湖中院中医耳鼻咽喉科学讲义04鼻科

PAGE2PAGE147第四章鼻科病证【目的要求】1．熟悉鼻科各病名的基本概念及其相应的西医病名。2．重点掌握鼻损伤、鼻疔、伤风鼻塞、鼻窒、鼻鼽、鼻渊、鼻衄等病的病因病理、临床表现要点、辨证分型及其治法、代表方剂、主要外治方法。3．熟悉伤风鼻塞与鼻鼽、鼻窒与鼻渊之间的鉴别诊断要点。4．了解鼻疳、鼻疮、鼻槁、鼻息肉、异物入鼻等病的病因病理、临床表现要点、辨证分型及其治法、代表方剂、主要外治方法。5．了解各病的历史沿革。6．了解各病的预防护理方法。【自学时数】12～16小时。本章介绍鼻科常见疾病，主要有鼻损伤、鼻疔、鼻疳、鼻疮、伤风鼻塞、鼻窒、鼻槁、鼻鼽、鼻渊、鼻息肉、异物入鼻、鼻衄等。第一节鼻损伤鼻损伤是因鼻部遭受外力撞击或跌扑等所致，以鼻部瘀肿，皮肉破损，鼻梁骨折，以及鼻出血等为主要表现的损伤类鼻病。相当于西医鼻外伤。[历史沿革]宋·陈无择《三因方》卷九说：“或堕车，打扑损伤，致血淖溢，发为鼻衄，名折伤衄。”这是古医籍涉及鼻损伤的最早论述。明·王肯堂《证治准绳·疡医》卷六对鼻损伤有较详细论述：“凡两鼻孔伤凹者可治，血出无妨。鼻梁打扑跌磕凹陷者，用补肉膏敷贴，若两鼻孔跌磕伤开孔窍，或刀斧伤开孔窍，用封口药掩伤处，以散血膏贴之退肿。”清代有关鼻损伤的论述较多。如吴谦《医宗金鉴·正骨心法要旨》比较全面地论述了鼻损伤的因、机、证、治；《外科补要》在论鼻梁骨折时提出了“整复法”。全国高等中医院校第四版教材《中医耳鼻喉科学》将本病正式定名为“鼻损伤”。【病因病理】鼻部遭受拳击、棍棒打击、跌扑、重物碰撞，常产生瘀肿、衄血为主的鼻损伤，严重者，可致皮肉破损，鼻骨骨折等。锐利的器具如刀刃、玻片等切伤，则产生以皮肉破损、局部出血为主的鼻损伤，严重者亦致骨折、贯通伤。其病理属气血瘀滞鼻窍。【临床表现】有鼻外伤史。鼻挫伤者，多有鼻出血，局部压痛，皮肤肿胀，伤后12～24小时可出现皮下青紫。撕裂伤者，局部有创口、出血。若有皮下气肿者，触诊有捻发音。鼻骨骨折者，可见鼻梁歪曲或下塌，触之或有骨擦音。鼻部Ｘ线检查可以确诊。【辨证论治】1．鼻挫伤[主证]鼻部肿胀，甚则连及眼睑，皮下青紫，局部疼痛，触痛明显。[证候分析]多因钝力，致筋肉受伤，脉络破损，血溢脉外，瘀积于皮肉之间，故局部肿胀、青紫；气血瘀滞，脉络不通，则局部疼痛，触之益甚。[治法]活血祛瘀，消肿止痛。[方药]桃红四物汤加减。方中当归、川芎、赤芍、生地黄养血活血，桃仁、红花活血化瘀。临证宜加丹皮、香附、延胡索之类以助行气活血化瘀。若见皮肤破损、局部出血者，酌加仙鹤草、白及、栀子炭、三七等止血药；因染毒而见伤口边缘红肿者，宜合五味消毒饮以清热解毒。2．鼻伤骨折[主证]鼻部见瘀肿，或有皮肉破损、衄血。骨折无移位者，仅有局部肿胀、疼痛、触痛；若骨折已移位者，多见鼻梁歪曲或下塌如马鞍状，触诊时骨折处有明显压痛或骨擦音。[证候分析]多见于钝力损伤，气血瘀滞，则局部瘀肿、疼痛，触痛明显；已有骨折移位则见局部畸形、骨擦音。[治法与方药]初期：中医认为：“血不活则瘀不去，瘀不去则骨不接。”故初期治宜活血祛瘀，消肿止痛。活血止痛汤加减。方中乳香、没药、苏木活血化瘀，消肿止痛；红花、三七、地鳖虫破血逐瘀消肿；配当归、川芎活血养血，助以赤芍、落得打、紫荆藤清热凉血祛瘀；陈皮行气健胃，防上药伤伐胃气。出血者加仙鹤草、白及、栀子炭之类止血。中期：瘀肿疼痛减轻，断骨尚未接稳，动作则痛。治宜行气活血，和营生新。正骨紫金丹加减。方中红花、当归、丹皮、大黄活血化瘀消肿；血竭、儿茶祛瘀止痛，生新接骨。后期：瘀肿疼痛已消，断骨初愈，尚未坚实，治宜补气养血，坚骨壮筋。人参紫金丹加减。方中人参、茯苓、甘草、当归健脾补气，养血益肝以壮筋；五加皮、血竭、没药散瘀消肿，定痛生肌；丁香、骨碎补、五味子理气补肾壮筋骨。【其他治疗】1．瘀肿疼痛：鼻伤初起（24小时以内），反复用冷水湿敷患处，以止血助凝。鼻伤24小时以后，用热水湿敷或内服药渣煎汤热敷，以活血散瘀，消肿止痛。2．皮肉破损：用生理盐水清洁创口。创口较深长者，应清理创口，取出异物，尽可能保留皮瓣，再予缝合，并注射破伤风抗毒素1500u（先皮试）以预防破伤风。3．鼻伤衄血：局部止血参“鼻衄”。4．鼻骨骨折：骨折移位者，应尽早予以复位，最迟不得超过10天，以免骨痂形成或错位愈合。复位方法：清理鼻腔后，以２％地卡因加1：1000肾上腺素棉片麻醉鼻腔，对儿童患者可用全身麻醉。用鼻骨复位钳，或手术刀柄套上乳胶管，伸入鼻腔（勿超过两侧内眦的连线，以免损伤筛板），置于塌陷的鼻骨下方，将鼻骨稳健地向外上用力抬起，另一手拇指可按在相应的鼻梁部协助复位，若听到轻微“咔嚓”声，示鼻部已复位(图4-1)。复位时应力求使两侧鼻骨对称。若双侧骨折者，可两侧鼻腔同时复位。复位后行两侧鼻腔紧密堵塞，以起到支撑和止血的作用，外鼻贴胶布固定，或用白铝片做成鞍状夹板（或用石膏做）盖于鼻梁上，贴以胶布固定保护，一周后取除。图4-1鼻骨骨折复位图【预防护理】1．有创口者，应注意保持局部清洁，以免感染。2．瘀肿者，勿用力揉擦患处，以免加重损伤，或引起出血。3．骨折脱位或复位后，切勿碰撞、揉鼻部，以免骨折移位，形成畸形。【自学指导】1．鼻损伤的病因以钝力损伤为多。损伤类型可分为鼻挫伤、鼻部骨折两类，临床表现主要有四个方面的症候，即瘀肿疼痛、皮肉破损、鼻伤衄血、鼻部骨折症候群。根据病史与表现，其诊断不难，但鼻部骨折一般以X线检查为诊断依据。2．鼻损伤一般以外治为主，内治为辅。外治主要是对症处理，其中骨折移位者，应尽早予以复位，最迟不得超过10天，以免骨痂形成或错位愈合。若有皮肉破损而创口深长者，宜注射破伤风抗毒素以防破伤风。3．鼻损伤的辨证论治，属鼻挫伤者，治以活血祛瘀，消肿止痛，用桃红四物汤加减；骨折者，早期治以活血祛瘀，消肿止痛，活血止痛汤加减；中期行气活血，和营生新，正骨紫金丹加减；后期补气养血，坚骨壮筋，人参紫金丹加减。【参考文献资料】清·吴谦《医宗金鉴·正骨心法要旨》：凡两鼻孔伤凹者可治，血出无妨。若鼻梁骨凹陷者，用当归膏敷贴；若两鼻孔跌磕伤开孔窍，或金刃伤开孔窍，用封口药敷伤处，外以消毒定痛散贴之退肿，若鼻被伤落者，用缀法。缀法（耳伤落者同此）：用人发入阳城罐，以盐泥固济，煅过为末，乘急以所伤耳鼻蘸药，安缀故处，以软绢缚定，效。昔江怀禅师被驴咬落其鼻，一僧用此缀之如旧。中血堂，即鼻内頞下脆骨空虚处也。若被打扑损伤，血流不止，神气昏迷者，宜塞鼻丹塞于鼻中，外复以新汲水，淋激头顶。视其人如气虚，内服人参紫金丹，如血瘀服苏子桃仁汤。服后如血仍不止，饮食不进，气虚目闭面黄者，八日死。凡跌打损伤鼻梁骨者，无妨。【复习思考题】1．鼻损伤可分为哪几类，其临床表现主要有哪些症候？2．鼻损伤的辨证论治如何，对不同的临床症候各有何外治处理方法？3．鼻损伤的预防护理应注意哪些方面？第二节鼻疔鼻疔是指发生于鼻尖、鼻翼、鼻前庭及其附近部位的疔疮，因其形小根紧，状若钉盖，故名。如齐德之《外科精义》卷上说：“夫疔疮者，以其疮形如疔盖之状者是也。”相当于西医鼻疖。一般数日可愈，若因邪毒壅盛或处理不当，可出现鼻疔走黄之症，则相当于西医海绵窦血栓性静脉炎，可危及生命。[历史沿革]《素问·真气通天论》有“疔”之名。