甲状腺专科消融手术服务合同

甲状腺专科消融手术服务合同甲方（患者）：____________________乙方（医疗机构）：____________________统一社会信用代码：____________________鉴于甲方因甲状腺疾病需接受消融手术治疗，乙方具备开展该项手术的合法资质及相应医疗技术能力，双方经平等自愿协商，达成如下协议：一、服务内容与范围1.乙方为甲方提供甲状腺良性结节消融手术服务（具体结节位置、大小以术前超声及穿刺活检结果为准），服务包括：（1）术前评估：甲状腺功能检测、颈部超声、甲状腺细针穿刺活检（必要时）、心电图、血常规、凝血功能等常规检查，确认手术适应症及排除禁忌症；（2）手术实施：局部麻醉下甲状腺结节消融术（含术中超声引导、消融器械使用）；（3）术后即刻观察：术后留观24小时内的生命体征监测、伤口护理；（4）术后随访：术后1个月、3个月、6个月各1次免费颈部超声复查（超出次数或额外检查费用另行结算）。二、术前告知与知情同意1.乙方需在手术前向甲方及家属（或授权委托人）书面+口头充分告知：（1）适应症（如甲状腺良性结节、无明显恶性征象）、禁忌症（如凝血功能障碍、严重心肺疾病、结节靠近喉返神经）；（2）手术方式（射频/微波消融等，以乙方评估为准）、时长预估；（3）可能并发症：-近期：颈部皮下出血/血肿、感染、喉返神经损伤（声音嘶哑）、喉上神经损伤（饮水呛咳）、消融区疼痛/发热；-远期：结节残留/复发、甲状腺功能减退（需长期服药）、颈部皮肤色素沉着/凹陷；（4）替代方案（定期观察、手术切除等）、预后及注意事项。2.甲方需签署《甲状腺消融手术知情同意书》《麻醉知情同意书》（如涉及），作为本合同附件。三、甲方的权利与义务1.权利：了解病情/手术方案/费用明细、选择治疗方案、咨询疑问、获得随访指导。2.义务：（1）如实提供既往病史（甲状腺疾病史、手术史、过敏史、凝血异常史等）、当前用药；（2）配合术前检查、签署知情同意文件；（3）严格遵守术后医嘱：24小时内避免颈部剧烈活动、保持伤口干燥；1周内忌辛辣、避免用力咳嗽；按时服用术后药物；（4）按时随访，出现颈部肿胀、声音嘶哑、呼吸困难等异常立即联系乙方或就近就医；（5）按约定支付费用。四、乙方的权利与义务1.权利：根据检查结果调整方案（如因禁忌症取消手术）、收取约定费用、调整后续处理方案（甲方违反医嘱时）。2.义务：（1）确保资质合法（医疗机构执业许可证、手术医师执业证书及技术准入）；（2）充分履行告知义务，不得隐瞒风险；（3）规范手术操作，使用符合国家规定的器械/耗材；（4）术后及时处理并发症（如血肿止血、喉返神经损伤营养治疗）；（5）严格保密甲方医疗信息（法律规定或甲方书面同意除外）；（6）按规定保存手术档案。五、费用与支付1.费用组成（预估，以结算清单为准）：-术前检查费：______元；-手术费（含麻醉）：______元；-术中耗材费：______元；-术后3次随访：免费；2.支付方式：术前______日支付预估总额的80%，术后______日内结清剩余；额外检查/治疗费用另行支付。3.费用不包含：超出3次的随访费、未遵医嘱导致的额外治疗费、医保外自费项目。六、风险与责任承担1.乙方责任：操作不当、未尽告知义务、使用不合格器械导致损害的，按《民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》承担赔偿责任；医师资质不符的，承担全部责任。2.甲方责任：隐瞒病史、未遵医嘱导致损害的，自行承担；手术固有风险（已告知的轻微并发症、结节残留），甲方知情同意后乙方免责。3.纠纷处理：协商不成的，可向乙方所在地医调委申请调解，或向有管辖权的法院起诉。七、合同变更与解除1.甲方术前______小时书面取消手术，承担术前实际损失（不超预估50%）；逾期取消的，承担预估80%。2.乙方因不可抗力（医师突发疾病、设备故障无法替代）无法手术的，提前______小时通知，退还已收费用，免责。3.术前发现禁忌症的，乙方有权解除合同，退还未发生费用，免责。八、违约责任1.乙方未按约定服务的，退还费用并赔偿直接损失；2.甲方逾期支付费用的，按每日0.5‰支付违约金，乙方可暂停随访；3.违约方承担对方因此造成的损失。九、其他约定1.附件（知情同意书、结算清单）与本合同同等效力；2.本合同自双方签字（甲方）、盖章（乙方）之日起生效；3.一式两份，甲乙各执一份。甲方（签字）：____________________