药物难治性胰岛素瘤低血糖症术前定位方案

药物难治性胰岛素瘤低血糖症术前定位方案演讲人01药物难治性胰岛素瘤低血糖症术前定位方案02引言：药物难治性胰岛素瘤低血糖症的临床挑战与定位核心价值03定位技术的历史演进：从“经验导向”到“精准可视化”04特殊病例的定位挑战与对策——临床实践的“攻坚战场”05总结：药物难治性胰岛素瘤低血糖症术前定位的核心要义目录01药物难治性胰岛素瘤低血糖症术前定位方案02引言：药物难治性胰岛素瘤低血糖症的临床挑战与定位核心价值引言：药物难治性胰岛素瘤低血糖症的临床挑战与定位核心价值作为一名长期专注于神经内分泌肿瘤诊疗的临床医生，我深刻记得接诊的第一例药物难治性胰岛素瘤患者：一位42岁男性，反复意识障碍、大汗3年，曾被误诊为“癫痫”长期服用抗癫痫药物，直至发作频率增至每日3-4次才辗转至我院。入院后空腹血糖1.8mmol/L，胰岛素水平显著升高，虽奥曲肽治疗初期有效，但3个月后剂量增至100μg/次、3次/日仍无法控制低血糖。最终，通过多模态术前定位明确胰尾部0.8cm胰岛素瘤，腹腔镜根治术后症状完全缓解。这个病例让我意识到：药物难治性胰岛素瘤的低血糖症管理，核心在于术前精准定位——不仅关系到手术的成败，更直接影响患者的生活质量与远期预后。引言：药物难治性胰岛素瘤低血糖症的临床挑战与定位核心价值胰岛素瘤是起源于胰岛β细胞的神经内分泌肿瘤，90%为良性，10%为恶性，年发病率为(1-4)/百万。其中约10%-15%的患者表现为“药物难治性”，即通过足量奥曲肽（≥300μg/日）、二氮䓬类药物（如地西泮）或频繁葡萄糖输注仍无法维持血糖≥3.9mmol/L，或反复出现严重低血糖（Whipple三联征：低血糖症状、血糖<2.8mmol/L、补充葡萄糖后症状缓解）。此类患者因长期低血糖易导致不可逆脑损伤、认知功能障碍，甚至猝死，手术切除是唯一根治手段。然而，胰岛素瘤体积小（直径<1cm者占60%-80%）、位置多变（胰头、体、尾均可发生，约5%-10%为异位），且药物难治性病例常因肿瘤隐匿、反复低血糖导致机体代偿机制紊乱，进一步增加定位难度。引言：药物难治性胰岛素瘤低血糖症的临床挑战与定位核心价值术前定位的核心目标可概括为“三维精准”：空间定位（明确肿瘤所在的解剖位置，如胰头/体/尾、距胰肠管开口距离）、功能定位（确认肿瘤是否具有自主分泌胰岛素的功能，排除非功能性肿瘤或转移灶）、决策定位（评估肿瘤与血管、胆管的关系，指导手术入路选择，如开放手术vs腹腔镜，胰体尾切除vs肿瘤摘除术））。唯有实现三维精准定位，才能避免“大海捞针”式的探查，降低手术并发症（如胰瘘、出血、胰腺炎）发生率，提高完整切除率。本文将从定位技术的演进逻辑出发，系统梳理药物难治性胰岛素瘤低血糖症的术前定位策略，结合临床实践中的难点与对策，为临床医师提供一套“个体化、多模态、循证导向”的定位方案框架。03定位技术的历史演进：从“经验导向”到“精准可视化”定位技术的历史演进：从“经验导向”到“精准可视化”胰岛素瘤的术前定位技术发展，始终围绕“如何提高小肿瘤检出率”和“如何降低有创检查风险”两大核心目标展开。回顾百年历程，其演进可分为四个阶段，每个阶段的突破都深刻改变了临床实践模式。（一）传统影像学时代：解剖结构的“粗放式”探索（20世纪初-1980年代）20世纪初期，胰岛素瘤的诊断主要依赖“术中触诊”和“术前血管造影”。1935年，Whipple等首次报道通过手术触诊发现并切除胰岛素瘤，开创了外科治疗的时代；1950年代，选择性腹腔动脉造影的应用，通过肿瘤染色间接定位，使术前阳性率提升至50%-60%，但存在辐射大、有创、特异性低（胰腺炎、假性囊肿等也可表现为染色）等缺点。