鼻疔之症，最早见于汉代《中藏经》卷中，谓之白丁，指出：“白丁者，起于右鼻下，初起如粟米，根赤头白，或顽麻或痛痒，使人憎寒，头痛，状若伤寒，不欲饮食，胸膈满闷、喘促、昏冒者死。未者可治。此疾不过五日祸必至矣。”从而最早描述了鼻疔的临床特点及其“疔疮走黄”的危候。在病因病理方面，亦指出：“五丁者，皆由喜怒忧思，冲冒寒暑，恣饮醇酒，多嗜甘肥毒鱼酢酱……之所为也。畜其毒邪浸渍脏腑，久而不散，始变而成。”汉代至元代，有关鼻疔的医籍文献较少。明·陈实功《外科正宗》卷四始有“鼻疔”之名，指出：“鼻疔生于鼻内，痛引脑门，不能运气，胀塞鼻窍，甚者唇腮俱肿……以上之症，俱先针刺，次行发汗，仍照疔类调治。”说明此病较危急，治须针药并施。清·吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀》正式将本病定名为“鼻疔”。认为属“肺经火毒拧结而成”，并指出：“此症初起之时，须当速治，迟则毒气内攻，以致神昏、呕哕、鼻肿如瓶者逆。”又顾世澄《疡医大全》亦说：“鼻疔乃忧郁太过，劳伤太重，脏腑毒气传经络而成。二三日神思困倦，筋骨酸痛；四五日寒热交作，毒气攻心，头肿大；八九日呕逆昏迷，痰气升促，十难救一。医者不可不察。”从而清楚地描述了鼻疔从发病至鼻疔走黄的病理全过程。【病因病理】1．风热犯鼻：因挖鼻、拔鼻毛伤损鼻窍肌肤，风热邪毒乘虚侵袭，致生疔疮。2．热毒攻鼻：恣食膏梁厚味、醇酒、辛辣炙煿之物，或鼻疔初起失治，邪毒内传，脾肺积热，火毒结聚，循经上攻鼻窍。如《素问·生气通天论》说：“膏梁之变，足生大疔。”3．邪毒内陷：头为诸阳之首，鼻为血脉多聚之处，其脉络内通于脑。鼻疔若火毒势猛，或早期失治、误治，妄行挤压；或气血亏虚，正不胜邪，疔毒乘势走窜，入侵营血，内陷心包，则变为疔疮走黄之症（鼻源性颅内并发症）。【临床表现】[病史]多有挖鼻、拔鼻毛损伤鼻部病史,或糖尿病史。[症状]鼻部或鼻前庭灼热肿痛或跳痛，可伴周身不适等症。[检查]病初起，鼻前庭、鼻尖、鼻翼等处丘状隆起，周围发红发硬；成脓后，疮顶出现黄白色脓点或脓栓。疖肿多为１个。病重者可出现同侧上唇、面颊和下睑红肿热痛。若出现鼻疔走黄，则疮顶紫暗，顶陷无脓，根脚散漫，鼻肿如瓶，患侧或双侧睑肿合缝，结膜水肿，眼球突出不转，甚则失明。眼底检查见静脉怒张，视乳头水肿。全身见憎寒壮热、头痛如劈等症。【辨证论治】1．风热犯鼻证[主证]病初起，外鼻或鼻前庭处轻微疼痛，灼热，或麻或痒。检查见患处局限性焮红，如粟粒状隆起，形小，根脚坚硬。舌质略红，苔薄，脉浮弦数等肺卫风热表证。[证候分析]风热邪毒侵袭鼻窍，与气血搏结，聚而不散，蒸灼肌肤，气血壅滞则患处焮红疼痛；初起病轻，故患处如粟粒状隆起，形小根紧；气血凝滞，络脉痹阻，则麻木；风胜则痒。[治法]疏风清热，解毒消肿。[方药]五味消毒饮加荆芥、黄芩、赤芍。方中金银花、野菊花、天葵子清热解毒，蒲公英、紫花地丁、赤芍清热凉血，消肿止痛；荆芥疏风祛邪，黄芩清肺泻热。2．热毒攻鼻证[主证]患处肿痛甚，或呈跳痛。检查见外鼻或鼻前庭处疔肿高突，表面有黄白色脓点。病重者，可见同侧上唇、面部、下睑处亦有肿胀发红。或伴发热，口干渴，大便秘结，舌质红，苔黄，脉数等热毒壅盛证。[证候分析]《灵枢·痈疽》说：“大热不止，热胜则腐肉，肉腐则为脓。”热毒结聚肌肤，气血壅滞酿脓，则患处肿痛较甚，或呈跳痛。脓成未溃则疔肿高突，顶部有黄白脓点。病甚者，热毒壅盛，向周围扩散，故可见同侧上唇、面部、下睑处亦有肿胀。[治法]泻火解毒，消肿止痛。[方药]大黄扫毒汤合黄连解毒汤。每６小时服药１次。方中黄连、黄芩清泄上焦心肺之火，黄柏泻下焦之火，栀子清三焦之火，大黄泻中焦之火，五药合用，苦寒直折，泻火解毒；花粉清热解毒，合以皂角刺、炮山甲、乳香、没药活血排脓，消肿止痛；薄荷、蜈蚣疏风散邪，通络止痛。3．邪毒内陷证[主证]疮头紫暗，顶陷无脓，根脚散漫，鼻肿如瓶，两目合缝，头痛如劈。伴憎寒壮热，烦躁，口渴，便秘，尿黄，呕吐，甚则神昏谵语，脊强背直。舌质红，苔黄厚燥，脉洪数或滑数。此属疔疮走黄之证。[证候分析]火毒势猛，正不胜邪，失治、误治，妄行挤压，邪毒走窜、内陷，故疮头紫暗，顶陷无脓，根脚散漫，鼻肿如瓶，两目合缝；邪毒上窜入脑，则头痛如辟；热毒壅盛，正邪相搏则憎寒壮热，热盛伤津则口渴引饮；热结于里则大便结、小便黄；热毒上攻，升降失调故呕吐；热毒内陷心包，心神受扰，则神昏谵语；热盛动风，则脊强背直；舌脉所见为火毒内盛之证。[治法]泻火解毒，清营凉血。[方药]黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。黄连解毒汤泻火解毒，犀角地黄汤清营凉血解毒。宜配服六神丸加强解毒之力。若神昏谵语，加服安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹之类；有脊强背直、抽搐等症，加钩藤、羚羊角、石决明、地龙之类，以镇肝息风止痉。【其他治疗】1．外敷法：用扫毒消肿散、六神丸、紫金锭之类研末，醋调外敷；或用野菊花、仙人掌、芙蓉叶、苦地胆、鱼腥草等，捣烂外敷患处；或内服药渣再煎取汁，湿热敷患处。2．排脓：脓已成熟，可让其自行溃破，或在无菌操作下以尖刀轻轻挑破脓头，勿将疮顶切开过多或挤压排脓，以免邪毒扩散，可用小镊子钳出脓栓，然后涂药膏。3．放血法：取同侧耳垂，以三棱针刺，挤出血10滴，每日１次。【预防护理】1．禁忌一切挤压、触碰、局部灸治及早期切开，以免邪毒扩散。2．忌醇酒厚味、辛辣炙煿之品，宜多食蔬菜、水果，保持大便通畅。3．戒除挖鼻、拔鼻毛的不卫生习惯，保持鼻部清洁卫生，提高机体抗病能力。【自学指导】1．鼻疔初起多因挖鼻、拔鼻毛伤损鼻窍肌肤，风热邪毒侵袭所致；病情发展，脾肺积热，火毒结聚，则成热毒攻鼻证；若正虚邪胜，或失治、误治，亦可致邪毒内陷而成疔疮走黄。2．鼻疔的临床表现比较典型，主要表现为鼻部或鼻前庭灼热肿痛或跳痛，并在鼻前庭、鼻尖、鼻翼等处见丘状隆起，周围发红发硬；成脓后，疮顶出现黄白色脓点或脓栓。根据这些局部症状与体征特点多可作出明确诊断。3．鼻疔的辨证论治可分三证。初起多为风热犯鼻证，局部病变尚轻，治以疏风清热，解毒消肿，五味消毒饮加减；极期多属热毒攻鼻证，局部肿痛剧，有黄白脓点，治宜泻火解毒，消肿止痛，用大黄扫毒汤合黄连解毒汤。若成疔疮走黄，则属邪毒内陷证，疮头紫暗，顶陷无脓，根脚散漫，鼻肿如瓶，两目合缝，头痛如劈，伴憎寒壮热等症，治宜泻火解毒，清营凉血，用黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。4．鼻疔的护理中，最重要的是禁忌一切挤压、触碰、局部灸治，以免邪毒扩散。【参考文献资料】1．西医认为本病是鼻前庭毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性化脓性炎症，致病菌多为金黄色葡萄球菌。本病的发生主要由挖鼻或拔鼻毛致鼻前庭感染，或继发于慢性鼻前庭炎，在糖尿病患者、抵抗力低弱者更易发生。（摘自《中西医结合耳鼻咽喉科学》P218～220）2．清·祁坤《外科大成》卷三：鼻疔生鼻内，痛引脑门，鼻窍胀塞，甚则唇腮俱肿，宜蟾酥丸汗之，鼻孔内用蟾酥条研末吹之。如鼻外发肿，用离宫锭子涂之。鼻肿如瓶者逆。