小儿大动脉炎糖皮质激素治疗个案护理

小儿大动脉炎糖皮质激素治疗个案护理小儿大动脉炎又称Takayasu动脉炎，是一种主要累及主动脉及其分支的慢性肉芽肿性炎症，多见于学龄期儿童，女性发病率略高于男性。该病起病隐匿，早期症状不典型，易延误诊断，糖皮质激素是目前治疗的首选药物。本文通过对1例小儿大动脉炎患者糖皮质激素治疗期间的护理进行回顾性分析，总结护理经验，为临床护理工作提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿，女，6岁，因“反复发热伴乏力3个月，左上肢血压测不出1周”入院。患儿3个月前无明显诱因出现发热，体温波动于37.8-39.2℃，伴乏力、食欲减退，无咳嗽、咳痰、呕吐、腹泻等症状。在外院就诊，先后给予“头孢类抗生素”抗感染治疗10天，体温可暂时下降，但停药后再次升高。1周前家长发现患儿左上肢血压无法测出，右侧上肢血压130/85mmHg，为求进一步诊治来我院。患儿既往体健，无传染病接触史，无药物过敏史，预防接种按计划完成。父母均健康，非近亲结婚，家族中无类似疾病史。（二）入院体格检查体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，右侧上肢血压132/86mmHg，左侧上肢血压未测出，体重19kg，身高118cm。神志清楚，精神萎靡，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，左上肢桡动脉搏动减弱，几乎不可触及，右上肢桡动脉搏动有力，双侧足背动脉搏动正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比18.5%，血红蛋白115g/L，血小板计数350×10⁹/L。血沉（ESR）85mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）62mg/L（正常参考值0-10mg/L）。抗核抗体（ANA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，类风湿因子（RF）阴性。免疫球蛋白：IgG18.5g/L（正常参考值7-16g/L），IgA2.8g/L（正常参考值0.7-3.5g/L），IgM1.5g/L（正常参考值0.5-2.2g/L）。补体C30.85g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C40.15g/L（正常参考值0.1-0.4g/L）。肝肾功能、电解质、心肌酶谱均正常。2.影像学检查：心脏彩超：心内结构及心功能未见明显异常。血管超声：主动脉弓及其分支（左锁骨下动脉、左颈总动脉）管壁增厚，管腔狭窄，左锁骨下动脉近段管腔狭窄程度约70%，血流速度加快；右侧锁骨下动脉、颈总动脉未见明显异常。胸部CT：主动脉弓及其分支管壁增厚，未见明显扩张或动脉瘤形成，双肺未见明显异常。头颈部CT血管造影（CTA）：主动脉弓左侧锁骨下动脉起始段重度狭窄，狭窄率约75%，左颈总动脉起始段轻度狭窄，狭窄率约30%，余头颈部血管未见明显异常。（四）诊断与治疗方案根据患儿临床表现（反复发热、乏力、左上肢血压测不出）、体格检查（左上肢桡动脉搏动减弱）及辅助检查（血沉、C反应蛋白升高，血管超声及CTA提示主动脉弓分支狭窄），诊断为小儿大动脉炎（活动期）。治疗方案：给予糖皮质激素治疗，初始剂量为甲泼尼龙琥珀酸钠2mg/（kg·d），分两次静脉滴注，待病情稳定后逐渐减量，过渡到口服泼尼松维持治疗；同时给予阿司匹林肠溶片5mg/（kg·d）口服，预防血栓形成；对症支持治疗，如物理降温、补充水分、营养支持等。二、护理问题与诊断（一）体温过高与大动脉炎活动期炎症反应有关患儿入院时体温38.5℃，近3个月反复发热，体温波动于37.8-39.2℃，血沉85mm/h、C反应蛋白62mg/L均明显升高，提示存在明显的炎症反应，炎症因子释放导致体温调节中枢紊乱，出现体温过高。