2026年自费疫苗自愿接种同意书

2026年自费疫苗自愿接种同意书合同编号：__________

2026年自费疫苗自愿接种同意书

第一章总则

第一条合同目的

本合同旨在明确自费疫苗自愿接种服务中，服务提供方（以下简称“甲方”）与接受服务方（以下简称“乙方”）之间的权利与义务，确保乙方在充分了解相关风险与益处的基础上，自愿选择并接受自费疫苗接种服务。

第二条适用范围

本合同适用于甲方提供的、非国家免疫规划范围内的自费疫苗，包括但不限于流感疫苗、肺炎球菌疫苗、HPV疫苗等。接种程序、疫苗种类及接种次数由甲方根据乙方健康状况及实际需求推荐，但最终决定权在于乙方。

第三条法律依据

本合同的订立与履行，应严格遵守《中华人民共和国疫苗管理法》、《中华人民共和国合同法》及国家相关卫生法律法规的规定。任何一方违反本合同约定，应承担相应的法律责任。

第二章甲方的权利与义务

第四条甲方的权利

1.甲方有权要求乙方提供真实的健康状况信息，包括既往病史、过敏史、正在服用的药物等，以评估接种风险。

2.甲方有权根据乙方的健康状况及接种需求，推荐合适的疫苗种类及接种程序。

3.甲方有权拒绝为不符合接种条件或存在接种禁忌的乙方提供接种服务。

第五条甲方的义务

1.甲方应具备合法的疫苗经营资质，确保所提供疫苗来源合法、质量可靠、效期充足。

2.甲方应配备专业的医护人员进行疫苗接种操作，并严格遵守接种流程及操作规范。

3.甲方应在接种前向乙方充分告知疫苗相关信息，包括疫苗成分、接种禁忌、可能出现的adversereactions（不良反应）及应对措施等。

4.甲方应为乙方提供舒适的接种环境，并配备必要的急救设备与药品。

5.甲方应妥善保管乙方的接种记录，并按规定进行存档。

第三章乙方的权利与义务

第六条乙方的权利

1.乙方有权了解所接种疫苗的详细信息，包括疫苗名称、生产批号、储存条件、接种部位、接种途径等。

2.乙方有权要求甲方提供专业的健康咨询，包括接种风险评估、接种前后注意事项等。

3.乙方有权在接种前随时撤回接种意愿，甲方应予以尊重并退还已支付的费用。

4.乙方有权在接种过程中及接种后，获得甲方的必要关怀与帮助。

第七条乙方的义务

1.乙方应如实告知甲方自身的健康状况信息，包括但不限于既往病史、过敏史、慢性疾病史、正在服用的药物等，并配合甲方进行必要的健康评估。

2.乙方应仔细阅读并理解本合同内容，确认已充分了解接种风险与益处，并在自愿原则下签署本合同。

3.乙方应按照甲方推荐或自身需求，选择合适的疫苗种类及接种程序，并按时完成接种。

4.乙方应遵守甲方的接种流程及操作规范，配合医护人员进行接种操作。

5.乙方应留意接种后的身体反应，如出现异常情况应及时向甲方报告，并按甲方指导进行处理。

第四章接种服务内容

第八条疫苗种类

甲方提供的自费疫苗种类包括但不限于：

1.流感疫苗；

2.肺炎球菌疫苗；

3.人乳头瘤病毒（HPV）疫苗；

4.乙肝疫苗；

5.轮状病毒疫苗；

6.其他经国家药品监督管理部门批准上市的自费疫苗。

第九条接种程序

1.甲方应根据乙方的健康状况及接种需求，制定合理的接种程序，包括接种部位、接种途径、接种次数、接种间隔等。

2.乙方应按照甲方制定的接种程序完成接种，如有特殊情况需调整接种程序，应与甲方协商一致。

3.甲方应确保接种过程安全、规范，并符合国家相关卫生标准。

第五章费用与支付

第十条费用构成

接种费用包括疫苗费用、接种服务费、接种耗材费等。具体费用标准由甲方根据疫苗种类、接种程序及市场行情确定，并在接种前向乙方明示。

第十一条支付方式

乙方应按照甲方规定的费用标准，选择以下一种或多种方式支付接种费用：

1.现金支付；

2.银行转账；

3.支付宝、微信支付等电子支付方式。

第十二条退款规则