【复习思考题】1．何谓鼻疔？2．鼻疔的病因病理如何？3．鼻疔的临床表现如何？4．试述鼻疔的辨证论治和外治方法？5．鼻疔的预防护理应注意些什么？第三节鼻疳鼻疮鼻疳、鼻疮均是以鼻前孔处皮肤红肿、痛痒、糜烂、结痂等为常见病状的疮疡类鼻病。鼻疳相当于西医鼻前庭湿疹，以小儿多见；鼻疮相当于鼻前庭炎。[历史沿革]鼻疳古代文献对鼻疳论述颇多。隋·巢元方《诸病源候论·小儿杂病诸候》最早论述本病，始称鼻、疳鼻、月食疮，指出：“鼻之状，鼻下两边赤，发时微有疮而痒是也。亦名赤鼻，亦名疳鼻。然鼻是肺气之所主，肺候皮毛，其气不和，则风邪客于皮毛，次于血气。夫邪在血气，随虚处而入停之，其停于鼻两边，与气血相搏成疮者，谓之匿鼻也。”又说：“小儿口鼻间生疮，世谓之月食疮，随月生死，因以为名也。”从而初步论述了本病的病因病机和反复发作、缠绵难愈的特点。二论均出自“小儿杂病诸候”，说明当时已认识到本病主要是小儿疾病。唐代孙思邈《备急千金要方》首先将本病从“疮”认识，认为其病因为“疳虫”，如《备急千金要方》卷六上有“治疳虫蚀鼻方”。此后历代医家均有将本病称为鼻疮者。宋代始将本病称为鼻疳，并对其病因病机有新的认识，对其临床特征亦有较好的描述。如王怀隐《太平圣惠方》卷七十八说：“若小儿乳食不调，上焦壅滞，令疳虫上蚀于鼻也。其候：鼻中赤痒，壮热多啼，皮毛干焦，肌肤消瘦，咳嗽上气，下利无恒，鼻下连唇，生疮赤烂，故名鼻疳也。”又如《仁斋直指·小儿附遗方论》说：“鼻下两旁赤痒疮湿，是为鼻疳。其疮不痛，汁所流处，随即成疮，亦名疳。”在杨氏前，钱乙《小儿药证直诀》也将本病称为肺疳，指出：“肺疳，气喘，口鼻生疮。当补脾肺，益黄散主之。”明·龚廷贤《万病回春·小儿杂病》认为与风湿外浸有关，指出：“鼻疮，热壅伤肺，肺之气通于鼻。风湿之气乘虚客于皮毛，入于血脉，故鼻下两旁疮湿痒烂，是名鼻。其疮不痛，但所流处即又成疮，泽泻散主之。”清·吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀》说：“鼻疮多小儿生，鼻下两旁斑烂形，总由风热客于肺，脓汁浸淫痒不疼。”提出内服泽泻散，外敷青蛤散。《外科证治全书》卷二论鼻疳“乃肺经壅热上攻，内服黄芩汤以清之。”此外，在明清时代，鼻部杨梅结毒有时也被称为鼻疳，与本病名同实异，不应混淆。鼻疮鼻疮之名始见于《养生方·导引法》：“踞坐合两膝。张两足不息五通，治鼻疮”（引自《诸病源候论》卷二十九）。《诸病源候论》卷二十九称“鼻生疮”，并最早论述其病因病机，认为属肺热：“鼻是肺之候，肺气通于鼻，其脏有热气，冲于鼻，故生疮也”。唐·王焘《外台秘要》卷二十二最早载有治疗“鼻中生疮”的方药。宋代，对鼻疮的病因病理有进一步的认识，如王怀隐《太平圣惠方》卷三十七说：“若脏腑不调，阴阳否塞，气血壅滞，荣卫不通，则上焦生邪热之气，伏留不散，上攻于鼻，故令鼻中生疮也。”又说：“风热，鼻内生疮。”赵佶《圣济总录》卷一百一十六最早描述了鼻疮病状，指出：“心肺有病，鼻为之不利……心肺壅热，气熏于鼻间，蕴积不散，其证干燥而痛，甚则成疮也。”宋代对本病的治疗方法有内治法、外治法。明·薛铠对本病的病因病理提出了新的看法及其相应治法。如《保婴撮要》卷二十二“头面疮”说：“其患疮痍者，因脏腑不和，气血凝滞于诸阳之经……鼻间属胃经。发热饮冷，大便黄硬者为实热，用泻黄散；发热饮汤，大便清白者为虚热，用异功散。”清代对鼻疮的论述颇多。如吴谦《医宗金鉴·外科心法要决》谓：“鼻疮，此证生于鼻窍内，初觉干燥疼痛，状如粟粒，甚则鼻外色红微肿，痛似火炙。由肺经壅热，上攻鼻窍，聚而不散，致成此疮。内宜黄芩汤清之，外用油捻黏辰砂定痛散，送入鼻孔内。若干燥者，黄连膏抹之立效。”而沈金熬《杂病源流犀烛》卷二十三说：“鼻内生疮者，由脾胃蕴热，移于肺也，宜凉膈散、消风散，外以辛夷末入冰麝少许，绵裹塞之；或鼻孔干燥，渐生疮肿痛，由肺本经火盛也，宜黄芩汤。”又陈鄂《一见知医》说：“鼻疮，脾家湿火浸肺也。”综上所述，古代医籍对鼻疳、鼻疮病状均有细致的描述，是两种不同的鼻病，但多指急性病状。在病因病理方面，认为鼻疳主要因于外感风邪，小儿乳食不调，上焦壅热，疳虫上攻所致，因而多责之肺或风、湿、食、热、虫；认为鼻疮主要因于脾胃壅（湿）热，因而多责之于热与湿或肺、脾、胃。但鼻疳、鼻疮在名称上自唐代以后时有混淆，主要是以鼻疮之名用指鼻疳之病。在治疗上，二病都有内治、外治之法，积累了相当丰富的经验。【病因病理】1．肺热熏鼻：肺经素有蕴热，复感风热或风热湿邪侵袭，鼻涕经常浸渍鼻孔，引动肺经蕴热上攻，内热外邪凝结鼻窍，蒸灼肌肤，气血壅滞，发为鼻疳、鼻疮。如《奇效良方》卷五十九说：“或气壅滞于上焦为邪热，留伏不散，则为鼻疮，久则变为疳，腐溃汁臭。”2．湿热熏鼻：饮食不节，恣食肥甘厚味，辛辣炙煿，脾胃受损，运化失健，湿热内生，循经上犯，郁结熏蒸鼻窍，发为鼻疳、鼻疮。小儿脏腑娇嫩，更易积食化热成疳，疳热上攻而为鼻疳。正如《医宗金鉴·外科心法要诀》说：“鼻疳者，因疳热攻肺而成。”3．阴虚鼻窍失濡：鼻疳、鼻疮失治，或久治不愈、反复发作，肺脾郁热久蕴，阴血暗耗，虚热上攻；复因患处余邪不清，邪热稽留，久蒸鼻孔，肌肤失养，迁延成慢性病损。【临床表现】一、鼻疳鼻疳主要发生于鼻前庭、上唇皮肤，多为两侧性，可蔓延至鼻翼、鼻尖等处。急性鼻疳多见于小儿，局部奇痒、灼热感，患处皮肤潮红、斑块、肿胀，继而出现针头大小红色丘疹，水泡。因搔抓破溃后则肌肤糜烂、溢脂水，干后结痂，可堵塞鼻孔。慢性鼻疳病程长，反复难愈，鼻部痒、干燥，或有微痛。检查见患处肌肤增厚、粗糙、皲裂、结痂，表皮多有鳞屑脱落。二、鼻疮急性鼻疮，多有鼻腔分泌物刺激病史、挖鼻病史或消渴病史。自觉鼻孔灼热疼痛，擤涕时加重。鼻孔皮肤弥漫性红肿、皲裂，鼻毛多有脓痂黏附，患处触痛明显。慢性鼻疮，症状时轻时重，病程较长，病见鼻孔干痒热痛、异物感，局部皮肤粗糙开裂，鼻毛脱落稀少，或有干痂。【辨证论治】１.肺热熏鼻证[主证]鼻孔灼热疼痛，或有痒感，皮肤弥漫性潮红微肿，轻度糜烂，溢少许脂水，结有脓痂。或伴鼻塞流涕，微热口渴，鼻息灼热，舌质红，苔薄黄，脉浮数。[证候分析]肺经郁热上攻，风热邪毒外袭，内热外邪凝聚于鼻，蒸灼肌肤，气血壅滞，故患处灼热疼痛、皮肤潮红微肿；风邪胜则瘙痒；热毒灼腐肌肤则糜烂；湿邪胜则脂水外溢；热邪胜则疮面干燥结痂。全身及舌脉所见为肺经风热壅盛之证。[治法]清肺泻热，疏风散邪。[方药]黄芩汤加减。方中黄芩、栀子、桑皮、甘草清肺泻热解毒；连翘、薄荷、荆芥疏风散邪；赤芍、麦冬清热养阴，活血止痛；桔梗升提入肺，载药直达病所。若鼻息热，患处红赤肿胀或燥裂，或大便干结等肺胃郁热内盛之证明显，可加生石膏、知母、大黄清泻肺胃之热；局部渗液多而痒，小便黄赤者，加地肤子、黄柏、车前子清热利湿，祛风止痒。２.湿热蒸鼻证[主证]鼻孔痒甚而灼热，疼痛，皮肤潮红肿胀，有水疱或糜烂，渗液多，或疮面结厚痂。或伴纳呆腹胀，尿黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。[证候分析]脾胃湿热内蕴，循经上干，壅结、熏蒸鼻窍肌肤，气血壅滞，故患处灼热、疼痛，肌肤潮红肿胀；湿热久郁生风，则局部瘙痒；湿浊不清，故见局部水泡、糜烂、渗液多，液干则结厚痂。