医护人员手术记录规范及注意事项

医护人员手术记录规范及注意事项手术记录是外科医疗工作中至关重要的医疗文书，它不仅是对手术全过程的客观、详实、准确的文字记载，更是反映医疗质量、衡量技术水平、保障医疗安全、进行学术交流以及处理医疗纠纷的重要法律依据。一份规范、高质量的手术记录，体现了医护人员严谨的工作态度和高度的责任心。因此，每一位参与手术的医护人员，尤其是主刀医师及记录医师，必须充分认识其重要性，并严格遵循相关规范与要求。一、手术记录的基本内容与规范手术记录应由手术者或第一助手在手术结束后即刻（最迟不超过术后24小时）完成。其内容必须客观、真实、准确、完整、及时、规范，字迹清晰可辨（若为手写），语句通顺，逻辑严谨。（一）患者基本信息与手术概况记录开头应清晰注明患者姓名、性别、年龄、住院号/病历号、手术日期、手术开始及结束时间、手术地点（如某某手术室）、手术室内温度和湿度（此项可根据科室要求或特殊手术需要记录）。（二）手术参与人员详细记录手术者、第一助手、第二助手（若有）、麻醉医师姓名及职称，器械护士、巡回护士姓名。对于指导手术的上级医师或特殊技术支持人员亦应注明。（三）术前诊断与术后诊断术前诊断应与手术通知单及术前讨论一致；术后诊断需根据术中所见及快速病理（若有）结果及时修正，力求精准、全面。（四）手术名称与方式手术名称应采用全国统一的规范化命名，准确反映手术的部位、术式和目的。若为联合手术或分期手术，应分别注明。手术方式应简要说明主要的操作方法和步骤要点。（五）麻醉方式与麻醉效果记录麻醉方式（如全身麻醉、椎管内麻醉、局部浸润麻醉等），麻醉诱导及维持用药的主要种类（不必详述全部药物剂量，除非特殊情况），以及麻醉效果的总体评价（如平稳、良好、欠佳等）。（六）手术体位、切口类型与位置记录患者术中采取的体位（如仰卧位、侧卧位、俯卧位等），手术切口的类型（如无菌切口、污染切口）、具体位置、长度及走向。（七）术中所见与探查情况这是手术记录的核心部分之一，要求详细、客观地描述术中探查发现的解剖结构、病变部位、大小、形态、性质、与周围组织器官的关系、有无粘连、积液、出血等情况。对于正常解剖结构的描述可适当简略，但对于病变及异常情况必须详尽。（八）手术步骤与主要操作应按照手术进行的先后顺序，条理清晰地记录关键的手术步骤。重点描述手术的核心操作、切除范围、重建方式、吻合技术、止血方法等。避免流水账式的记录，突出重点和难点。对于术中改变手术方案的情况，需详细说明原因、讨论过程及最终决定。（九）术中特殊情况处理与意外如术中遇到大出血、脏器损伤、突发病情变化等意外情况，应详细记录其发生时间、原因、临床表现、处理措施、所用药物、输血输液量、处理结果及患者的反应。（十）术中用药、输血与输液情况记录术中使用的主要药物名称、剂量（尤其是麻醉药品、精神药品及特殊抗生素）、给药途径。记录术中输血的血型、种类、数量，输液的种类和总量。（十一）标本处理详细记录术中切除的标本名称、大小、数量、外观特征。对于送病理检查的标本，应注明固定液种类、送检科室及病理申请单号。若有冰冻切片，应记录冰冻结果及据此采取的进一步措施。（十二）术中生命体征简要记录术中患者的血压、心率、呼吸、血氧饱和度等重要生命体征的总体平稳情况，或记录关键节点的生命体征变化。（十三）引流物放置记录术中放置引流管的类型、数目、位置、深度及引流目的。（十四）缝合与关闭记录手术切口的缝合方式（如分层缝合、减张缝合）、缝合材料（缝线种类、型号）、皮肤是否缝合或采用何种方式闭合（如皮钉、胶水）。（十五）术后处理与医嘱要点简要记录术后主要的处理措施，如体位、饮食、输液、抗生素应用、引流管护理、止痛、监测要点等。（十六）记录者与审阅者签名手术记录完成后，应由手术者或第一助手亲笔签名，并注明职称。若为助手记录，应由手术者审阅、修改并签名，以示负责。电子病历系统应符合相关电子签名规定。二、手术记录书写的基本原则1.客观性原则：如实反映手术过程，避免主观臆断和推测，不加入个人情感色彩。2.真实性原则：记录的每一个数据、每一个细节都必须是真实发生的，严禁虚构、篡改。3.准确性原则：术语规范，数据准确，时间精确，避免模糊不清或易产生歧义的表述。4.及时性原则：手术结束后应尽快完成记录，确保记忆清晰，信息完整。5.完整性原则：按照规定的项目和内容全面记录，不遗漏重要信息。6.规范性原则：使用规范的医学术语、通用的计量单位，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。三、手术记录撰写的注意事项1.避免涂改：书写过程中应认真仔细，尽量避免涂改。如确需修改，应在修改处签名并注明修改日期，保持原记录清晰可辨。电子记录应遵循系统设定的修改痕迹保留规则。2.术语统一：通篇使用规范、统一的医学术语，避免使用俗称、方言或自编缩写。3.重点突出：对于术中关键步骤、重要发现、意外情况及处理措施要重点详细描述，其他常规操作可适当概述。4.逻辑清晰：手术步骤的描述应遵循时间顺序和逻辑关系，条理分明。5.描述精准：对病变的大小、范围、距离等描述应尽可能量化或使用准确的方位词，避免“大约”、“少许”等模糊词汇（除非确实无法精确测量）。6.因果明确：对于术中出现的问题及处理，要明确因果关系，说明采取措施的理由和依据。7.及时完成：严格遵守术后记录完成时限，确保记录的及时性和准确性，避免因拖延导致的记忆模糊或信息遗漏。8.核对无误：完成记录后，应仔细通读核对，确保无错漏信息，特别是患者信息、手术名称、关键数据等。9.签名规范：记录者和审阅者（若有）必须亲笔签名，并注明职称，确保责任可追溯。10.保护隐私：在记录中仍需注意保护患者隐私，避免不必要的敏感信息泄露。11.特殊情况注明：如手术记录由他人代笔，应注明代笔者姓名及原因，并由手术者亲笔签名确认。12.电子记录的规范：使用电子病历系统时，应严格按照系统操作规范进行，确保信息录入准确，防止复制粘贴导致的错误，注意电子签名的有效性。结语手术记录是医疗文书中的瑰宝，它承载着手术过程的真实印记，是医疗质量与安全的直接体现。每一位医护人员都应将其视为职业生涯中严谨治学、精益求精精神的具体实践。规范、详实的手术记录，不仅是对患