院前1天，可在病房内缓慢行走15分钟，心率较活动前增加15次/分，无气促、发绀。（四）营养支持护理营养评估：入院当天，采用儿童营养风险及发育不良筛查工具（STRONGkids）评估患儿营养风险，结果为“中风险”；详细询问患儿既往饮食习惯（如喜好的食物、进食时间），制定个性化饮食计划。饮食指导：给予高热量（如牛奶、鸡蛋羹、瘦肉末粥、鱼肉泥）、高蛋白（每日蛋白质摄入量2-3g/kg，约30-45g）、易消化、低盐（每日盐摄入量<2g）食物，避免辛辣、油腻、过甜食物（刺激呼吸道，加重咳嗽）。采用少量多餐方式（每日5-6餐，每餐间隔2-3小时），每餐量200-250mL，避免一次进食过多增加心脏负担。进食护理：进食时协助患儿取半坐卧位，缓慢喂食，避免催促（防止呛咳、误吸）；若患儿进食时出现气促，暂停进食，给予吸氧，待呼吸平稳后继续；鼓励家长参与喂食（增加患儿安全感），记录每日进食量、饮水量（如牛奶200mL、鸡蛋羹100g、粥150mL）。本例患儿入院第1天进食量900mL，第3天增至1100mL，第7天增至1300mL，出院时体重15.2kg（较入院时增加0.2kg）。营养补充：若进食量不足，遵医嘱给予肠内营养制剂（如小儿氨基酸型肠内营养粉），每日1-2次，每次200mL，混入牛奶或水中服用；定期复查血清白蛋白（入院第1、7天各1次），入院时白蛋白35g/L（正常35-50g/L），出院时38g/L，无需静脉营养支持。（五）心理护理家长心理护理：入院当天，与家长进行一对一沟通（每次30-40分钟），用通俗易懂的语言解释疾病（如“肺动脉高压就像肺里的血管变窄了，心脏需要更用力才能把血泵到肺里，所以会出现呼吸困难”），介绍治疗方案（氧疗、药物作用）及成功案例，减轻其恐惧；每日定时（如下午3点）与家长交流，解答疑问（如“药物副作用是否会影响孩子生长发育”），反馈患儿病情变化（如“今天孩子呼吸比昨天平稳，进食量增加了”）；指导家长采用深呼吸、听轻音乐等方法缓解焦虑，夜间为家长提供折叠床，保证休息。入院时家长SAS评分65分（中度焦虑），入院第3天降至50分（轻度焦虑），出院时降至40分（无焦虑）。患儿心理护理：因患儿年龄小，对医院环境陌生、对治疗操作恐惧，易出现哭闹、抗拒。护理操作前（如静脉穿刺、雾化），用玩具（如毛绒小熊、卡通贴纸）分散患儿注意力，操作时动作轻柔、快速，操作后给予表扬（如“宝宝真勇敢，奖励你一个贴纸”）；每日安排15-20分钟与患儿互动（如读绘本、玩积木），逐渐建立信任；允许家长陪伴患儿入睡，减少分离焦虑。本例患儿入院第1天哭闹频繁，抗拒护理操作，入院第3天可配合测量体温、血压，入院第5天能主动与护士打招呼。（六）健康教育与出院指导疾病知识教育：采用“口头讲解+图文手册”的方式，向家长普及小儿肺动脉高压的病因、症状（如呼吸急促、发绀、乏力）、治疗原则及预后，重点强调“规律服药、定期复查”的重要性，避免家长因症状缓解而自行停药。病情观察指导：教会家长识别病情加重的信号，如患儿出现呼吸急促（>30次/分）、发绀持续不缓解、烦躁不安、进食量突然减少、尿量减少（<1mL/(kg・h)），需立即吸氧并前往医院；指导家长使用家用脉搏血氧仪监测SpO₂（每日早晚各1次，正常≥92%），记录患儿心率、呼吸及活动情况。用药指导：制作“药物服用时间表”（注明药物名称、剂量、服用时间、注意事项），如西地那非每日3次（早8点、下午4点、晚12点），碾碎后混入食物；贝前列素钠（出院后替代前列地尔）每日3次（早7点、下午3点、晚11点），温水送服；告知家长药物常见副作用及处理方法（如西地那非致鼻塞无需处理，地高辛致呕吐需立即停药就医）；提醒家长定期为患儿复查肝肾功能、电解质（避免药物损伤）。日常护理指导：指导家长合理安排患儿饮食（延续住院期间的高热量、高蛋白饮食，避免剧烈运动前大量进食），控制活动量（出院后1个月内避免跑跳、哭闹，可进行散步、玩安静玩具，每次15-20分钟），注意保暖（避免受凉诱发肺炎）；保持室内空气流通（每日开窗通风2次，每次30分钟），避免去人群密集场所（减少感染风险）。复查指导：明确复查时间及项目，出院后1周复查超声心动图、BNP；1个月复查肝肾功能、电解质、血常规；3个月复查胸片、心电图；告知家长若期间出现异常，随时就诊；留下科室联系电话，方便家长咨询。五、护理反思与改进（一）护理效果总结经过14天的治疗与护理，患儿出院时达到以下效果：1.气体交换：无呼吸困难、发绀，未吸氧状态下SpO₂96%，呼吸频率22次/分，双肺呼吸音清，无啰音，胸片示肺炎病灶完全吸收、肺淤血缓解；2.心功能：心率110次/分，血压90/60mmHg，四肢末梢温暖，BNP降至180pg/mL，ALT35U/L、AST38U/L（均恢复正常），超声心动图提示PASP48mmHg（较入院时降低17mmHg），右心房、右心室大小接近正常；3.营养与活动：每日进食量1400mL，体重15.5kg（较入院时增加0.5kg），可独立行走20分钟，活动后无气促、发绀；4.心理与知识：家长无焦虑情绪，能准确复述病情观察要点、药物服用方法及复查计划，患儿对护士无抗拒，能配合简单护理操作。（二）护理过程中的不足营养评估与支持不够细致：入院初期仅关注进食量，未详细记录食物营养成分（如蛋白质、热量摄入量），导致前3天患儿蛋白质摄入不足（每日约25g，低于目标30-45g），虽未影响病情，但延缓了体重增长；对患儿饮食喜好了解不够全面，初期提供的食物（如瘦肉末粥）患儿兴趣不高，进食量增长缓慢。健康教育方式单一：初期仅采用口头讲解+图文手册，部分家长（如患儿母亲）因文化程度较低（初中文化），对“肺通气/血流比例失调”等专业术语理解困难，对药物副作用的记忆不牢固，出