1.乙方在接种前撤回接种意愿，甲方应全额退还乙方已支付的费用。

2.乙方在接种过程中因自身原因中途退出，甲方应按照实际接种剂量比例退还相应费用。

3.乙方在接种后出现严重不良反应，经医疗机构确诊与接种有直接因果关系，甲方应根据医疗机构诊断证明及相关规定，承担相应的赔偿责任，并退还部分或全部接种费用。

第六章免责与责任

第十三条免责条款

1.甲方已尽到告知义务，乙方因未如实告知健康状况信息或未遵循接种注意事项导致的不良后果，甲方不承担赔偿责任。

2.疫苗本身存在质量问题导致不良反应，由疫苗生产单位承担责任，甲方应协助乙方进行维权。

3.乙方在接种后自行服用药物或其他不当行为导致的不良后果，甲方不承担责任。

第十四条责任承担

1.甲方如因操作不当、疫苗质量不合格、未尽告知义务等原因导致乙方出现不良反应，应依法承担相应的赔偿责任。

2.甲方应积极配合乙方进行不良反应的诊治，并提供必要的医疗救助。

3.乙方在接种后出现不良反应，应及时向甲方报告，并按照甲方指导进行处理。如乙方未及时报告导致病情加重，甲方不承担赔偿责任。

第七章争议解决

第十五条争议解决方式

双方在履行本合同过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第十六条争议处理原则

争议处理应遵循公平、合理、合法的原则，充分尊重双方意愿，维护双方合法权益。

第八章附则

第十七条合同生效

本合同自双方签字或盖章之日起生效，具有法律效力。

第十八条合同份数

本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

第十九条合同变更

本合同的任何变更或补充，均需经双方协商一致，并签订书面协议。书面协议与本合同具有同等法律效力。

第二十条未尽事宜

本合同未尽事宜，可由双方另行协商解决。

一、特殊应用场景一：高风险职业人群疫苗接种

应用场景说明：此场景适用于矿工、建筑工人、医护人员等高风险职业人群，这些人群由于工作环境特殊，感染疾病的风险较高，因此需要接种特定的自费疫苗以降低职业暴露风险。

条款说明及修正：

1.第四条甲方的权利中增加“甲方有权根据国家相关行业规定及职业卫生标准，为乙方推荐适合其职业特点的自费疫苗。”

2.第七条乙方的义务中增加“乙方应按照国家相关行业规定及职业卫生标准，积极参与疫苗接种，并配合甲方进行职业健康检查。”

3.第十条费用构成中增加“职业健康检查费用由乙方自行承担，如需甲方代办，则需额外支付服务费。”

4.第十四条责任承担中增加“如乙方因未接种或未按时接种规定的自费疫苗而导致感染疾病，甲方不承担赔偿责任，但应积极协助乙方进行医疗救治。”

二、特殊应用场景二：特定疾病患者疫苗接种

应用场景说明：此场景适用于已患有某些疾病的患者，如慢性病患者、免疫功能低下者等，这些患者可能需要接种特定的自费疫苗以增强免疫力或降低并发症风险。

条款说明及修正：

1.第三条法律依据中增加“应遵守《中华人民共和国慢性病防治条例》、《中华人民共和国免疫规划法》等法律法规。”

2.第四条甲方的义务中增加“甲方应具备处理特定疾病患者接种的专业知识及技能，并配备相应的医疗设备。”

3.第七条乙方的义务中增加“乙方应如实告知甲方自身的疾病史及正在使用的药物，并配合甲方进行病情评估。”

4.第十四条责任承担中增加“如乙方因未如实告知病情或未遵循甲方建议导致接种后病情加重，甲方不承担赔偿责任。”

三、特殊应用场景三：老年人疫苗接种

应用场景说明：此场景适用于60岁以上的老年人，老年人由于年龄较大，免疫力下降，容易感染疾病，因此需要接种特定的自费疫苗以降低感染风险。

条款说明及修正：

1.第二条适用范围中增加“本合同适用于60岁以上老年人的自费疫苗接种服务。”