（二）组织灌注不足与主动脉及其分支狭窄导致肢体血液供应减少有关患儿左上肢血压测不出，左上肢桡动脉搏动减弱，血管超声及CTA提示左锁骨下动脉近段管腔狭窄程度约70%，左颈总动脉起始段轻度狭窄，狭窄的血管导致左上肢血液灌注不足，影响肢体的正常血液供应。（三）疼痛与血管狭窄引起肢体缺血或炎症反应有关患儿偶尔诉左上肢酸痛、乏力，活动后加重，休息后可缓解。考虑为左锁骨下动脉狭窄导致左上肢缺血缺氧，引起局部组织代谢产物堆积，刺激神经末梢产生疼痛；同时炎症反应也可能导致全身肌肉酸痛。（四）焦虑与疾病陌生、住院环境改变及治疗效果不确定有关患儿年龄较小，对医院环境陌生，住院后与父母分离（部分时间），对疾病和治疗过程不了解，容易产生恐惧、焦虑情绪；家长因患儿病情反复、治疗周期长及担心预后，也存在明显的焦虑心理。（五）有皮肤完整性受损的风险与长期使用糖皮质激素导致皮肤变薄、弹性降低及活动减少有关糖皮质激素可抑制皮肤胶原合成，使皮肤变薄、弹性减退、抵抗力下降，容易出现皮肤损伤；患儿因左上肢不适可能活动减少，局部皮肤长期受压，增加皮肤完整性受损的风险。（六）知识缺乏与家长对小儿大动脉炎的病因、治疗方案、护理要点及预后不了解有关家长对小儿大动脉炎的疾病知识掌握不足，不清楚疾病的发生发展过程、糖皮质激素治疗的重要性及可能的不良反应、日常护理中的注意事项（如血压监测、肢体保护等），不利于患儿的治疗和康复。三、护理计划与目标（一）体温过高护理计划与目标1.护理计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温并记录；当体温超过38.5℃时，给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷等），必要时遵医嘱给予退热药物；保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%；鼓励患儿多饮水，补充水分丢失；观察患儿精神状态、食欲及有无伴随症状。2.护理目标：患儿体温在3天内控制在37.5℃以下，一周内体温恢复正常，炎症指标（血沉、C反应蛋白）逐渐下降。（二）组织灌注不足护理计划与目标1.护理计划：密切监测双侧上肢血压，每6小时测量一次，记录血压变化情况；观察左上肢皮肤温度、颜色、感觉及桡动脉搏动情况，与右侧对比；避免左上肢受压，禁止在左上肢进行静脉穿刺、测血压等操作；鼓励患儿适当活动左上肢，但避免过度劳累；遵医嘱按时给予药物治疗，观察药物疗效。2.护理目标：患儿左上肢皮肤温度、颜色逐渐恢复正常，桡动脉搏动增强，左上肢血压可测出，逐渐接近正常范围。（三）疼痛护理计划与目标1.护理计划：评估患儿疼痛程度，采用面部表情疼痛评分法（FLACC），每4小时评估一次并记录；指导患儿采取舒适的体位，避免左上肢过度活动；当疼痛评分≥3分时，遵医嘱给予对症处理；通过讲故事、玩玩具等方式转移患儿注意力，缓解疼痛。2.护理目标：患儿疼痛评分控制在2分以下，左上肢酸痛、乏力症状明显缓解，不影响日常活动。（四）焦虑护理计划与目标1.护理计划：与患儿建立良好的护患关系，多与患儿沟通交流，用温和、亲切的语言安抚患儿；允许家长陪伴患儿，减少患儿的孤独感和恐惧感；向患儿和家长介绍医院环境、医护人员及疾病相关知识，减轻其对陌生环境和疾病的焦虑；鼓励患儿表达自己的感受，及时给予心理支持。2.护理目标：患儿焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理；家长焦虑情绪减轻，对疾病和治疗有正确的认识，能主动参与患儿的护理。（五）有皮肤完整性受损的风险护理计划与目标1.护理计划：保持患儿皮肤清洁干燥，每日温水擦浴，更换柔软、透气的衣物；定期翻身，每2小时翻身一次，避免局部皮肤长期受压；观察皮肤情况，尤其是骨隆突处（如肩胛部、骶尾部、肘部等）有无红肿、破损；指导患儿避免搔抓皮肤，防止皮肤损伤；加强营养支持，给予富含蛋白质、维生素的食物，增强皮肤抵抗力。2.护理目标：患儿住院期间皮肤保持完整，无红肿、破损等皮肤损伤情况。（六）知识缺乏护理计划与目标1.