全身及舌脉所见为脾胃湿热内蕴之证。[治法]清热利湿，疏风止痒。[方药]除湿汤加减。方中黄芩、黄连清热燥湿；连翘、甘草解毒；茯苓、木通、滑石、车前子清脾利湿；荆芥、防风疏风止痒；枳壳、陈皮行气理脾。全方合用共奏清热利湿，疏风止痒之功。若热毒盛而见红肿疼痛重者，加银花、山栀子清热解毒；风盛而痒甚者，加蝉蜕、白鲜皮祛风止痒；湿热重而糜烂明显者，加土茯苓、苦参、黄柏、地肤子之类燥湿清热；纳差加神曲、麦芽之类健脾开胃；腹胀加大腹皮、砂仁理气健脾；小儿疳热者加使君子、榧子、槟榔、玄参、生地黄之类化疳清热。３.阴虚鼻窍失濡证[主证]鼻孔干燥、灼热且痒，有异物感，皮肤增厚、粗糙干裂，覆有结痂或鳞屑，痂下皮肤潮红、易出血，鼻毛脱落，或有咽干口燥，溲黄便结，舌质偏红，少苔，脉细数。[证候分析]肺脾郁热久蕴，内耗阴血，生风化燥，虚热上攻，故自觉鼻孔干燥、灼热、瘙痒、异物感；阴血不足，肌肤失养，复因余邪滞留，损伤肌肤，故见局部皮肤粗糙、皲裂、结痂或鳞屑、鼻毛脱落等。全身及舌脉所见为阴血亏虚之证。[治法]滋阴润鼻，祛风止痒。[方药]四物消风饮加减。方中生四物汤凉血活血，养阴润燥；黄芩、甘草清热解毒；荆芥、薄荷、柴胡祛风止痒。临证宜加玄参、麦冬、桑白皮滋阴清热；加蝉蜕、白鲜皮祛风止痒。若局部疼痛明显者，加银花、野菊花之类清热解毒。【其他治疗】一、外治1．局部疼痛者，用内服药渣再煎取汁，湿热敷患处；或以生地汁或麻油调六神丸、紫金锭之类涂敷患处。2．湿盛脂水多、红肿糜烂、渗液者，用明矾、苦参各10g生甘草25g煎水500mL，清洗患处，每日２次，然后吹以青黛散，或以苦参、黄柏、川贝、黄连之类研粉，干撒患处。3．局部干燥皲裂者，用黄连膏、玉露膏、紫连膏外搽；或用麻油调碧玉散、穿粉散涂敷患处，每日３次。4．结干痂，可用苦参、蒲公英各适量煎水清洗，每日２次，然后再予粉剂或膏剂。二、针灸治疗1．体针法：急性者，取风池、合谷、列缺、血海、三阴交，泻法，每日１次。慢性者，取迎香、三阴交、足三里、风池，补法，每日１次。2．耳针法：急性或慢性者，均取鼻、肺、脾、胃、下屏间。每日１次，或埋针，或用王不留行贴压。【预防护理】1．注意局部卫生，勿挖鼻，以免加重损伤或引起继发感染。2．积极防治鼻病，以免诱发本病。3．忌食辛辣炙煿、肥甘厚味及鱼、虾等发物，以免诱发本病。小儿尤应注意饮食调养，防治肠道寄生虫病，以免疳热上攻。【自学指导】1．古代对鼻疳、鼻疮的论述颇多。隋·巢元方《诸病源候论·小儿杂病诸候》最早论述鼻疳、鼻疮。唐代最早有此二病的治疗方法记载。古代对本病的治疗主要有内治与外治二类方法。2．鼻疳、鼻疮的病因病理，外因多为风、热、湿邪侵犯，并与鼻涕浸渍、挖伤鼻窍肌肤等有一定关系；内因多为肺脾胃热邪熏蒸鼻窍，并与饮食不节、小儿乳食不调、疳热上攻等有关。总的说来可分为肺热熏鼻、湿热蒸鼻、阴虚鼻窍失濡等三个方面。其中急性鼻疮多为肺热熏鼻，急性鼻疳多为湿热蒸鼻，慢性鼻疳、慢性鼻疮多为阴虚鼻窍失濡。3．根据病史、局部症状与体征，鼻疳、鼻疮的诊断一般不难，但应注意相互鉴别。要点是：急性鼻疳多见于儿童，以局部瘙痒、灼热、潮红、起粟粒样小水泡、糜烂、渗液等为主要特点，病损范围较广，多由鼻前庭侵及上唇皮肤，甚至鼻尖、鼻翼；而急性鼻疮则以局部疼痛、红肿、糜烂、结痂等为主要特点，病损范围较小，多在鼻前庭内，重者可侵及上唇皮肤。慢性鼻疳以鼻前孔及其附近皮肤瘙痒、粗糙、皲裂为特点；慢性鼻疮以鼻前庭内皮肤瘙痒、燥裂、结痂、鼻毛脱落等为特点。4．鼻疳、鼻疮的治疗应内治与外治相结合，外治法的效果更为迅速、快捷，有时只用外治法亦可。外治法应注意根据不同的局部症状和体征处理，如以疼痛为主者，则以湿热敷为主，以渗液为主者，则予清洁后再撒药粉，以干燥皲裂为主者，则涂以药膏滋润肌肤为主。对急性鼻疳而症状较重者，可酌情配合西药治疗。【参考文献资料】1．西医认为，鼻疮是鼻前庭皮肤的弥漫性感染性炎症，可分为急性与慢性。其病因主要有急、慢性鼻炎、鼻窦炎或鼻腔异物引起的鼻分泌物刺激，以及长期粉尘刺激，或挖鼻引起继发性感染所致。治疗方面主要是病因治疗、抗生素或磺胺药，以及局部消炎治疗。鼻疳属皮肤变态反应性疾病，主要由慢性鼻炎、慢性鼻窦炎的脓性分泌物经常浸渍所致，也可由面部慢性湿疹漫延而来。具有变态反应体质的小儿，可因进食某种食物或乳制品而诱发本病。在病变过程中，常合并某些病毒、细菌和霉菌感染。病理上主要为鼻前庭及上唇皮肤的浅表性糜烂、渗出。治疗方法一般予抗菌消炎药口服，并配合抗组织胺药，如扑尔敏、苯海拉明之类，以及维生素B、C、钙片等，必要时可配合小量激素。急性期，局部用碱性醋酸铝溶液、0.1%高锰酸钾、0.1%氯化钾或温水湿敷，可止痒、消炎，清除痂皮，然后涂龙胆紫、10～15%氧化锌软膏、5%白降汞软膏、可的松抗生素软膏之类。（摘自《中西医结合耳鼻咽喉科学》P220～224）【复习思考题】1．何谓鼻疳、鼻疮？2．古代什么医著中最早论述鼻疳、鼻疮，是如何论述的？3．鼻疳、鼻疮的病因病理如何？4．鼻疳、鼻疮的临床表现是怎样的，二者之间如何鉴别？5．鼻疳、鼻疮的辨证论治及外治方法如何？6．鼻疮的预防护理应注意哪些方面？第四节伤风鼻塞伤风鼻塞是因风寒或风热之邪壅塞肺系，犯及鼻窍所致，以鼻塞、流涕等为主要表现的急性鼻病。俗称伤风、感冒。四季均可发病，尤以冬春多见。本病相当于西医急性鼻炎。[历史沿革]古代文献对本病论述颇多。《内经》最早论述本病，所论鼻塞不利、鼻窒、鼽窒等均与本病有关。如《素问·热论篇》说：“伤寒……二日阳明受之，阳明主肌肉，其脉侠鼻络于目，故身热目疼而鼻干，不得卧也。”其所述发热、鼻干，即伤风鼻塞的早期症状。汉代张仲景最早制订本病的内、外治法。如《伤寒论》第一十二条说：“太阳中风，啬啬恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”所谓“鼻鸣”，即指鼻中窒塞，气息不利而发出的鸣响。又《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》说：“湿家病……病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。”隋·巢元方《诸病源候论》最早描述本病的某些并发症，如卷二“风热候”说：“若腠理虚，则风热之气先伤皮毛，乃入肺也，其状使人恶风寒战，目欲脱，涕唾出……七八日微有青黄涕如弹丸大，从口鼻内出……”，所述初始之症，即为伤风鼻塞，七八日后之症，当属并发鼻渊之症。虽然“伤风”一词的含义早在《内经》中即有，如《素问·太阴阳明论篇》说：“伤于风者上先受之”，但金代李东垣最早将本病称为“伤风”，如《内外伤辨惑论》卷上说：“伤风则决然鼻流清涕，其声嘎，其言如从瓮中出。”尔后，南宋·杨仁斋《仁斋直指》首提“感冒”一词，指出：“感冒风邪，发热头痛，咳嗽声重，涕唾稠黏。”继而朱佐《类编朱氏集验方》卷二中即以“感冒”作为病名。而以“伤风鼻塞”作为本病病名者，当属明·方隅《医林绳墨》卷七，其谓：“又有触冒风邪，寒伤于皮毛，而成伤风鼻塞之候。”古代对本病论述颇多，如《内经》中“伤寒”、“伤于风”，“头中寒湿”，《诸病源候论》之“风热之气”以及“风冷”所伤，如卷四十八鼻塞候说：“风冷邪气入于脑，停滞鼻间，即气不宣和，结聚不通，故鼻塞也。”