定位技术的历史演进：从“经验导向”到“精准可视化”超声与CT/MRI的出现开启了“无创影像”时代。1970年代末，腹部超声成为一线检查，其优势在于实时、便捷、可重复，但受肠道气体、肥胖、操作者经验影响，对直径<1cm肿瘤的敏感性仅30%-40%。1980年代，CT平扫+增强扫描逐渐普及，通过肿瘤与胰腺实质的密度差（多数胰岛素瘤为等密度，少数为低密度）进行定位，对直径>2cm肿瘤的敏感性达80%，但对<1cm者仍不足50%。MRI软组织分辨率更高，T1加权像上胰岛素瘤呈低信号，T2加权像呈高信号，结合动态增强扫描，敏感性较CT提升10%-15%，但对胰头部小肿瘤仍易受十二指肠蠕动干扰。个人临床感悟：在基层医院工作时，我曾遇到一例“CT阴性”的胰岛素瘤患者，术前超声提示胰头可疑占位，但术中触诊未发现，最终通过术中超声定位成功切除。这让我深刻体会到：传统影像学是定位的基础，但“阴性结果”不等于“无肿瘤”，尤其对于药物难治性病例，单一影像学检查的局限性尤为突出。定位技术的历史演进：从“经验导向”到“精准可视化”（二）功能影像学时代：代谢功能的“分子级”捕捉（1990年代-2010年代）随着对胰岛素瘤病理生理认识的深入，学者们发现：胰岛素瘤细胞表面高表达生长抑素受体（SSTR2、SSTR5）和胰高血糖素样肽-1受体（GLP-1R），这一特性为功能影像学提供了靶点。1990年代，选择性动脉钙刺激试验（SAGIS）和经动脉肝素化采血（ASVS）成为“功能定位金标准”：通过向腹腔干、肠系膜上动脉、脾动脉等分支注射钙剂，刺激胰岛素分泌，然后从肝静脉采血检测胰岛素梯度，梯度值>1.5倍基线提示相应供血区域存在肿瘤。SAGIS对胰岛素瘤的整体敏感性达90%-95%，但对<1cm肿瘤的敏感性降至70%左右，且存在有创（动脉插管）、操作复杂、胰腺炎并发症（5%-10%）等缺点。定位技术的历史演进：从“经验导向”到“精准可视化”与此同时，核医学影像取得突破。2000年代初，⁹⁹ᵐTc-奥曲肽扫描（SRS）应用于临床，通过标记生长抑素类似物与肿瘤表面SSTR结合显像，对直径>1cm肿瘤的敏感性为70%-80%，但对<1cm者不足40%。2010年代，⁶⁸Ga-DOTATATEPET/CT问世：⁶⁸Ga标记的DOTATATE与SSTR2亲和力更高，PET的高灵敏度（能探测到代谢活跃的微小病灶）与CT的解剖定位优势结合，使胰岛素瘤定位敏感性提升至85%-95%，尤其对<1cm、异位、复发肿瘤具有显著优势。研究显示，⁶⁸Ga-DOTATATEPET/CT对SAGIS阴性的难治性胰岛素瘤仍有30%-40%的阳性发现率。定位技术的历史演进：从“经验导向”到“精准可视化”关键转折点：2017年，欧洲神经内分泌肿瘤学会（ENETS）指南将⁶⁸Ga-DOTATATEPET/CT推荐为胰岛素瘤术前定位的一线检查，标志着定位从“解剖时代”正式迈入“功能-解剖融合时代”。然而，功能影像学的局限性同样存在：约5%-10%的胰岛素瘤不表达SSTR（如恶性胰岛素瘤、部分良性肿瘤），导致假阴性；此外，GLP-1受体显像（如⁶⁸Ga-Exendin-4PET/CT）虽对胰岛素瘤具有更高特异性，但国内尚未普及，且成本较高。术中定位技术：实时可视化的“最后防线”无论术前影像多么精准，术中探查仍是定位的“最后一道关卡”。术中超声（IOUS）是核心工具：高频探头（7-12MHz）直接接触胰腺，可清晰显示直径<0.5cm的肿瘤，其敏感性达90%-98%，高于术中触诊（70%-80%）。