2.第四条甲方的义务中增加“甲方应配备专业的医护人员进行老年人疫苗接种操作，并充分考虑老年人的身体状况及心理需求。”

3.第七条乙方的义务中增加“乙方应告知甲方自身的认知状况及生活自理能力，以便甲方评估接种风险。”

4.第十四条责任承担中增加“如乙方因年龄较大导致接种后出现不良反应，甲方应积极协助乙方进行医疗救治，并承担相应的医疗费用。”

四、特殊应用场景四：孕妇疫苗接种

应用场景说明：此场景适用于孕妇，孕妇由于生理特殊，感染疾病可能对胎儿造成严重影响，因此需要接种特定的自费疫苗以降低感染风险。

条款说明及修正：

1.第二条适用范围中增加“本合同适用于孕妇的自费疫苗接种服务。”

2.第四条甲方的义务中增加“甲方应具备处理孕妇接种的专业知识及技能，并配备相应的医疗设备。”

3.第七条乙方的义务中增加“乙方应告知甲方自身的孕周及孕期健康状况，并配合甲方进行孕期接种评估。”

4.第十四条责任承担中增加“如乙方因未如实告知孕周或孕期健康状况导致接种后出现不良反应，甲方不承担赔偿责任。”

五、特殊应用场景五：儿童疫苗接种

应用场景说明：此场景适用于未满18岁的儿童，儿童由于免疫系统尚未发育完全，容易感染疾病，因此需要接种特定的自费疫苗以增强免疫力。

条款说明及修正：

1.第二条适用范围中增加“本合同适用于未满18岁儿童的自费疫苗接种服务。”

2.第四条甲方的义务中增加“甲方应配备专业的医护人员进行儿童疫苗接种操作，并充分考虑儿童的心理需求及接受能力。”

3.第七条乙方的义务中增加“乙方应告知甲方儿童的年龄、健康状况及过敏史，并配合甲方进行儿童接种评估。”

4.第十四条责任承担中增加“如乙方因未如实告知儿童年龄或健康状况导致接种后出现不良反应，甲方不承担赔偿责任。”

问题一：乙方未如实告知健康状况信息

注意事项：乙方未如实告知健康状况信息可能导致接种风险增加或接种后出现不良反应。

解决办法：

1.甲方应在接种前向乙方明确告知告知健康状况信息的必要性及重要性，并要求乙方签署《健康状况告知承诺书》。

2.如乙方未如实告知健康状况信息导致接种风险增加或接种后出现不良反应，甲方有权拒绝承担赔偿责任，但应积极协助乙方进行医疗救治。

问题二：甲方提供的疫苗质量问题

注意事项：甲方提供的疫苗质量问题可能导致接种后出现不良反应或疾病感染。

解决办法：

1.甲方应确保所提供的疫苗来源合法、质量可靠、效期充足，并配备完善的疫苗质量监控体系。

2.如因甲方提供的疫苗质量问题导致接种后出现不良反应或疾病感染，甲方应依法承担相应的赔偿责任，并协助乙方进行维权。

问题三：乙方在接种后出现不良反应

注意事项：乙方在接种后出现不良反应可能需要及时的处理和治疗。

解决办法：

1.甲方应配备专业的医护人员进行不良反应的诊治，并配备必要的医疗设备与药品。

2.如乙方在接种后出现不良反应，应及时向甲方报告，并按照甲方指导进行处理。如乙方未及时报告导致病情加重，甲方不承担赔偿责任。

1.《健康状况告知承诺书》

2.《疫苗接种知情同意书》

3.《疫苗接种记录表》

4.《不良反应处理流程图》

5.《医疗救治协议书》

6.《疫苗质量监控报告》

7.《保险理赔指南》

多方为主导时的，附件条款及说明

第二十一条多方主导下的主导方确定

当本合同涉及甲方、乙方及第三方中介等多方主体时，应以甲方为服务提供方，乙方为服务接受方，第三方中介为服务撮合或协调方。各方权利义务除本合同另有约定外，仍按原合同规定执行。如第三方中介在服务过程中扮演主导角色，则其行为对乙方具有同等约束力，并应承担相应的法律责任。

