小儿断肢再植手术个案护理

小儿断肢再植手术个案护理（张某）一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿张某，男，4岁，体重16kg，无既往疾病史，无药物过敏史，系独生子女，家庭经济状况良好，父母对患儿护理关注度高。患儿平素身体健康，发育正常，能自主行走、跑跳，语言表达清晰，可配合简单指令。（二）受伤及入院情况2025年X月X日10:00，患儿在自家院内玩耍时，不慎被运转中的电动切割机切割左腕部，致左腕部完全离断。家属立即用干净无菌毛巾包裹断肢，避免挤压，同时拨打120急救电话，于10:45送至我院急诊科。入院时患儿意识清楚，但因疼痛哭闹不止，左腕部断端持续少量渗血，家属情绪焦虑，反复询问“孩子手还能保住吗”“手术会不会有危险”。（三）入院检查结果生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min状态下）。专科检查：左腕部自腕横纹处完全离断，断端可见桡动脉、尺动脉断端搏动消失，神经断端外露；离断肢体（左前臂远端至手掌）长约18cm，皮肤颜色苍白，皮温28℃（健侧左上肢皮温33℃），毛细血管充盈时间＞5s，手指无自主活动，痛觉、触觉消失，指甲无光泽。实验室检查：血常规示白细胞计数10.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（参考值50%-70%），血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），血小板230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；凝血功能示凝血酶原时间12.5s（参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间35s（参考值25-37s），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2-4g/L）；血生化示血糖5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L）。影像学检查：左腕部X线片示左桡骨、尺骨远端完全性横形骨折，骨折断端移位明显，腕关节面破坏，离断肢体骨骼连续性中断，无明显骨质缺损，未见异物残留。（四）手术方案及术前评估经骨科、麻醉科多学科会诊，评估患儿断肢缺血时间约1小时（受伤至入院），断肢保存规范，无明显污染，符合断肢再植手术指征，无手术禁忌证。手术方案为“左腕部断肢再植术+桡骨、尺骨骨折切开复位内固定术”，计划吻合桡动脉、尺动脉各1条，头静脉、贵要静脉各2条，正中神经、尺神经各1条，术后给予抗凝、抗痉挛、抗感染治疗。术前评估患儿ASA分级Ⅰ级，麻醉风险较低；家属对手术知情同意，签署手术同意书。二、护理问题与诊断（一）生理层面护理问题与诊断组织灌注不足（左上肢）：与左腕部血管离断致肢体缺血、术后血管痉挛或血栓形成有关。依据：入院时左离断肢体皮肤苍白、皮温较健侧低5℃、毛细血管充盈时间消失，手指无活动及感觉；术后血管吻合口易因痉挛或血栓导致血流受阻，影响组织灌注。急性疼痛：与肢体创伤、手术创伤有关。依据：患儿持续哭闹，FLACC疼痛评分7分（面部：皱眉挤眼；腿部：踢腿僵硬；活动：扭动烦躁；哭闹：持续难安抚；安抚效果：无效），触碰左上肢时哭闹加剧。有感染的风险：与开放性创伤、手术操作、术后伤口暴露有关。依据：左腕部为开放性损伤，断端可能存在污染物；手术时长预计4-5小时，侵入性操作增加感染概率；术后伤口需定期换药，存在暴露风险。肢体活动障碍：与肢体离断、术后制动有关。依据：左腕部离断后肢体完全无法活动，术后需制动2周以保证血管吻合口愈合，长期制动易导致肌肉萎缩、关节僵硬。营养失调（低于机体需要量）：与创伤应激、术后进食减少有关。依据：患儿创伤后食欲下降，入院当日进食量仅为平时的1/3；创伤应激状态下，机体能量消耗增加（较基础代谢率升高15%-20%），蛋白质需求增至1.5-2.0g/（kg・d），现有摄入无法满足需求。（二）心理层面护理问题与诊断患儿焦虑：与环境陌生、疼痛、肢体活动受限有关。依据：患儿入院后拒绝医护人员接触，对检查、治疗表现出抗拒，黏附家属，夜间易惊醒哭闹。