IOUS的优势在于实时动态引导：可明确肿瘤与主胰管、血管的关系，指导肿瘤摘除术（保留正常胰腺）或胰体尾切除术（避免过度切除）。术中血糖监测是功能定位的“黄金标准”：在探查肿瘤前、后及切除后每15分钟监测血糖，若切除后血糖上升≥1.7mmol/L或升至>5.6mmol/L，提示肿瘤完整切除。研究显示，联合IOUS与术中血糖监测，可使胰岛素瘤手术的完整切除率达98%以上，并发症率<5%。此外，术中快速病理（冰冻切片）可确认肿瘤性质（神经内分泌肿瘤，G1级），避免因“假阴性”导致二次手术。术中定位技术：实时可视化的“最后防线”临床反思：我曾参与一例多次手术失败的胰岛素瘤病例，患者曾在外院行“腹腔镜下胰体尾切除术”，术后仍反复低血糖，术中探查发现胰尾部残留直径0.3cm肿瘤。教训在于：术前定位提示“胰体尾占位”，但未评估肿瘤与主胰管距离，盲目行胰体尾切除导致残留；若术中联合IOUS明确肿瘤与主胰管关系，采用肿瘤摘除术，可有效避免残留。多模态融合时代：人工智能驱动的“个体化整合”近年来，随着人工智能（AI）与影像融合技术的发展，术前定位进入“多模态、智能化”新阶段。AI算法（如深度学习、卷积神经网络）可整合CT、MRI、PET/CT等多源影像数据，自动分割胰腺、勾画肿瘤轮廓，提高小病灶检出率（对<5mm肿瘤的敏感性提升15%-20%）。影像融合技术（如PET-MRI、PET-CT与导航系统融合）可实现“代谢-解剖”同机显像，精确定位肿瘤与周围结构的空间关系，指导术前规划（如3D打印手术导板）。此外，液体活检成为新兴方向：循环肿瘤DNA（ctDNA）、microRNA等标志物可辅助诊断难治性胰岛素瘤，并监测术后复发，但尚处于研究阶段，未广泛应用于术前定位。多模态融合时代：人工智能驱动的“个体化整合”未来展望：从“触诊”到“AI融合”，胰岛素瘤定位技术的每一次进步，都源于“以患者为中心”的理念。对于药物难治性患者，多模态融合不仅能提高定位精度，更能通过“虚拟手术规划”降低手术风险，真正实现“精准医疗”。三、药物难治性胰岛素瘤低血糖症的术前定位策略：多模态联合的“个体化路径”药物难治性胰岛素瘤的低血糖症管理，需遵循“病史先行、分层评估、多模联合、术中验证”的原则。基于临床实践，我们提出“三步定位法”，旨在通过个体化方案实现“精准切除、最小创伤”。第一步：病史采集与实验室检查——定位的“逻辑起点”病史和实验室检查是定位的“基石”，可初步判断肿瘤性质、指导后续检查选择。第一步：病史采集与实验室检查——定位的“逻辑起点”病史采集：聚焦“低血糖特征”与“药物反应”-低血糖特征：详细记录发作时间（空腹/餐后）、症状（大汗、心悸、意识障碍）、频率（每日/每周）、持续时间（分钟/小时）。药物难治性患者常表现为“空腹顽固性低血糖”，提示胰岛素瘤自主分泌胰岛素不受血糖反馈调节；而餐后低血糖需排除胃切除术后、功能性低血糖等。-药物反应史：奥曲肽治疗的起效时间、剂量变化、疗效维持时间。若奥曲肽初期有效（低血糖频率减少、症状减轻）但逐渐失效，提示肿瘤进展或耐药（如肿瘤细胞SSTR表达下调）；若始终无效，需考虑非胰岛素瘤性低血糖（如胰岛素自身免疫综合征、胰外肿瘤）。-既往诊疗史：手术史（如胆囊切除、胃大部切除可能改变胰腺解剖）、影像学资料（避免重复检查）、并发症史（如慢性胰腺炎可导致胰腺结构紊乱，增加定位难度）。第一步：病史采集与实验室检查——定位的“逻辑起点”实验室检查：明确“胰岛素瘤诊断”与“功能状态”-血清学检查：空腹血糖（多次<2.8mmol/L）、胰岛素（>6μU/mL）、C肽（>0.6ng/mL）、胰岛素/血糖比值（>0.3，提示内源性高胰岛素血症）；排除胰岛素自身抗体（胰岛素自身免疫综合征）、磺脲类药物（误服或药物滥用）。