这些均与伤风鼻塞有关。但金元以后，主要从风寒外感或风热外感论述，尤以从风寒外感论述居多，论风热外感者少。如明·王节斋《明医杂著》卷三说：“一时偶感风寒，而致鼻窒塞声重，或流清涕者，自作风寒治。”由于本病是以一系列鼻部病状为主的全身性外感疾病，因此在古医藉中，一般不作为一个独立的疾病，在论述“六淫”以及鼻塞、鼻窒、鼻齆、鼽、嚏、流清涕等病症时，常涉及到本病。第四版教材《中医耳鼻喉科学》正式以“伤风鼻塞”定名，作为一个独立的疾病论述。【病因病理】1．风寒袭鼻：肺开窍于鼻，外合皮毛。若起居失常，寒暖不调，过度疲劳，汗后当风，妇人经期体虚，以致腠理疏松，卫外不固，风寒之邪乘机外袭皮毛，内遏于肺，肺失宣肃，邪壅鼻窍为病。如明·李梴《医学入门》卷四说：“新者偶感风寒，鼻塞声重，流涕喷嚏，宜以风寒治之，九味羌活汤、参苏饮、消风百解散。”2．风热犯鼻：鼻属肺系，乃呼吸出入之门户。若腠理疏松，卫外失固，风热邪毒乘虚外袭，内舍于肺；或风寒之邪郁而化热犯肺，肺失清肃，风热邪毒壅遏清道，停聚鼻窍致病。如林佩琴《类证治裁》卷六说：“若风热壅肺，亦致喷嚏声重，宜疏散，菊花茶调散。”【临床表现】[病史]多有受凉、外感病史。[早期]鼻内及鼻咽部干燥灼热感，鼻痒、打喷嚏，伴有微恶寒、发热、周身不适等症。检查见鼻黏膜充血、发干。[中期]病情发展，鼻塞加重，鼻内发胀，清涕增多，嗅觉减退，讲话时呈闭塞性鼻音。伴头痛头昏，或出现发热口干。检查见鼻黏膜红肿，下鼻甲肿胀，鼻内充满水样分泌物或黏液性涕。此期容易并发鼻渊、耳胀等病。[后期]鼻塞逐渐减轻，分泌物渐转黏液性或黏脓性。若无并发症，则各种症状逐渐减轻消退。整个病程约为７～１０天。[鉴别诊断]1．鼻鼽：多有过敏病史，以鼻痒、连续喷嚏、鼻塞、流清涕等症为主，反复发作，每次多持续数分钟，发作过后则如常人，无外感表证。2．时行感冒（流感）：症状相同，有流行病史，全身恶寒、发热等症偏重。【辨证论治】1．风寒袭鼻证[主证]鼻腔或鼻咽部干燥、烧灼感，或鼻塞，喷嚏，流清涕，声重，检查见鼻黏膜色略红，或下鼻甲淡红带紫，鼻腔有水样分泌物。伴头痛，周身不适，微恶寒发热，口淡不渴。舌质淡，苔薄白，脉浮紧。[证候分析]病初起，风寒束表，肺气不宣，肺津不布，故鼻内及鼻咽部干燥感，鼻黏膜略红干；继而邪壅鼻窍，清道不利，则见鼻塞、声重；正气逐邪外出，则为喷嚏；寒凝津聚，故下鼻甲肿胀，淡红带紫，鼻腔有水样分泌物；全身及舌脉所见，为风寒表证。[治法]祛风散寒，辛温通窍。[方药]辛夷散加减。方中羌活、防风、藁本祛风散寒；辛夷、川芎、白芷、细辛辛温解表通窍；升麻、炙甘草升阳解表，调中益气；木通利湿热，通九窍。临证酌加鹅不食草通利鼻窍。临床上，若有呕吐、腹泻、纳差等症，加陈皮、法夏、藿香、神曲、砂仁之类，或配服藿香正气水（丸），以理脾健胃，和中止呕。2．风热犯鼻证[主证]鼻塞，头痛，鼻息气热，喷嚏，涕黏或黏黄，鼻黏膜色红，下鼻甲肿大。伴发热恶风，微汗出，或有咽痛，咳嗽不爽，口微干渴，苔薄白或薄黄，脉浮数等。[证候分析]风热上壅，鼻窍不利，故鼻塞，鼻气热，鼻黏膜色红，下鼻甲肿大；邪热与肺津互结于鼻，故见涕黏黄；正气逐邪外出则为喷嚏；风热犯肺，肺系不利，邪壅咽喉、气道，则见咽痛、咳嗽、咳痰不爽等症状。全身及舌脉所见为风热表证。[治法]疏风清热，宣肺通窍。[方药]苍耳子散合银翘散加减。苍耳子散芳香通窍，化浊除涕，祛风散热；银翘散疏风清热，解表祛邪。表邪祛则肺气宣畅，鼻症易愈；鼻窍通利，浊涕除，则肺气清肃。若咳嗽不爽者，加杏仁、枇杷叶宣肺止咳；咽痛加玄参、射干、山豆根之类清利咽喉；若有耳内胀闷闭塞感，乃邪壅颃颡，闭阻耳窍之故，宜合通气散，以疏利少阳，通窍开闭。【其他治疗】一、外治1．以通利鼻窍为目的，多用水剂滴鼻，如1%麻黄碱生理盐水，或呋麻滴鼻液、鹅链滴鼻液、辛夷滴鼻液之类，每日３～４次。2．亦可用石菖蒲、皂角刺为末，或辛夷花为末，每用少许吹鼻中；或用薄荷锭作鼻嗅吸入。二、中成药与单方验方1．病初起时，风寒证用五积散，风热证用银翘解毒片。其他市售成药如感冒清、速效伤风胶囊等，均可选用。2．单方、验方：病初起时，用生姜５片红枣10枚葱白５根红糖适量水煎服，日１剂。三、针灸治疗1．体针法：风寒袭鼻证取风门、风池、迎香、合谷，头痛加太阳、风池；风热犯鼻证取大椎、曲池、合谷、鱼际、迎香，头痛加太阳、风池。泻法，每日１次。2．灸法：风寒证或清涕多者，取迎香、上星，温和灸。每次10分钟，每日１～２次。【预防护理】1．加强锻炼，增强体质，起居有常，衣着寒暖适宜，劳作出汗后尤应谨防感冒。2．流感期间，少在公共埸所逗留，外出宜戴口鼻罩，小儿及体弱者尤应如此。3．流感期间，室内可用艾叶、苍术、石菖蒲熏烟消毒；或用食醋30～40mL，将约拳头大小石头烧红后置醋内滚动，以熏蒸室内消毒。4．流感期间，可用贯众30g板兰根30g水煎服，以预防感冒。5．病中应多休息，多饮开水，保持大便通畅。6．注意擤涕方法，勿强行擤涕，以免邪毒窜耳。【自学指导】1．“伤风鼻塞”在古代医藉中，一般不作为一个独立的疾病。古代医著在所论六淫、鼻塞、鼻窒、齆、鼽、嚏、流清涕等病症时，常涉及到本病，从而对本病的病因病理，主要是外感病因病理有了比较全面的认识。其中，《内经》至宋代所论病因病理较多，而金、元、明、清诸医家则渐趋一致，多从风寒与风热认识，但以风寒认识占主流。2．本病病因病理有风寒、风热之别。病初起多为风寒侵袭，继而又多为风寒化热，转为风热病机，但亦有风热之邪外感为患。3．本病诊断依据应掌握二点：一是属新病，往往因“受凉”引起；二是有一定的病理过程特点，一般分为三个阶段，整个病程约为7～10天。4．本病的辨证论治在内、儿科学中的感冒，已经叙述，容易掌握。在治疗方面尚须注意二点：一是在小儿可能出现“脾胃受凉”的症状，用药方面当注意调理脾胃，并注意饮食调理；二是保持鼻窍通利。若鼻塞不利，可致肺气不宣，邪毒滞留，引起鼻渊、耳胀等并发病。通窍之法当以鼻腔滴用1%麻黄碱滴鼻液作为常规治疗方法。5．本病的护理方面，一是注意饮食宜忌，勿使碍脾；二是注意擤涕方法，勿使邪毒窜耳。【参考文献资料】西医认为本病是以鼻黏膜为主的上呼吸道黏膜的急性感染性炎症。首先多为病毒感染，以鼻病毒、腺病毒、流感或副流感病毒等为多见。病毒感染后，鼻腔分泌物多呈碱性，使溶菌酶活力降低，引起继发性细菌感染。常见的致病菌如溶血性链球菌、肺炎双球菌、葡萄球菌、流感杆菌等。引起感染的诱因有全身性因素，如受凉、过劳、烟酒过度、维生素缺乏、内分泌失调、全身慢性疾病等，以及局部因素如鼻腔疾病、口腔、咽部的感染病灶等。治疗方法一般以复方阿司匹林之类解热镇痛剂、盐酸吗啉呱之类抗病毒剂，合并细菌感染者应用抗生素、磺胺药之类抗感染；并配合鼻腔滴用减充血剂、消炎剂，如1%麻黄碱生理盐水、呋麻滴鼻液。（摘自《中西医结合耳鼻咽喉科学》P228～230）【复习思考题】1．何谓伤风鼻塞？2．伤风鼻塞的临床表现如何？在什么时候容易并发哪些疾病？3．伤风鼻塞怎样与鼻鼽鉴别？4．伤风鼻塞的辨证论治及外治方法如何？5．本病的预防护理应注意哪些方面？第五节鼻窒鼻窒多因正虚邪滞，或郁热上干、气血瘀滞所致，以间歇性、交替性鼻塞，甚则持续性鼻塞，嗅觉减退，以及下鼻甲肿大等为主要表现的慢性鼻病，相当于西医慢性鼻炎。