家属焦虑：与担心手术效果、肢体预后、治疗费用有关。依据：家属反复询问手术成功率（每日3-4次），表现为坐立不安、语速加快，提及“若手保不住会影响孩子一生”时情绪激动，担忧治疗费用超出家庭承受能力。三、护理计划与目标（一）短期护理计划与目标（术后0-7天）组织灌注管理：术后24小时内每15分钟监测左上肢皮肤颜色、皮温、毛细血管充盈时间、肿胀程度，24-72小时每30分钟监测1次，72小时后每1小时监测1次；维持左上肢抬高至心脏水平，避免受压；遵医嘱使用抗凝（低分子肝素钙）、抗痉挛（罂粟碱）药物。目标：术后24小时内左上肢远端皮肤转淡红，皮温30-32℃（与健侧差≤3℃），毛细血管充盈时间1-2s，无血管危象。疼痛管理：每1小时用FLACC量表评估疼痛，≤3分时采用非药物干预（播放动画、玩具转移），＞3分时遵医嘱用药；术后6小时内避免剧烈搬动患肢。目标：术后12小时内疼痛评分降至≤3分，患儿哭闹次数减少，能配合基础护理。感染预防：术前30分钟遵医嘱使用抗生素，术后维持抗生素静脉输注7天；严格无菌换药（换药前洗手、戴无菌手套，伤口周围皮肤消毒范围≥10cm）；监测体温（每4小时1次）、血常规（术后1、3、7天复查）。目标：术后7天内体温36.5-37.5℃，伤口无红肿渗液，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常。营养支持：术后6小时清醒后，先给予温开水，无不适再过渡到流质（米汤、牛奶）、半流质（粥、烂面）、软食（鸡蛋羹、鱼肉泥）；每日计算热量摄入（1400kcal）、蛋白质摄入（40g），分5-6次喂养。目标：术后7天内患儿进食量恢复至平时水平，体重无下降（维持16kg）。心理护理：护士每日用温和语气与患儿互动（讲故事、玩玩具），减少操作疼痛感；每日向家属反馈手术情况、患肢恢复进展，解答疑问，提供既往成功案例参考。目标：术后7天内患儿接受医护人员操作，家属焦虑情绪缓解，能复述术后护理要点。（二）长期护理计划与目标（术后8天-3个月）康复训练：术后8天开始指导患儿左手指被动活动（屈伸关节，每次5-10分钟，每日3次）；术后2周开始主动活动（抓握小球，每次10-15分钟，每日4次）；术后1个月开始腕关节活动（屈伸、旋转，每次15-20分钟，每日3次）。目标：术后2个月左手指能自主抓握，术后3个月左腕关节活动度恢复至正常的80%。并发症预防：定期复查左上肢X线片（术后1、2、3个月），观察骨折愈合情况；监测肢体肿胀（每日测量左前臂周径，与健侧对比），避免关节僵硬。目标：术后3个月内无骨折延迟愈合、关节僵硬等并发症，左上肢功能逐步恢复。营养与生长发育：持续给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，增加钙、锌摄入（如奶制品、瘦肉、新鲜蔬果）；每月监测体重、身高，评估生长发育情况。目标：术后3个月患儿体重增至17kg（符合4岁男童正常生长速度），血红蛋白、血清白蛋白恢复正常。延续护理：建立护理档案，记录恢复情况；出院后每周电话随访1次，术后1、2、3个月门诊复查；指导家属在家开展康复训练。目标：家属能熟练掌握家庭康复方法，患儿长期配合训练，肢体功能恢复达到预期。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预紧急抢救与病情监测：将患儿安置于抢救室，平卧位，头偏向一侧防呕吐误吸；持续鼻导管吸氧（2L/min），心电监护监测生命体征，每15分钟记录1次，直至平稳；建立2条静脉通路（右上肢1条、右下肢1条），遵医嘱快速输注平衡盐溶液500ml，补充血容量，预防休克；密切观察断肢情况，用无菌纱布包裹断肢，外裹无菌巾，置于4℃冰箱冷藏（避免冻伤），禁止冲洗、浸泡，防止血管内皮损伤。疼痛与情绪安抚：每30分钟用FLACC量表评估疼痛，遵医嘱静脉注射地佐辛0.5mg（0.03mg/kg），用药30分钟后疼痛评分降至3分，患儿哭闹减少；护士抱患儿坐在舒适座椅上，播放其喜欢的《小猪佩奇》动画，给予毛绒玩具，转移注意力；鼓励母亲陪伴患儿，通过抚摸、轻声安抚增强安全感。