第二十二条甲方为主导时的特殊条款及说明

当第三方中介在服务过程中提供主导性协调或决策时，甲方仍为疫苗的实际提供方和接种服务的执行方，但应接受第三方主导下的特殊管理。

第二十二条之一甲方的特殊告知义务

1.条款内容：甲方除遵守原第七条乙方义务中关于告知健康状况的要求外，还应在每次接种前，依据第三方中介提供的乙方健康信息摘要（该信息摘要不得包含乙方未主动告知的隐私信息），对可能存在的接种风险进行额外说明，并确保该说明符合医疗伦理和隐私保护要求。

2.条款说明：本条款旨在强化甲方在第三方主导模式下对乙方的告知责任。当乙方通过第三方中介提供信息时，甲方需要基于这些经过中介整理的信息，进行更精准的风险提示。这并非要求甲方诊断病情，而是要求甲方利用中介提供的有限信息，结合专业判断，对接种的潜在风险进行额外强调，以弥补信息传递链条可能存在的模糊性。甲方需确保其告知内容客观、准确，且未超出中介提供信息的范围进行推测，避免因信息不对称导致新的告知瑕疵。甲方在履行此义务时，仍需严格遵守个人信息保护规定，不得泄露乙方提供的原始敏感信息。

第二十二条之二甲方的接种服务配合义务

1.条款内容：甲方应积极配合第三方中介对接种流程的监督和管理。如第三方中介对接种环境、操作规范、疫苗管理等方面提出符合国家标准的合理建议，甲方应予以采纳并落实。

2.条款说明：本条款旨在明确甲方在第三方主导下的配合责任。第三方中介可能基于其专业知识或服务经验，对甲方的接种服务提出改进建议。甲方接受这些建议并非源于对第三方具有完全的服从义务，而是基于提升服务质量和保障服务安全的商业及道义责任。甲方在决定是否采纳建议时，有权进行独立的专业判断，但应优先考虑采纳那些符合或优于国家标准、有助于提升服务安全性和规范性的建议。若甲方因自身原因（如成本、现有资质等）无法采纳合理建议，应向第三方中介进行充分解释，并说明后续改进计划。

第二十二条之三甲方的免责事由限制

1.条款内容：在因第三方中介提供的乙方健康信息摘要存在误导性陈述，且甲方已依据该摘要尽到合理告知义务的情况下，如乙方仍因该误导性信息导致接种不良反应，甲方对该特定不良反应的赔偿责任应相应减轻，但甲方仍需对其他非由该误导信息直接导致的接种风险承担原定责任。

2.条款说明：本条款旨在平衡甲方的告知责任与第三方中介的信息提供责任。现实情况中，第三方中介可能无法完全核实乙方提供的健康信息的真实性。如果甲方在接收到中介提供的、但可能不准确的摘要信息后，仍按照医疗规范进行了充分的额外告知，且该告知本身没有瑕疵，那么当后续不良反应确实是由该不准确信息所引起时，甲方不应承担全部责任。但这并不意味着甲方可以免除所有责任，其仍需对因自身操作不当、疫苗质量问题等非信息误导因素导致的不良反应承担责任。此条款的核心在于引入“合理信赖”和“已尽合理告知义务”的抗辩事由，但需注意其适用范围的界定，以防止被滥用。

第二十二条之四甲方对第三方行为的监督权

1.条款内容：甲方有权对第三方中介在服务过程中是否遵循职业道德、是否向乙方提供了真实准确的疫苗及接种信息进行监督。如发现第三方中介存在误导乙方、损害乙方利益的行为，甲方有权中止与该第三方中介的合作，并可根据情况要求第三方中介承担相应的违约责任。