男女老幼均可发病，无季节及地域差别。[历史沿革]鼻窒一名，首见于《内经》。如《素问·五常政大论》说：“少阳司天，火气下临，肺气上从……咳、嚏、鼽、衄、鼻窒……”，“少阴司天，热气下临，肺气上从……寒热、嚏、鼽、衄、鼻窒……”。金·刘完素《素问玄机原病式·六气为病·热类》最早描述了本病的特征，指出：“鼻窒，窒，塞也。火主肿胀，故热客阳明而鼻中胀则窒塞也盖阳气盛于上，而侧卧则上窍通利而下窍闭塞者，谓阳明之脉左右相交，而左脉注于右窍，右脉注于左窍，故风热郁结，病偏于左而右窍反塞之也。”但古代医藉中常将鼻窒与伤风鼻塞、鼻塞、齆、不闻香臭等病症夹杂并论。第四版教材《中医耳鼻喉科学》始将本病作为一个独立疾病论述。历代医家对本病病因病理论述颇多，而比较明确的论述则始于金·刘河间，主要有二个方面。一是从风热火邪郁结于肺或阳明经脉认识，如上述《内经》及刘河间所论，又如明·王节斋《明医杂著》卷三说：“鼻塞不闻香臭，或但遇寒月多塞，或略感风寒便塞，不时举发者……此是肺经素有火邪，火郁甚则喜得热而恶寒，故遇寒便塞，遇感便发也。”二是气虚。如《灵枢·本神》说：“肺气虚则鼻塞不利少气。”《素问·玉机真脏论》说：“脾为孤脏……其不及则令人九窍不通。”明·薛己注《明医杂著》卷三说：“若因肌饱劳役所伤，脾胃升发之气不能上升，邪害空窍，故不利而不闻香臭者，宜养脾胃，使阳气上行则鼻通矣。”但纵观各家所论，以从火热认识居多。如明·张介宾《景岳全书》卷二十七说：“大都常塞者多火，暴塞得多风寒，当以此为辨。”清·张璐《张氏医通》卷八亦说：“暴起为寒，久郁成热。”所谓“暴起”者，指伤风鼻塞而言，“久郁”者，主要指鼻窒而言。【病因病理】1．肺胃郁热熏鼻：伤风鼻塞余邪未清，或屡感风邪久郁化热，内舍于肺与阳明经脉，肺失肃降，阳明经脉郁滞，郁热循经上干，与邪毒互结鼻窍为病。如明·方贤《奇效良方》卷五十九说：“鼻者足阳明胃经所主，阳明之脉左右相交，注于鼻孔。又鼻者肺之窍，故肺气通于鼻。其邪热干于二经，发于鼻而为窒塞鼽嚏之证。”2．气虚邪滞鼻窍：肺主肃降、卫外。若肺气不足，腠理疏松，卫表不固，则易为邪毒侵袭；肃降不力，则邪毒滞留鼻窍。脾主运化，升清降浊，脾气虚弱，运化不健，清阳不升，浊阴上干，亦致邪浊滞留鼻窍，发为本病。如《医学准绳六要》说：“气虚之人，气弱不能上升，则鼻塞滞。所谓九窍不利，肠胃之所生是也。”3．血瘀鼻窍：邪毒久滞鼻窍，日久深入脉络，气血瘀滞，阻滞鼻窍，加重鼻窍窒塞，病程延长。【临床表现】一、慢性单纯性鼻炎[病史]多有急性鼻炎病史，病程在３个月以上。[症状]①间歇性、交替性鼻塞，多在早晚明显或加重，活动后减轻。鼻塞重时，讲话呈闭塞性鼻音，或有头部昏沉胀痛；②时有鼻涕，常为黏液性或黏脓性，量少。因鼻涕向后流入咽喉，可引起咽喉不适，常“吭喀”、“多痰”。若邪壅颃颡者，可引起耳胀、耳闭病状。③嗅觉减退：鼻塞时嗅觉减退明显，通畅时嗅觉好转。[检查]鼻黏膜肿胀，以下鼻甲为明显，表面光滑，湿润，色泽多呈暗红，探针触之柔软有弹性，对1%麻黄碱收缩反应好。[鉴别诊断]慢性鼻渊：鼻塞、脓涕或黏脓涕量多，伴嗅觉障碍，或有头痛，检查见中鼻道或嗅裂有脓性分泌物引流。二、慢性肥厚性鼻炎[病史]多有慢性单纯性鼻炎病史，病程经年累月。[症状]类似于慢性单纯性鼻炎，鼻塞重，呈持续性鼻塞并渐进性加重为特点。[检查]鼻黏膜肥厚，鼻甲表面不平，下鼻甲前、后端及下缘，或中鼻甲前端呈结节状、桑椹状肥厚或息肉样变，通常以下鼻甲前端为明显，其色或苍白，或暗红，触之多硬实，用探针轻压不出现凹陷，或凹陷后难以立即平复，对１％麻黄碱收缩反应不敏感（彩图1）。【辨证论治】1．肺胃郁热熏鼻证[主证]间歇性或交替性鼻塞，少量黏黄涕，有时鼻内灼热干燥感，或有嗅觉减退、头额胀痛。检查见鼻黏膜暗红，下鼻甲肿大。全身或见口微干渴，小便黄，大便干，舌质红胖，苔微黄，脉数或洪缓有力。[证候分析]郁热之邪干于肺与阳明，循经上蒸鼻窍，气血郁滞，故见鼻塞不利，或鼻内灼热干燥感，鼻黏膜暗红，下鼻甲肿胀；肺失清肃，肺津化浊与热邪相合，故见少量鼻黏黄涕；鼻窒不利，故嗅觉减退，头额胀痛。全身及舌脉所见为肺与阳明郁热之证。[治法]清肺胃热，宣肺通窍。[方药]黄芩汤加知母、酒大黄、葛根、辛夷。方中黄芩、栀子、知母、桑皮、桔梗、甘草清热肃肺；酒大黄、葛根清阳明经郁热；连翘、薄荷、荆芥疏风散邪；赤芍、麦冬清热养阴，活血止痛；辛夷助桔梗宣肺通窍。若舌体红胖者，乃肺热失宣，津液不行，加木通、滑石清热利湿。2．气虚邪滞鼻窍证[主证]间歇性或交替性鼻塞，天冷益甚，时有少量黏浊白涕，或有嗅觉减退、头昏沉重。检查见下鼻甲肿胀，色淡暗。伴体倦乏力，面色不华，舌质淡胖，边有齿痕，苔白，脉缓弱。[证候分析]肺脾气虚，寒湿浊邪滞留鼻窍，故见鼻塞不利，或嗅觉减退，时有黏白涕，下鼻甲肿胀，色淡微暗。肺脾气虚卫阳不充，不耐阴邪，故冷天阴气偏重则症状加重。清阳不升，浊阴上干清阳之位，故头昏沉重。全身及舌脉所见为肺脾气虚之证。[治法]补益肺脾，祛邪通窍。[方药]补中益气汤加川芎、白芷、苍耳子、石菖蒲。方中党参、白术、黄芪、甘草、健脾益气，养血扶正；柴胡、升麻升发清阳上行；陈皮理气健脾；当归、川芎行气活血通窍；白芷、苍耳子、石菖蒲芳香化浊，除涕通窍。若早晚遇寒则症状加重，加荆芥祛风散寒；伴阳虚者酌加附片、淫羊藿之类。若有脾虚腹胀、纳差、便溏等症者，宜用参苓白术散加减。3．血瘀鼻窍证[主证]病程长，持续性鼻塞，时轻时重，香臭难辨，讲话鼻音重，涕黏量少或白或黄。检查见鼻甲肿胀，表面不平，或呈桑椹样变、息肉样变，收缩反应差。舌质暗，或有瘀点。[证候分析]邪毒久滞于鼻窍，内舍于脉络，致气血瘀滞，鼻窍闭塞，故病程长而多呈持续性鼻塞，鼻甲肿胀、硬实，甚或呈桑椹状、息肉样变；鼻窒不利，功能失司，故嗅觉减退、鼻音重。邪滞鼻窍，肺失宣降，津液浊化，故见少量鼻涕，兼热则涕黄，兼寒则涕白。舌脉所见为气血瘀滞之象。[治法]行气活血，通利鼻窍。[方药]当归芍药汤加减。方中川芎、芍药、当归、地龙行气活血，化瘀通络；白术、茯苓、泽泻健脾化浊；黄芩、菊花、薄荷、甘草清热祛邪；辛夷通利鼻窍，引药直达病所。若鼻甲呈桑椹样变者，酌加海藻、三棱、莪术之类活血化瘀，或用棱贝通鼻汤；呈息肉样变者，酌加浙贝母、牡蛎之类除痰散结。【其他治疗】一、外治1．滴鼻：通利鼻窍，化浊除涕，用辛链滴鼻液、鹅链滴鼻液滴鼻，每日１～３次。2．吹鼻：鹅不食草(95%)、樟脑(3%)、冰片(2%)研末和匀，装瓶密封，每用少许吹鼻，每日３次。或用碧云散亦可。3．塞鼻：冰片、白芷、赤芍、丹皮各适量，研粉，和入适量凡士林制成20%药膏，再将剪成合适大小的纱条搅入凡士林药膏中，取纱条塞入鼻腔，每次保持1小时以上，每日１次。4．下鼻甲药物注射：用于慢性鼻炎，尤其是肥厚性鼻炎。药物可用川芎嗪、复方丹参注射液之类，每次每侧注入药液0.5～1mL，每周１～２次。二、针灸治疗1．体针法：肺胃郁热熏鼻证取二间、内庭、迎香、太阳、尺泽，泻法；气虚邪滞鼻窍证取足三里、迎香、太渊、公孙、印堂，补法；血瘀鼻窍证取迎香、印堂、合谷、风池,泻法.每日１次，10次１疗程。2．耳针法：取鼻、内鼻、肺、脾、胃，针刺，留针15～20分钟，每日１次；或王不留行贴压，每日自行加压按摩２～３次，５天１疗程，疗程间歇２～３天。3．