-激发试验：饥饿试验（禁食24-72小时，每6小时测血糖，若血糖<2.8mmol/L伴胰岛素升高可确诊）是诊断金标准，但药物难治性患者禁食时间不宜过长（避免严重低血糖），可缩短至12-16小时同步检测胰岛素/血糖比值。-肿瘤标志物：嗜铬粒蛋白A（CgA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）辅助评估神经内分泌肿瘤负荷，但对胰岛素瘤特异性不高；CEA、CA19-9升高提示恶性可能或合并胰腺癌。第一步：病史采集与实验室检查——定位的“逻辑起点”实验室检查：明确“胰岛素瘤诊断”与“功能状态”临床经验：一例35岁女性患者，反复餐后心悸、出汗1年，空腹血糖正常，当地医院诊断为“功能性低血糖”，予饮食调节无效。入院后行饥饿试验12小时，血糖2.1mmol/L，胰岛素12.6μU/mL，C肽3.2ng/mL，胰岛素/血糖比值0.6，确诊胰岛素瘤。病史提示“餐后为主”，但实验室证实“空腹胰岛素瘤”，提示症状不典型时需以实验室结果为准。（二）第二步：术前影像学分层定位——从“一线筛查”到“精准验证”根据病史和实验室检查结果，采用“无创先行、有创补充、功能验证”的分层定位策略。第一步：病史采集与实验室检查——定位的“逻辑起点”一线无创影像学：CT/MRI+超声内镜（EUS）-多期增强CT：作为基础筛查，层厚≤1mm，动脉期（30-40s）、门脉期（60-70s）、延迟期（120s）扫描。胰岛素瘤在动脉期呈轻度强化，门脉期呈等密度，延迟期呈稍低密度，对直径>1cm肿瘤的敏感性70%-80%。对于药物难治性患者，需薄层重建+多平面重组（MPR），提高小病灶检出率。-高分辨率MRI：作为CT补充，尤其是对碘造影剂过敏、CT阴性的患者。采用T1加权像（GRE序列）、T2加权像（脂肪抑制）、弥散加权成像（DWI）+动态增强扫描。胰岛素瘤在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，DWI呈高信号（表观扩散系数ADC值降低），对<1cm肿瘤的敏感性较CT高10%-15%。第一步：病史采集与实验室检查——定位的“逻辑起点”一线无创影像学：CT/MRI+超声内镜（EUS）-超声内镜（EUS）：经腔内超声，避开肠道气体干扰，可清晰显示胰腺各分区，对直径<0.5cm肿瘤的敏感性达85%-90%。EUS引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）可获取组织，明确病理诊断（如胰岛素瘤、神经内分泌肿瘤G1级）。对于药物难治性患者，EUS应作为一线检查，尤其适用于CT/MRI阴性者。案例说明：一例48岁男性，药物难治性胰岛素瘤，CT、MRI均阴性，EUS发现胰头部0.6cm低回声结节，EUS-FNA证实为胰岛素瘤，术中超声定位完整切除，术后随访2年无复发。第一步：病史采集与实验室检查——定位的“逻辑起点”一线无创影像学：CT/MRI+超声内镜（EUS）2.二线功能影像学：⁶⁸Ga-DOTATATEPET/CT+SAGIS-⁶⁸Ga-DOTATATEPET/CT：对SSTR2阳性胰岛素瘤的敏感性85%-95%，对<1cm、异位（如胰外、淋巴结转移）、复发肿瘤优势显著。对于CT/MRI/EUS阴性的药物难治性患者，应直接行PET/CT检查，避免“有创检查先行”。-选择性动脉钙刺激试验（SAGIS）：作为功能补充，适用于PET/CT阴性或SSTR表达阴性的患者。