2.条款说明：本条款旨在赋予甲方对第三方中介行为的监督和制衡权。甲方作为服务链条中的重要一环，有责任确保整个服务过程的透明度和公平性。当第三方中介作为主导方或重要协调方时，其行为可能对乙方的决策产生重大影响。甲方需要有能力识别第三方中介的不当行为，如夸大疫苗效果、隐瞒接种风险、提供虚假信息等。赋予甲方中止合作和追责的权利，既是保护自身声誉的需要，更是保护乙方合法权益的重要措施。甲方在行使此权利时，应保留相关证据，并通过协商或法律途径解决争议。

第二十二条之五争议解决中的第三方角色

1.条款内容：如因第三方中介的行为引发合同争议，在协商或诉讼解决过程中，经一方当事人书面请求，第三方中介有义务提供其与该争议相关的服务记录、沟通记录等证据材料，但有权对自己的行为进行解释和辩护。

2.条款说明：本条款明确了第三方中介在争议解决程序中的地位和责任。第三方中介并非合同直接当事人，但其行为可能成为争议焦点。为了确保争议解决的公正性和全面性，本条款规定，在需要时，第三方中介应配合当事人提供其掌握的相关证据，如同一个“事实提供者”的角色。这有助于法院或仲裁机构更全面地了解事实真相。同时，也保障了第三方中介的陈述权，使其能够就自身行为进行说明，维护自身权益。需要注意的是，第三方中介提供证据的范围应与其在争议中的关联性挂钩，避免要求其提供与其无关或涉及商业秘密的信息。

第二十三条乙方为主导时的特殊条款及说明

当第三方中介在服务过程中提供主导性协调或决策时，乙方仍为服务接受方，但其在信息获取、决策参与和风险承担上具有更强的主导权，中介则需保障乙方的这些主导性权利的实现。

第二十三条之一乙方的信息获取与核实权

1.条款内容：乙方有权要求第三方中介提供关于甲方服务资质、疫苗来源、接种流程、收费标准、过往评价等全面、真实、准确的信息。第三方中介应确保其提供的信息来源可靠，并对信息的真实性承担相应的保证责任，不得虚假宣传或隐瞒重要信息。

2.条款说明：本条款旨在强化乙方在信息不对称格局下的主导地位。当第三方中介扮演主导角色时，乙方可能更加依赖中介提供的信息来做出决策。因此，赋予乙方要求中介提供全面、真实信息，并要求中介对信息真实性负责的条款，是保护乙方知情权和决策权的关键。这要求第三方中介在撮合交易前，必须对合作甲方进行充分的背景调查和资质核实，并将结果如实告知乙方。乙方在收到信息后，也有权自行进行核实，如发现中介提供虚假信息，乙方有权解除与中介的合作，并要求中介承担相应的赔偿责任。

第二十三条之二乙方的选择与变更权

1.条款内容：乙方有权在了解甲方及疫苗信息后，自主选择是否接受接种服务，以及选择具体的疫苗种类和接种时间（在甲方服务能力允许范围内）。即使已接受中介撮合，乙方在支付服务费后，仍可基于自身判断，在合理期限内单方面变更接种计划（如更换疫苗、调整时间），但需提前通知甲方并可能需要承担相应的调整费用（如因预约冲突产生的损失）。

2.条款说明：本条款旨在保障乙方的自主选择权。即使第三方中介在主导协调，最终的服务接受者是乙方，乙方的意愿应优先得到尊重。本条款明确了乙方在选择服务提供方（甲方）、服务内容（疫苗种类）和时间上的主导权。同时，也考虑到了商业运营的现实，允许甲方因自身运营需要设定一定的服务范围和限制，并规定了乙方变更计划可能产生的合理费用。关键在于平衡乙方的自主权与甲方的运营需求，设定一个合理的“合理期限”和“调整费用”标准，以避免滥用权利或造成不必要的损失。

第二十三条之三乙方的反悔权与费用保障

1.条款内容：在乙方支付服务费给第三方中介后，如因乙方自身原因（非中介提供的关键虚假信息）决定放弃接种，乙方有权要求中介退还其已支付的服务费，中介应予配合。如因甲方原因（如疫苗过期、接种点临时关闭且无合理替代方案）导致乙方无法按时接种，乙方有权要求中介安排重新接种或退还服务费，中介应根据情况承担相应责任。