灸法：虚寒证取人中、迎香、风府、百会；肺虚加肺俞、太渊，脾虚加脾俞、胃俞、足三里。温和灸，每次15～20分钟，1～2日１次。小儿患者亦或用荜拨、天南星研末，炒热后纱布包裹，温灸囟门20～30分钟，每日１～２次；【预防护理】1．预防感冒，积极治疗伤风鼻塞，勿使迁延成慢性。2．避免长期鼻内使用减充血剂，特别是鼻眼净等。慢性鼻炎患者忌用鼻眼净，以免引起药物性鼻炎。3．鼻塞重者，不可强行擤涕，以免邪毒窜耳。4．忌酒、戒烟，以减少不良刺激，以免助火为患。【自学指导】1．古代对本病的病因病理认识主要有二，一是认为风热火邪内郁于肺与阳明经脉，微感外邪则易诱发或加重症状；二是肺脾气虚致病。2．本病主要因于伤风鼻塞余邪未清，滞留鼻窍，病程迁延而成，与肺、脾二脏及阳明经脉失调，或瘀血痰浊有关。其病因病理类型有三，即肺胃郁热熏鼻、气虚邪滞鼻窍、血瘀鼻窍。3．鼻窒在西医可分为慢性单纯性鼻炎和肥厚性鼻炎二种。慢性单纯性鼻炎以间歇性、交替性鼻塞为特征性症状，检查时不一定见到有鼻甲肿胀的明显改变，此时仅凭此症状特点即可确诊。而肥厚性鼻炎，则以鼻甲肥厚，表面不平、呈桑椹状或息肉样变等为特征，检查时应作鼻甲触诊及麻黄碱收缩反应观察。4．本病的辨证，肺胃郁热熏鼻证和气虚邪滞鼻窍证，应局部辨证和整体辨证紧密结合，整体辨证尤应重视二便、舌、脉在阴阳、寒热趋向方面的细微改变；血瘀鼻窍证则以局部辨证为主要依据，即鼻甲表面不平、桑椹样变、息肉样变、收缩反应差等。治疗方面，热者清之，寒者温之，气虚者补之，血瘀者通之，均需适当选用通利鼻窍之品。5．本节所介绍的外治法与针灸治疗，均可单独应用，若配合内治，可收事半功倍之效。另外，本病常可并发慢喉痹、耳胀、耳闭等病，治疗时鼻病不除，并发病难医，当以治鼻窒为主，适当加入治并发病之药，并从外治方面加强对并发病的处理。【参考文献资料】1．西医认为本病是鼻腔黏膜和黏膜下层的慢性炎症。其原因主要由急性鼻炎反复发作或治疗不彻底所致，邻近器官的感染病灶、鼻腔用药不当或为时过久、职业或环境因素，如有害气体或粉尘刺激等，均可导致本病。全身因素如许多慢性疾病、营养不良、内分泌失调、嗜好烟酒等。此外，免疫功能障碍和变态反应亦与本病有关。其病理主要是鼻黏膜、黏膜下层的慢性炎症及某些功能失调。其中慢性单纯性鼻炎主要为鼻腔血管的神经调节功能紊乱，黏膜下血管失去收缩能力，呈慢性扩张状态，腺体分泌增加；而慢性肥厚性鼻炎则有局限性或弥漫性黏膜下结缔组织增生肥厚，甚至有鼻甲骨膜、骨质的增生，使鼻甲变硬、失去弹性。治疗方法主要是局部处理，如封闭疗法、下鼻甲硬化剂注射，以及对肥厚性鼻炎的下鼻甲部分切除术等。（摘自《中西医结合耳鼻咽喉科学》P230～233）2．清·罗国纲《罗氏会约医镜》卷六：鼻塞不闻香臭，每用桑白皮七钱至八钱煎服，一匕自通。鼻窍闭，不闻香臭，用白薇、贝母、款冬花、百部等份研末，头汤调下。【复习思考题】1．鼻窒的概念如何？2．本病的病因病理如何？3．试述鼻窒的临床表现与诊断要点？4．试述本病的辨证论治与外治方法？5．本病的预防调理应注意哪些方面？第六节鼻槁鼻槁多因脏腑虚弱，鼻窍失养所致，以鼻内干燥、嗅觉障碍，或有鼻气恶臭，并见鼻内肌膜枯萎、鼻腔宽大为主要表现的慢性鼻病。女性较男性为多。相当于西医萎缩性鼻炎。[历史沿革]鼻槁一词最早见于《内经》。《灵枢·寒热病》说：“皮寒热者，不可近席，毛发焦，鼻槁腊（音xi），不得汗，取三阳之络，以补手太阴。”“槁”为枯木，“腊”为干肉，鼻槁腊即鼻腔干燥枯萎之意。文中指出要用补手太阴的治法，说明此病由肺虚所致。《难经·五十八难》中也提出了鼻槁一词，但亦指症状而非属病名。后世医家对本病论述不多，且很少用鼻槁一词。因其症状有鼻腔干燥，故鼻干、鼻燥等古代文献资料亦可能与本病有关。宋·王怀隐《太平圣惠方》卷三十七说：“夫鼻干无涕者，由脏腑壅滞，内有积热，攻于上焦之所致也。凡肺气通于鼻，主于涕，若其脏挟于风热，则津液不通，皮毛枯燥，两颊时赤，头痛鼻干，故令无涕也。”认为鼻干无涕系由肺脏积热，挟风热上攻而成。书中还列举了内外治方。金·刘完素《宣明论方》卷五指出：“鼻孔干燥者，金肺之本，肺藏气，以血液内损，气虚，或风则皱揭，热能耗液，皆能成燥”，认为鼻孔干燥症与风、热耗伤气血有关。明·万全《万氏秘传片玉心书·鼻病门》说：“鼻干者，心脾有热，上蒸于肺，故津液枯竭而结，当清热生津。导赤散吞服抱龙丸治之。”提出了心脾积热蒸肺致鼻干的病因病理。清·唐容川《医学见能·鼻证》说：“鼻根红赤，孔内干燥结煤者，阳明经燥气也，宜加味升葛汤”，强调了阳明经燥气的影响。综上所述，可以认为，古代医家对本病的病因病理认识主要有三：一是肺虚，二是脏腑积热上攻，三是阳明经燥气使然。建国后，第四、五版教材《中医耳鼻喉科学》正式将本病定名为鼻藁（槁）。【病因病理】1．阴虚鼻窍失濡：鼻为肺窍。久病阴虚，或嗜烟、长期吸入粉尘，致肺经燥热，鼻失濡养；或肺肾阴虚，虚火上炎，阴津亏损，鼻失濡养，发为本病。2．阴虚湿热熏鼻：脾主运化。脾胃失健，湿浊内生，久郁化热，湿热之邪内耗阴液，上熏鼻窍，窍络痹阻，肌膜失养，发为本病。【临床表现】[病史]原发性者多在青春期发病，以女性居多，诱因不明；继发性者多有慢性鼻渊病史，或有害粉尘、有害气体长期刺激病史、鼻腔手术史等。[症状]鼻腔或鼻与咽喉干燥不适感，女性患者每于月经期症状加重；嗅觉障碍较重，甚则香臭不分（主要因鼻腔嗅觉上皮萎缩所致），部分患者有鼻内恶臭气而不自知；鼻腔堵塞不通或堵塞感（干痂堵塞鼻窍，或鼻腔感觉功能减退而缺乏呼吸气流刺激感所致）；容易鼻腔出血，经常头昏、头痛，早晚吸入冷空气时尤甚。[检查]鼻腔黏膜干燥枯萎，鼻甲变小，尤以下鼻甲为甚，鼻腔宽大，甚则从鼻腔可直接看到鼻咽部；鼻腔或有大量黄绿色痂皮呈卷筒状充塞（彩图2），清除痂皮后见黏膜糜烂出血。若病变向下发展，在鼻咽部甚则咽部、喉部黏膜亦有类似改变。合并有鼻窦炎者，可见鼻道脓性分泌物引流。自幼发病者，可有鼻梁平塌凹陷，形成鞍鼻畸形。【辨证论治】1．阴虚鼻窍失养证[主证]鼻内干燥，鼻息灼热，嗅觉不灵，鼻黏膜萎缩，鼻腔宽大，或有鼻腔干痂较薄、少量黄绿秽涕，伴咽痒干咳，干燥季节症状加重。舌偏红少苔，脉细数。[证候分析]阴虚鼻窍失养，故鼻内干燥，鼻黏膜萎缩而鼻腔宽大；功能失司，故嗅觉减退；虚火上炎，故鼻息灼热；邪毒滞留鼻窍，故鼻腔干痂、秽涕。全身及舌脉所见，为阴虚证。[治法]养阴清热，润肺生津。[方药]养阴清肺汤加减。方中生地、麦冬、白芍、玄参、丹皮、甘草养阴清热，润肺生津，濡养鼻窍；浙贝母、薄荷清热祛邪，清利肺窍。若大便秘结，酌加麻仁、蜂蜜之类润肠通便；若伴腰膝酸软，月经不调等证，多属肺肾两虚，可用百合固金汤加减；若感秋燥而症状加重，亦可用清燥救肺汤加减。2．阴虚湿热熏鼻证[主证]鼻内干燥感，涕浊腥臭，如浆如酪，色微黄浅绿，嗅觉减退或丧失。检查见鼻甲萎缩，鼻腔痂皮量多，中、上鼻道有多量脓性分泌物，鼻黏膜色淡。伴见头昏头痛，舌质偏红，苔微黄腻，脉细濡数或细滑。[证候分析]湿浊化热，熏蒸清窍，故见涕浊腥臭，如浆如酪，色微黄浅绿，痂皮量多，头昏头痛；湿热久郁化热，耗损阴液，鼻失润养，故见鼻内干燥感，鼻甲萎缩，色泽偏淡；鼻窍功能失司，故嗅觉障碍明显；舌脉所见为阴液不足，兼挟湿热之候。[治法]养阴清热，化浊通窍。[方药]甘露饮加减。