术前准备：协助完善心电图、胸片检查（排除心肺异常）；遵医嘱术前30分钟静脉注射头孢曲松钠0.5g（50mg/kg）预防感染；备皮范围为左肩部至手指尖、胸部（备用血管移植），备皮后用无菌纱布覆盖左腕部断端；术前6小时禁食固体食物、2小时禁水，术前30分钟留置导尿管（防术中膀胱充盈），用生理盐水10ml冲洗膀胱，固定尿管于大腿内侧，避免牵拉。家属沟通：详细讲解手术流程（麻醉→骨折复位→血管吻合→神经吻合→伤口缝合）、预计时长、术后护理重点，告知我院近3年小儿断肢再植手术成功率92%，展示2例同龄患儿康复案例照片；解答费用疑问，协助联系医保部门，告知报销政策，缓解经济担忧。（二）术中护理配合环境与体温管理：手术间温度调节至25℃，湿度55%；为患儿铺设加温毯（38℃），戴保温帽，避免术中低体温；术中每30分钟监测体温1次，维持体温36-37℃，防止体温过低导致凝血功能异常。麻醉配合：协助麻醉医生进行气管插管，插管后固定气管导管，防止移位；监测麻醉深度（BIS值维持40-60），避免麻醉过深或过浅；建立有创动脉血压监测（右桡动脉），每5分钟记录1次血压，维持收缩压90-100mmHg，确保重要脏器灌注。手术配合：传递器械时动作轻柔，避免碰撞手术部位；协助医生处理断肢，用无菌生理盐水轻轻擦拭断端，暴露血管、神经；术中遵医嘱输注红细胞悬液100ml（因术中出血约150ml，血红蛋白降至105g/L）；密切观察手术进展，及时提供所需耗材（如8-0无创缝线、血管夹），确保手术顺利进行（实际手术时长4.5小时）。病情观察：术中监测尿量（通过导尿管），每小时记录1次，维持尿量≥16ml/h（1ml/kg/h），术中尿量维持在20-25ml/h；观察手术部位出血情况，发现桡动脉吻合口渗血时，及时传递止血纱布，协助医生止血；术毕协助医生用无菌敷料加压包扎左上肢，抬高患肢，避免受压。（三）术后护理干预1.术后0-24小时（危险期）（1）体位与循环监测：患儿取平卧位，左上肢用垫枕抬高至心脏水平（肘关节屈曲90°，腕关节中立位），避免扭曲、受压；每15分钟观察左上肢皮肤颜色、皮温、毛细血管充盈时间、肿胀程度，记录于护理单。术后2小时，发现左手指皮肤发绀，皮温降至27℃，毛细血管充盈时间3s，考虑血管痉挛，立即报告医生，遵医嘱静脉注射罂粟碱3mg（0.2mg/kg），同时用无菌纱布包裹40℃热水袋局部保暖（避免直接接触皮肤），30分钟后复查，皮肤转淡红，皮温升至30℃，毛细血管充盈时间1.5s。（2）伤口与引流护理：观察伤口敷料渗血情况，术后4小时发现敷料渗血约50ml，立即更换无菌敷料，用弹力绷带适度加压包扎（以能伸入1指为宜），渗血停止；保持引流管通畅（若放置引流），记录引流液颜色、量（术后24小时引流液约30ml，淡红色），防止引流管扭曲、受压。（3）疼痛与镇静管理：每1小时评估疼痛，术后6小时疼痛评分升至4分，遵医嘱口服对乙酰氨基酚混悬液5ml（含对乙酰氨基酚160mg，10mg/kg），用药1小时后评分降至2分；夜间患儿易惊醒，遵医嘱口服苯巴比妥钠50mg（3mg/kg），帮助睡眠，减少因躁动影响血管吻合口。（4）用药护理：严格遵医嘱给药，低分子肝素钙2000IU皮下注射（每日2次，间隔12小时），注射部位选择腹部脐周2cm外，轮换注射点，防止皮下淤血；罂粟碱3mg静脉注射（每日3次，间隔8小时），用药后观察患儿有无恶心、呕吐等不良反应（术后未出现）；头孢曲松钠0.5g静脉滴注（每日1次），滴注时间控制在30分钟以上，避免速度过快引起不适。（5）病情监测：持续心电监护，每30分钟记录生命体征，术后12小时生命体征平稳（体温37.0℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压98/62mmHg）；每小时记录尿量，维持在18-25ml/h，符合要求；术后6小时复查血常规，血红蛋白110g/L，白细胞计数9.5×10⁹/L，指标正常。2.术后1-7天（恢复期）（1）循环与伤口护理：每2小时监测左上肢循环，皮肤持续淡红，皮温31-32℃，毛细血管充盈时间1-2s，无血管危象；每日9:00进行伤口换药，严格无菌操作，先用生理盐水清洁伤口周围皮肤，再用碘伏消毒（范围10cm），更换无菌敷料，观察伤口无红肿，术后3天有少量淡黄色渗液，取渗液做细菌培养（结果阴性），术后5天渗液消失；术后7天复查血常规，白细胞计数8.2×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，感染指标正常，停用抗生素。