护理计划：采用通俗易懂的语言向家长讲解小儿大动脉炎的病因、临床表现、治疗方案及预后；向家长介绍糖皮质激素治疗的作用、用法、用量及可能的不良反应（如向心性肥胖、血糖升高、骨质疏松等），告知家长如何观察和应对；指导家长正确监测患儿血压、体温的方法，以及日常护理中的注意事项（如肢体保护、饮食护理、活动指导等）；发放疾病知识手册，方便家长随时查阅；定期与家长沟通，解答家长的疑问。2.护理目标：家长能掌握小儿大动脉炎的基本知识、糖皮质激素治疗的相关知识及日常护理要点，能正确监测患儿血压和体温，主动向医护人员反馈患儿情况。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测1.体温监测：入院后每4小时为患儿测量体温一次，详细记录体温变化。入院当天患儿体温38.5℃，给予温水擦浴（水温32-34℃），擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位，每次擦浴时间15-20分钟，擦浴后30分钟测量体温降至37.8℃。次日早晨体温再次升至38.2℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服，30分钟后体温开始下降，1小时后降至37.3℃。经过3天的护理，患儿体温基本控制在37.5℃以下，一周后体温恢复正常，波动于36.5-37.2℃。同时密切观察患儿精神状态和食欲，随着体温下降，患儿精神状态逐渐好转，食欲也有所增加。2.血压及肢体灌注监测：每6小时测量患儿双侧上肢血压，左侧上肢因血压测不出，主要观察皮肤温度、颜色、感觉及桡动脉搏动情况，并与右侧对比记录。入院时左上肢皮肤温度较右侧低约2℃，颜色略苍白，桡动脉搏动微弱。护理中避免左上肢受压，睡觉时协助患儿采取右侧卧位，左上肢自然放置，避免屈曲。禁止在左上肢进行静脉穿刺和测血压，所有治疗和护理操作尽量在右侧进行。每日观察左上肢情况，入院第3天，左上肢皮肤温度较右侧低约1℃，颜色基本正常，桡动脉搏动较前增强；入院第7天，左上肢血压可测出，为85/55mmHg，皮肤温度、颜色与右侧基本一致，桡动脉搏动明显增强；入院第14天，左上肢血压升至100/65mmHg，双侧上肢血压差缩小。3.炎症指标监测：遵医嘱定期为患儿复查血常规、血沉、C反应蛋白等炎症指标。入院第3天复查血沉72mm/h，C反应蛋白55mg/L；入院第7天复查血沉58mm/h，C反应蛋白38mg/L；入院第14天复查血沉35mm/h，C反应蛋白15mg/L；入院第21天复查血沉20mm/h，C反应蛋白8mg/L，炎症指标逐渐下降至正常范围，提示病情得到有效控制。4.药物不良反应监测：密切观察糖皮质激素治疗可能出现的不良反应。每日测量患儿体重，观察有无向心性肥胖；监测血糖，每周复查一次空腹血糖，均在正常范围；观察有无胃肠道不适，如恶心、呕吐、腹痛等，患儿未出现明显胃肠道症状；注意有无情绪改变，患儿情绪稳定，无烦躁、易怒等情况；遵医嘱给予钙剂和维生素D口服，预防骨质疏松，定期复查骨密度，未发现异常。（二）用药护理1.糖皮质激素护理：患儿初始给予甲泼尼龙琥珀酸钠2mg/（kg·d），即38mg/d，分两次静脉滴注，每次19mg，用5%葡萄糖注射液100ml稀释后缓慢滴注，滴注时间不少于30分钟。严格遵医嘱按时按量给药，不得擅自增减剂量或停药。静脉滴注过程中密切观察患儿有无不良反应，如过敏反应（皮疹、瘙痒、呼吸困难等），患儿未出现过敏反应。入院第10天，患儿病情稳定，体温正常，炎症指标明显下降，遵医嘱将甲泼尼龙琥珀酸钠逐渐减量，改为30mg/d静脉滴注，每日一次；入院第17天，改为口服泼尼松25mg/d，每日晨起顿服；之后根据患儿病情恢复情况，每周逐渐减量2.5-5mg，密切观察减量过程中患儿有无病情反复。2.阿司匹林护理：给予阿司匹林肠溶片5mg/（kg·d），即95mg/d，分两次口服。指导家长用温水送服，避免空腹服药，以减少胃肠道刺激。观察患儿有无出血倾向，如皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，牙龈有无出血，大便颜色是否正常等，患儿未出现出血症状。