2.条款说明：本条款旨在保障乙方的经济利益。当乙方通过中介支付费用后，可能因个人计划变更等原因决定不接种。本条款赋予乙方在非因中介关键性虚假信息导致的情况下，要求退还服务费的权利，体现了对乙方预付费用的尊重。同时，也规定了当是甲方原因导致服务无法履行时，中介需承担保障乙方权益的责任，或重新安排服务，或退还费用，确保乙方的投入不受损失。这要求第三方中介在收取服务费时，必须对合作甲方的服务稳定性有一定的评估和保障措施。

第二十三条之四乙方对中介行为的监督与投诉权

1.条款内容：乙方有权对第三方中介的服务过程、收费标准、信息提供等方面进行监督。如乙方认为中介存在违约行为（如隐瞒信息、强制交易、服务费过高且不合理等），有权向中介提出投诉，中介应建立畅通的投诉处理机制，并在合理期限内给予答复和处理。

2.条款说明：本条款旨在赋予乙方对第三方中介行为的监督和制衡权。即使中介在主导，乙方作为付费客户和最终服务接受者，对其服务质量和行为有监督权。本条款要求中介建立完善的客户服务机制，包括投诉渠道和处理流程，以解决乙方可能遇到的问题。这有助于促进第三方中介提升服务质量，规范自身行为，始终将客户利益放在重要位置。

第二十三条之五争议解决中的中介责任

1.条款内容：如因第三方中介的行为引发合同争议，在协商不成的情况下，经一方当事人书面请求，可将争议提交至由中立第三方机构（如行业协会调解委员会）进行调解，或直接将中介列为共同被告（若其承担连带责任或因其行为导致合同目的无法实现）。第三方中介需对其行为承担相应的法律责任。

2.条款说明：本条款明确了第三方中介在争议解决中的责任承担机制。考虑到中介在主导模式下可能扮演的角色，本条款提供了两种解决争议的途径：一是引入中立的第三方调解机制，旨在通过协商达成和解；二是直接将中介列为诉讼或仲裁被告，要求其对其行为承担法律责任。选择哪种途径取决于争议的性质、程度以及合同的具体约定。核心在于明确中介并非“隐形”，其主导行为可能产生的法律后果，需要由其自身承担。

第二十四条有第三方中介时的特殊条款及说明

当本合同涉及甲方、乙方及第三方中介等多方主体时，第三方中介作为连接甲方与乙方的桥梁，其角色至关重要，需承担相应的信息传递、服务协调和利益保障责任。

第二十四条之一中介的信息传递与核实义务

1.条款内容：第三方中介应向甲方全面、准确地传递乙方的接种需求、健康状况（乙方主动告知部分）等信息，并根据甲方反馈，向乙方提供真实、完整的疫苗及接种服务信息。中介对所传递信息的真实性、准确性承担相应的审查和保证责任，不得歪曲、隐瞒或虚假宣传。

2.条款说明：本条款明确了第三方中介在信息传递环节的核心义务。作为连接双方的平台，中介的首要任务是确保信息在甲方和乙方之间准确、顺畅地流动。这包括向甲方提供乙方的基本需求和已告知的健康信息，以便甲方评估风险和提供服务；同时，向乙方提供关于甲方资质、疫苗信息、接种流程、费用等所有必要的服务信息。中介不能仅仅为了促成交易而选择性传递信息，更不能提供虚假信息。其“审查和保证责任”并非要求其成为医疗专家，而是要求其尽到合理的注意义务，对明显虚假或可能误导的信息进行识别和核实，并主动向一方或双方揭示潜在的信息不对称问题。

第二十四条之二中介的服务协调与监督责任

1.条款内容：第三方中介应负责协调甲方与乙方之间的沟通，安排预约，并监督甲方是否按照合同约定（包括本合同原条款和甲乙双方另行协商的条款）提供接种服务。中介有权对甲方的服务过程进行必要的抽查或监督，以确保服务质量。

2.条款说明：本条款界定了中介在服务执行层面的协调和监督角色。中介不仅仅是信息传递者，还应