海外就医行程配套服务合同

海外就医行程配套服务合同甲方（就医者/委托人）：__________________________统一社会信用代码/身份证号：______________________地址：__________________________________________联系方式：______________________________________乙方（服务提供方）：__________________________统一社会信用代码：______________________________地址：__________________________________________联系方式：______________________________________鉴于甲方拟赴[国家/地区名称]进行医疗相关行程，乙方具备提供海外就医配套服务的合法资质，双方经平等协商，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1乙方为甲方提供不含境外医疗诊断、治疗及直接医疗费用的配套服务，具体包括：（1）前期医疗咨询：协助整理、翻译中文病历及检查报告（翻译机构需具备合法资质），推荐境外[专科名称]医院及医生，协助预约初诊/会诊时间；（2）签证协助：指导准备[国家/地区]入境签证材料（含医疗证明），协助提交申请（签证审批由当地使领馆独立决定，乙方不保证结果）；（3）行程安排：-机票：按甲方确认舱位预订往返[出发地]至[境外目的地]机票，协助退改签；-酒店：预订靠近约定医院的住宿（含早餐，标准以甲方确认为准）；-交通：安排机场↔酒店/医院接送，就医期间当地往返交通；（4）境外陪同：-医疗翻译：安排具备[语言名称]及医疗背景的翻译，陪同就医、检查、缴费；-生活协助：协助兑换货币、沟通当地服务等；（5）后续跟进：整理境外病历并翻译为中文，协助预约复诊（如需），解读医疗建议。1.2服务期限：自本合同签订之日起至甲方完成行程返回中国境内止（具体以双方确认的《行程确认单》为准，该单为本合同附件）。第二条双方权利与义务2.1甲方权利义务：（1）提供真实完整的病历、身份证明等材料，对真实性负责；（2）直接向境外医院支付医疗费用，按约定支付乙方服务费用；（3）配合乙方完成签证、行程确认等工作，按时提交材料；（4）遵守[国家/地区]法律法规、医院规则及公共秩序；（5）自行承担境外医疗风险（含治疗效果未达预期、医疗意外等），知晓医疗纠纷适用当地法律；（6）因自身原因调整行程，需提前[X]日书面通知乙方。2.2乙方权利义务：（1）出示涉外服务、翻译等合法资质证明；（2）如实告知服务内容、费用、境外就医风险及当地规定；（3）按《行程确认单》提供服务，保证质量符合行业标准；（4）保护甲方个人信息及医疗隐私（经甲方同意或法律要求除外）；（5）遇不可抗力（战争、疫情、航班取消等）及时通知甲方，提供替代方案或协助调整；（6）不得强迫甲方选择特定医院/医生，不得收取约定外费用。第三条费用及支付3.1服务费用构成（大写：____________________）：（1）病历翻译+咨询费：______元；（2）签证协助费：______元；（3）机票+酒店+交通：______元（实际结算，超出部分甲方补足）；（4）境外陪同+翻译费：______元；（5）后续跟进费：______元。3.2支付方式：（1）预付款：合同签订后3个工作日内，支付50%（______元）；（2）进度款：签证通过后3个工作日内，支付30%（______元）；（3）尾款：行程结束返回后7个工作日内，支付20%（______元）；（4）支付账户：乙方指定账户（名称：______，开户行：______，账号：______）。3.3费用调整：机票/酒店价格波动超出预算的，乙方提前3个工作日书面通知甲方，甲方确认后调整；不同意的，乙方解除合同并退还已收费用（扣除已产生成本）。第四条行程变更与解除4.1甲方变更/取消：-提前30日：配合调整，承担已产生费用，退还剩余；-提前15-29日：退还50%已收费用（扣除已产生成本）；-提前7-14日：退还30%已收费用（扣除已产生成本）；-提前7日内：不退还已收费用（已产生成本除外）。4.2乙方变更：-自身原因：提前7日通知，提供替代方案；甲方不同意的，全额退费+10%违约金；-不可抗力：不承担责任，协助调整，退还剩余费用。4.3合同解除：-甲方提供虚假材料：乙方解除，已收费用不退；-乙方未按约定服务：甲方解除，全额退费+20%违约金；-境外医院取消预约：协助选其他医院或解除，退还已收费用（扣除已产生成本）。第五条违约责任5.1甲方逾期付费：每逾期1日，按未付金额0.5‰支付违约金；逾期15日以上，乙方暂停服务并解除合同，已收费用不退。5.2乙方服务违约：退还相应费用，造成甲方损失的（如延误就医、额外支出），按实际损失赔偿（不超过服务费用总额）。5.3双方违约导致对方损失的，承担相应赔偿责任。第六条风险确认甲方已充分知晓并确认：（1）境外医疗效果存在不确定性，乙方不保证治疗效果；（2）签证拒签风险由甲方自行承担；（3）境外医疗费用可能超出预期，甲方自行承担；（4）医疗纠纷适用[国家/地区]当地法律，乙方不参与调解/诉讼；（5）疫情、政治局势等不可抗力影响行程的，乙方仅协助调整，不承担责任。第七条争议解决因本合同产生的争议，双方先友好协商；协商不成的，任何一方有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼（或约定仲裁：提交中国国际经济贸易仲裁委员会，北京仲裁，按其规则执行）。第八条其他8.1《行程确认单》《服务费用明细》为本合同附件，与本合同具有同等效力。8.2本合同自双方签字（甲方）/盖章（乙方）之日起生效，一式两份，双方各执一份。甲方（签字）：____________________日期：______年____月____日乙方（盖章）：