操作方法：局麻下插管至腹腔干、肠系膜上动脉、脾动脉，缓慢注射葡萄糖酸钙（0.025mmol/kg），30秒后从肝静脉采血检测胰岛素，计算梯度值（肿瘤供血动脉vs外周血静脉）。梯度值>1.5提示阳性，定位准确率达90%以上。第一步：病史采集与实验室检查——定位的“逻辑起点”一线无创影像学：CT/MRI+超声内镜（EUS）联合策略：对于药物难治性患者，推荐“CT/MRI+EUS+⁶⁸Ga-DOTATATEPET/CT”三联检查，若仍阴性，再考虑SAGIS。研究显示，三联检查对胰岛素瘤的总体敏感性达98%，显著高于单一检查。第一步：病史采集与实验室检查——定位的“逻辑起点”特殊病例的影像学策略-异位胰岛素瘤（5%-10%）：常见于十二指肠、胰周淋巴结、卵巢等，需行全腹部+盆腔CT/MRI，⁶⁸Ga-DOTATATEPET/CT可更好发现异位病灶。-多发胰岛素瘤（MEN1综合征患者中达30%-80%）：需行胰腺薄层CT/MRI+EUS，重点关注胰体尾部（MEN1好发部位），必要时行术中超声多点探查。-恶性胰岛素瘤（10%）：易发生肝转移，需行PET/CT全身评估，检测血清CgA、NSE水平，指导是否联合转移灶切除或系统治疗。个人体会：一例MEN1综合征患者，因反复低血糖就诊，CT提示胰体尾2个占位，EUS发现胰头部0.5cm小灶，最终通过⁶⁸Ga-DOTATATEPET/CT确认5个病灶（胰头2个、胰体2个、胰尾1个），行胰体尾+胰头部分切除术，术后症状缓解。这提示多发病例需“地毯式”探查，避免遗漏小病灶。第三步：术中定位与验证——“精准切除”的最终保障术前定位为手术提供“地图”，术中定位则是“导航”，二者缺一不可。第三步：术中定位与验证——“精准切除”的最终保障术前规划：基于影像学的虚拟手术-3D影像重建：将CT/MRI数据导入3D成像系统，重建胰腺、肿瘤、血管、胆管的三维结构，直观显示肿瘤与周围关系（如肿瘤是否侵犯肠系膜上静脉、是否贴近主胰管）。-手术入路选择：根据肿瘤位置（胰头/体/尾）、大小、与血管关系，决定腹腔镜vs开放手术：胰头部肿瘤首选腹腔镜胰十二指肠切除术（Whipple术）或保留十二指肠的胰头切除术（Beger术）；胰体尾部肿瘤首选腹腔镜胰体尾切除术（保留脾脏或联合脾脏切除）；小肿瘤（<1cm、远离主胰管）可选择腹腔镜肿瘤摘除术。第三步：术中定位与验证——“精准切除”的最终保障术中定位：IOUS+血糖监测+病理-术中超声（IOUS）：高频探头直接接触胰腺，多切面扫查，可发现直径<0.5cm的肿瘤，明确其与主胰管（是否扩张）、血管（是否包埋）的关系。IOUS引导下穿刺针定位，可标记肿瘤位置，指导切口选择。-术中血糖监测：在麻醉后、探查前、肿瘤切除后每15分钟采血检测血糖。若切除后30分钟内血糖上升≥1.7mmol/L或升至>5.6mmol/L，提示肿瘤完整切除；若血糖无变化，需再次IOUS探查，排除残留或多发病灶。-术中快速病理（冰冻切片）：切除标本后立即送检，确认是否为神经内分泌肿瘤（G1级），避免因“胰腺炎样结节”等假阳性导致过度切除。第三步：术中定位与验证——“精准切除”的最终保障术后处理：低血糖预防与随访-术后低血糖：肿瘤切除后，胰岛素分泌骤减，可出现“反跳性高血糖”，需持续监测血糖，调整胰岛素用量，避免低血糖复发。-长期随访：术后每3-6个月检测血糖、胰岛素、CgA，每年行CT/MRI或⁶⁸Ga-DOTATATEPET/CT，监测肿瘤复发或转移。案例分享：一例52岁女性，药物难治性胰岛素瘤，术前CT/MRI阴性，⁶⁸Ga-DOTATATEPET/CT发现胰尾部0.8cm高代谢灶，3D重建显示肿瘤贴近脾脏下极。