（2）疼痛与活动护理：疼痛评分维持1-2分，无需用药，通过玩积木、听故事转移注意力；术后3天开始指导患儿进行右上肢主动活动（握拳、屈伸肘关节），每次10分钟，每日3次，防止健侧肌肉萎缩；左上肢继续制动，用夹板固定，避免患儿抓挠，必要时使用约束带（包裹软布，每2小时放松1次，观察皮肤）。（3）营养支持：术后6小时给予温开水50ml，无呕吐、腹胀，术后1天过渡到米汤（100ml/次，每日5次），术后2天加用牛奶（150ml/次），术后3天过渡到粥、烂面条（200g/次），术后5天添加鸡蛋羹、鱼肉泥（蛋白质约10g/次）；每日计算摄入热量，术后7天达到1380kcal，接近目标值，体重15.8kg（无明显下降）。（4）心理护理：护士每日上午、下午各陪伴患儿15分钟，玩拼图、读绘本，患儿逐渐接受护士操作，不再哭闹；每日16:00与家属沟通，展示患肢循环良好的证据（如皮肤颜色、皮温对比），解答“何时能活动”“会不会留疤”等疑问，家属焦虑评分从入院时的8分（SAS量表）降至4分。3.术后8天-2周（1）康复训练：术后8天拆除夹板，开始指导患儿左手指被动活动，护士用拇指和食指轻轻屈伸患儿示指、中指、无名指，每次5分钟，每日3次，动作缓慢轻柔，避免过度用力；指导母亲学习操作方法，在护士监督下进行训练，确保力度合适（以患儿不哭闹为宜）；术后10天开始，让患儿触摸柔软玩具（如毛绒小熊），刺激触觉恢复。（2）伤口与病情观察：术后10天伤口愈合良好，拆线（间断拆线，剩余缝线术后12天拆除），拆线后伤口无红肿、渗液；每4小时监测左上肢循环，无异常；术后2周复查左腕部X线片，示骨折断端对位良好，无移位。（3）营养与心理：增加食物种类，添加瘦肉末、豆腐等，每日蛋白质摄入约38g；患儿对康复训练表现出兴趣，主动伸手触摸玩具，家属焦虑评分降至2分，能主动向护士询问后续训练计划。4.术后2周-3个月（1）康复训练进阶：术后2周开始左手指主动活动，指导患儿抓握小球（直径3cm），每次10分钟，每日4次，若抓握困难，护士辅助；术后1个月开始左腕关节活动，先被动屈伸（护士协助），每次5分钟，每日3次，术后6周开始主动屈伸，每次15分钟；术后2个月开始训练手指灵活性，让患儿捏取小豆子（直径0.5cm），每次10分钟，每日3次，防止误吸，家属在旁看护。（2）病情监测：术后1个月复查X线片，示骨折断端有少量骨痂形成；术后2个月X线片示骨痂增多，骨折线模糊；术后3个月X线片示骨折愈合良好，腕关节间隙正常；每月监测左前臂周径，术后3个月与健侧相差0.5cm（无明显肿胀）；术后3个月评估左上肢功能，左手指能自主抓握杯子、玩具，腕关节屈伸度达正常的75%。（3）营养与心理：术后3个月患儿每日摄入热量1450kcal，蛋白质42g，体重17kg（超过术前）；血红蛋白130g/L，血清白蛋白38g/L（正常）；患儿能正常玩耍，左上肢活动基本不影响日常生活，家属对治疗效果满意，焦虑情绪消失。（四）出院指导与延续护理出院指导：（1）康复训练：制定家庭训练计划，每日左手指主动活动3次（每次20分钟），左腕关节活动2次（每次15分钟），避免左上肢提重物（＜0.5kg）、剧烈活动；每周用温水浸泡左上肢1次（水温38℃，每次10分钟），促进血液循环。（2）伤口护理：保持伤口清洁干燥，避免沾水，若出现红肿、渗液、疼痛加剧，及时就医。（3）营养指导：每日保证牛奶250ml、鸡蛋1个、瘦肉50g，多吃新鲜蔬果，避免辛辣刺激食物。（4）复查计划：术后1个月、2个月、3个月、6个月到骨科门诊复查，根据恢复情况调整训练方案。延续护理：建立患儿护理档案，记录手术信息、恢复情况、复查结果；出院后第1、3、7天电话随访，了解训练、饮食、伤口情况，解答疑问；术后2周、1个月上门随访，检查康复训练效果，纠正不当操作；建立家属微信群，分享康复训练视频、护理知识，每月组织线上答疑，促进家属交流。五、护理反思与改进（一）护理工作亮点术前急救规范：断肢保存方法正确（4℃冷藏，无冲洗浸泡），为手术争取时间；快速建立静脉通路，补充血容量，预防休克，为手术安全奠定基础。术后循环监测到位：术后24小时内高频次监测，及时发现血管痉挛并处理（罂粟碱+局部保暖），避免断肢坏死，确保再植成功；记录详细，为病情评估提供准确依据。疼痛与