定期复查凝血功能，均在正常范围。（三）症状护理1.发热护理：除了上述体温监测和降温措施外，鼓励患儿多饮水，每日饮水量约1000-1200ml，以补充水分丢失，促进代谢产物排出。给予清淡、易消化的饮食，如米粥、面条、蔬菜汤等，避免辛辣、油腻食物。保持室内空气新鲜，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，避免患儿直接吹风。2.疼痛护理：采用面部表情疼痛评分法评估患儿疼痛程度，入院时患儿疼痛评分为3分，诉左上肢酸痛。指导患儿采取舒适的体位，将左上肢抬高，促进血液回流，缓解疼痛。通过讲故事、玩玩具、看动画片等方式转移患儿注意力，每次15-20分钟，患儿疼痛症状有所缓解。入院第5天，患儿疼痛评分为1分，左上肢酸痛症状明显减轻，活动时无明显不适。（四）心理护理患儿入院后因环境陌生和疾病不适，表现出哭闹、不愿与人交流。护理人员主动与患儿沟通，用温和的语言和亲切的态度与患儿互动，给患儿讲故事、玩玩具，逐渐取得患儿的信任。允许家长24小时陪伴患儿，减少患儿的孤独感和恐惧感。向患儿和家长介绍疾病的治疗过程和成功案例，让他们了解疾病是可以控制的，增强治疗信心。定期与家长沟通患儿的病情变化，让家长及时了解治疗效果，减轻其焦虑情绪。经过一段时间的心理护理，患儿逐渐适应医院环境，能主动与护理人员交流，积极配合治疗和护理；家长的焦虑情绪也明显减轻，能主动参与患儿的护理。（五）皮肤护理每日为患儿温水擦浴一次，水温38-40℃，避免使用刺激性强的沐浴露。擦浴后为患儿涂抹温和的润肤露，保持皮肤滋润。患儿衣物选择柔软、透气的纯棉材质，每日更换一次。定期为患儿翻身，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤损伤。观察皮肤情况，尤其是骨隆突处，每日检查2-3次，未发现皮肤红肿、破损等情况。加强营养支持，给予患儿富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，增强皮肤抵抗力。（六）健康教育1.疾病知识教育：向家长详细讲解小儿大动脉炎的病因、临床表现、治疗方案及预后，让家长了解疾病的发生发展过程，认识到早期诊断和及时治疗的重要性。发放疾病知识手册，方便家长随时查阅。2.用药知识教育：向家长介绍糖皮质激素和阿司匹林的作用、用法、用量及可能的不良反应。告知家长糖皮质激素需长期服用，不可擅自停药或增减剂量，否则可能导致病情反复或加重。指导家长观察患儿有无向心性肥胖、血糖升高、胃肠道不适等不良反应，如出现异常及时告知医护人员。阿司匹林需饭后服用，观察有无出血倾向。3.家庭护理指导：指导家长正确监测患儿血压和体温的方法，教会家长使用儿童血压计和体温计，每日测量并记录。告知家长避免患儿左上肢受压，不要在左上肢进行静脉穿刺、测血压等操作。鼓励患儿适当活动，但避免剧烈运动和过度劳累。饮食方面，给予清淡、易消化、富含营养的食物，避免辛辣、油腻、刺激性食物，保证患儿营养均衡。4.定期复查指导：告知家长患儿出院后需定期复查，复查项目包括血常规、血沉、C反应蛋白、血管超声等，以便医生了解病情变化，调整治疗方案。复查时间为出院后1周、1个月、3个月、6个月，之后每6个月复查一次。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在护理过程中，密切监测患儿体温、血压、肢体灌注及炎症指标变化，及时发现病情变化并采取相应措施，为治疗提供了有力依据。例如，通过密切观察左上肢皮肤温度、颜色和桡动脉搏动情况，及时发现肢体灌注改善情况，调整护理措施。2.个性化护理方案：根据患儿的年龄、病情特点制定了个性化的护理方案，如针对患儿发热采用物理降温和药物降温相结合的措施，针对疼痛采用转移注意力和舒适体位护理等，取得了良好的护理效果。3.心理护理到位：考虑到患儿年龄较小，容易产生焦虑、恐惧情绪，注重与患儿和家长的沟通交流，给予心理支持，帮助患儿和家长树立治疗信心，促进了患儿的康复。（二）护理不足1.健康教育深度不够：虽然对家长