术中行腹腔镜胰体尾切除术，IOUS确认完整切除，术后血糖从术前1.9mmol/L升至6.8mmol/L，病理证实胰岛素瘤（G1级），随访1年无复发。04特殊病例的定位挑战与对策——临床实践的“攻坚战场”特殊病例的定位挑战与对策——临床实践的“攻坚战场”药物难治性胰岛素瘤中，部分特殊病例因解剖变异、肿瘤特性或既往治疗，定位难度显著增加，需个体化制定方案。异位胰岛素瘤：打破“胰腺内”的固有认知异位胰岛素瘤指发生在胰腺外的功能性胰岛素瘤，常见部位为十二指肠（60%-70%）、胰周淋巴结（10%-20%）、卵巢（5%）、空肠、网膜等。其定位难点在于：常规胰腺影像学无法显示，且症状与胰腺内胰岛素瘤相似，易漏诊。定位策略：-影像学检查：全腹部+盆腔增强CT/MRI，重点关注十二指肠壁（有无增厚、强化结节）、腹膜后（有无肿大淋巴结）、附件区（有无实性肿瘤）。-功能影像学：⁶⁸Ga-DOTATATEPET/CT是首选，可发现异位高代谢灶；对于十二指肠肿瘤，可加行超声内镜（EUS），经胃十二指肠腔内观察十二指肠壁。-有创检查：若PET/CT阴性，可考虑选择性动脉钙刺激试验（SAGIS），通过梯度值缩小范围；或腹腔镜探查术中IOUS。异位胰岛素瘤：打破“胰腺内”的固有认知案例：一例38岁男性，反复低血糖3年，多次CT/MRI阴性，⁶⁸Ga-DOTATATEPET/CT发现十二指肠乳头旁0.6cm高代谢灶，行腹腔镜下十二指肠节段切除术，术后症状缓解。MEN1综合征相关多发胰岛素瘤：警惕“遗漏”与“过度”多发性内分泌腺瘤病1型（MEN1）是一种常染色体显性遗传病，患者携带MEN1基因突变，易发生甲状旁腺功能亢进、垂体瘤和胰腺神经内分泌肿瘤（其中30%-80%为多发胰岛素瘤）。其定位难点在于：肿瘤数目多（可达10余个）、体积小（<1cm占60%），易遗漏；同时，甲状旁腺功能亢进可导致高钙血症，刺激胰岛素分泌，干扰诊断。定位策略：-术前评估：完善MEN1基因检测（确诊或家族史阳性者）；同时检测血钙、甲状旁腺激素（PTH），排除甲状旁腺功能亢进。-影像学检查：EUS是核心，可清晰显示胰腺微小病灶，建议从胰头至胰尾逐段扫查，记录病灶大小、位置；结合⁶⁸Ga-DOTATATEPET/CT，发现SSTR阳性病灶。MEN1综合征相关多发胰岛素瘤：警惕“遗漏”与“过度”-术中处理：术中IOUS多点探查，结合术中血糖监测，对<1cm、远离主胰管的病灶行肿瘤摘除术；对>2cm或多发密集病灶（如胰体尾）行胰体尾切除术，避免遗漏。经验教训：一例25岁MEN1综合征患者，因甲状旁腺腺瘤切除术后仍反复低血糖就诊，EUS发现胰头部3个、胰体尾部2个病灶，术中IOUS确认5个病灶，行胰体尾切除术+胰头肿瘤摘除术，术后病理证实多发胰岛素瘤，血糖恢复正常。恶性胰岛素瘤：从“局部切除”到“系统治疗”约10%的胰岛素瘤为恶性，可发生淋巴结转移、肝转移，部分患者表现为“药物难治性低血糖”（肿瘤负荷大、胰岛素分泌过多）。其定位难点在于：需同时评估原发灶与转移灶，制定手术+系统治疗的综合方案。定位策略：-原发灶评估：CT/MRI+EUS+⁶⁸Ga-DOTATATEPET/CT，明确原发灶位置、大小、侵犯范围（如是否侵犯肠系膜上静脉）。-转移灶评估：PET/CT全身扫描，重点关注肝转移（常见转移部位）、腹膜后淋巴结转移；检测血清CgA、NSE，评估肿瘤负荷。-治疗决策：对于孤立肝转移灶，可联合原发灶切除+肝转移灶切除术（射频消融/手术切除）；对于广泛转移，可先行系统治疗（如everolimus、肽受体放射性核素治疗PRRT），待肿瘤负荷降低后再手术切除。恶性胰岛素瘤：从“局部切除”到“系统治疗”