方中生地、熟地、石斛、天冬、麦冬、生甘草养阴清热，润肺生津，濡养鼻窍；茵陈、枳壳行气化浊利湿；黄芩、枇杷叶清热，宣肃肺气。临证可加苍耳子、白芷之类化浊止涕；若浊涕量多色黄绿伴烦躁、口苦者，酌加龙胆草、鱼腥草、石菖蒲之类清热解毒，利湿化浊。若见倦怠乏力，舌淡苔腻，脾虚湿热者，可用四苓散加黄芪、党参、陈皮、石菖蒲、白芷之类补益脾气，化湿除涕。本病属久病，久病多瘀，二证均宜于主方中酌加丹参、归尾、桃仁、红花、赤芍、水蛭、地龙、穿山甲、土鳖虫之类以助活血通络，化瘀生新。【其他治疗】一、外治１．鼻腔冲洗：适用于鼻腔有脓痂者。用温生理盐水或1：2000高锰酸钾溶液冲洗鼻腔，每日1～2次。２．滴鼻：滋润鼻窍，常用苁蓉滴鼻液、复方薄荷油、鱼肝油滴剂之类，滴鼻，每日2～3次。或用生地黄、生大黄、牡丹皮、赤芍、麦冬各等分，加适量生麻油过药面，浸泡一夜，文火煎至赤芍焦黄为度，去渣，待凉后以油滴鼻，日2～３次。3．吹鼻：鱼脑石散适量，吹入鼻内，每日2～3次，以散邪解毒除涕。二、针灸治疗1．迎香穴埋线：常规消毒，局部麻醉，用埋线针将羊肠线1cm埋入迎香穴皮下。线头勿露出皮肤，术后以纱布覆盖３日。每月１次，连续3～6次。2．体针法：取迎香、禾髎、素髎、足三里、肺俞、脾俞等穴，每次2～3穴，补法，或用电针，留针15～20分钟，每日１次。3．灸法：取百会、囟门、上星、足三里、迎香、绝骨、肺俞，每次2穴，温和灸10～15分钟，至局部灼热焮红为度，每日或隔日１次。4．耳针法：取内鼻、内分泌、皮质下、肺、脾、胃、肾，王不留行贴压，每日自行按压3～4次，每周换压２次，10次为1疗程。【预防护理】1．保持鼻腔清洁湿润，经常冲洗、清除鼻腔内痂皮。忌用手指挖鼻，以免加重黏膜损伤。鼻腔禁用减充血剂。2．加强营养，多食蔬菜、水果、豆类食品；戒烟酒，忌香燥炙煿之品。3．改善工作与生活环境，减少粉尘吸入，保持周围空气湿润。【自学指导】1．本病有原发性与继发性二类（见参考文献资料），其病因病理类型主要有二，即阴虚鼻窍失养、阴虚湿热熏鼻。2．根据本病的临床特点，其诊断一般不难，主要有鼻腔内干燥，嗅觉减退，鼻腔黏膜萎缩，鼻甲变小，鼻腔宽大，或有多量脓痂呈卷筒状充塞于鼻腔。3．本病的辨证论治，阴虚鼻窍失养证，治宜养阴清热，润肺生津，用养阴清肺汤加减；阴虚湿热熏鼻证，治宜养阴清热，化浊通窍，用甘露饮加减。久病多瘀，故在内服药中，均应注意适当配合活血化瘀中药。4．本病治疗取效较慢，故应加强外治疗法，鼻腔有脓痂者应予冲洗；干燥者，则滴用复方薄荷油之类滴鼻剂，禁用减充血剂滴鼻。【参考文献资料】西医认为，萎缩性鼻炎的病因有原发性和继发性两类。继发性者病因清楚，多因慢性鼻窦炎脓性分泌物长期刺激所致，以及有害粉尘、有害气体（如吸烟）的长期刺激，手术所致鼻黏膜广泛损害，结核、梅毒、麻风等特殊传染病对鼻黏膜的损害等。原发性者常在青春期发病，女性为多，病因尚不十分清楚，一般认为与内分泌紊乱、植物神经失调、细菌（臭鼻杆菌、类白喉杆菌等）感染、营养不良、遗传因素、血中胆固醇含量偏低等因素有关。也有认为可能是一种自身免疫性疾病。其病变早期，鼻黏膜仅呈慢性炎症改变，继而发展为进行性萎缩；黏膜与骨部血管逐渐发生闭塞性动脉内膜炎和海绵状静脉丛炎，血管壁结缔组织增殖肥厚，管腔缩小或闭塞，血液循环不良，导致黏膜、腺体、骨膜及骨质萎缩、纤维化，甚至蝶腭神经节亦可发生纤维变性；复层或假复层柱状纤毛上皮转化为无纤毛的鳞状上皮。上述病变常致鼻内结痂，合并绿脓杆菌、臭鼻杆菌感染，引起鼻内恶臭。治疗方法主要有病因治疗、维生素治疗，以及鼻腔使用链霉素之类抗生素滴鼻液、复方薄荷油之类油剂滴鼻液、乙烯雌酚油剂滴鼻液之类以扩张血管，亦可行鼻腔黏-骨膜下填塞术、鼻阈缩窄术、腮腺管移植术等。（摘自《中西医结合耳鼻咽喉科学》P235～237）【复习思考题】1．何谓鼻槁？2．试述鼻槁的病因病理及临床表现、辨证论治？3．鼻槁的常用外治法有哪些？第七节鼻鼽鼻鼽亦称鼽嚏，多因禀质特异，脏腑虚损，兼感外邪，或感受花粉、粉尘及不洁之气所致，以突然或反复的鼻痒、喷嚏频作、清涕如水、鼻塞等症为主要表现。西医过敏性鼻炎（变态反应性鼻炎）属本病范畴。本病可发生于任何年龄，但以青少年居多。病程久者，可引起鼻息肉。[历史沿革]鼻鼽之名出自《素问·脉解》，《医学纲目》将其作为病名。古代文献对本病论述丰富。《礼记·月令》说：“季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽嚏”，这是关于鼻鼽的最早记载。《内经》中对鼽、嚏已有大量论述，并认为其病因与时令气候有关，如《素问·金匮真言论》说：“春善病鼽衄……故冬不按跷，春不鼽衄。”《素问·气交变大论》说：“岁金不及，炎火乃行……民病肩背瞀重，鼽嚏，血下便注。”《素问·五常政大论》说：“少阴司天，热气下临，肺气上从……喘呕，寒热，嚏鼽，衄，鼻窒。”《素问·六元正纪大论》说：“少阳司天之政……三之气……民病……鼽衄，渴，嚏欠。”《素问·至真要大论》亦认为少阴司天，热淫所胜，或少阳司天，火淫所胜，以及少阴之复，燠热内作等，均致鼽嚏。又《素问·宣明五气》说：“五气所病……肾为欠，为嚏”。认为肾气不足，则呵欠、喷嚏。《内经》的论述对后世医家影响深远。隋·巢氏《诸病源候论》卷二十九认为肺脏虚冷是发病的主要原因，指出：“肺气通于鼻，其脏有冷，冷气入乘于鼻，故使津液不能自收。”唐·孙思邈《备急千金要方》卷六上有治疗鼻塞脑冷出清涕的方剂，提出了脑冷肾寒的病因、症状及治疗方剂。宋·赵佶《圣济总录》卷一百一十六指出鼻流清涕不能自收，是由于“肺脏感寒，寒气上达”的缘故。金·刘河间《素问玄机原病式·六气为病》指出：“痒为火化，心火邪热干于阳明，发于鼻而痒则嚏也。”认为鼻痒、喷嚏是由于火热侵及阳明所致。明·戴思恭《秘传证治要诀及类方》卷十说：“清涕者，脑冷肺寒所致，宜细辛、乌、附、干姜之属。”指出了脑冷肺寒的病因及其治疗药物。而徐春甫《古今医统》则认为：“鼻鼽者，热客太阴之经也。”指出了邪热犯于肺经的病因病理。清·林佩琴《类证治裁》卷六认为：“有流涕成鼻鼽者，肺受寒而成，宜温散，苍耳子散。”其论述与《圣济总录》“肺脏感寒”相同，还指出了辛温散寒的治法与方药。综上所述，历代医家对本病的论述有主寒、主热之分，有肺脏虚冷、脑冷肾寒、肺脏感寒、脑冷肺寒等不同观点；主热者，有心火邪热干于阳明、邪热客肺等。前者为多数医家所倡导。【病因病理】本病有内因与外因二个方面，以内因为主。外因多为风寒异气侵袭，内因多为肺脾肾阳气亏虚、卫表不固，或肺胃、膀胱郁热。发作时多有营卫失调。病程长者，因耗气伤津，或邪毒久羁，以致病因病理更为复杂。1．气虚鼻窍失煦：肺主气、主卫外。若先天不足，素体虚弱，产后体虚，病后失养，致肺脾亏虚，卫外不固，腠理疏松，营卫失调，风寒异气乘虚侵袭，宣降失调，为鼽为嚏；又肺脾气弱，运化失职，气不摄津，津液壅滞，清涕下注为鼽。2．阳虚鼻窍失煦：肺肾金水相生，肾为元阳之府，能温肺、暖土。若肾阳不足，肺失温煦，卫表不固，易感外邪侵袭；又肾阳不足，命门火衰，不能温化固摄水液，寒水上泛，以致清涕下注为鼽。3．郁热熏鼻：鼻为肺窍，阳明经、太阳经循行于鼻。反复感受风寒异气，饮食鱼虾腥荤，致肺胃或膀胱郁热内生，上蒸鼻窍，气血郁滞，复感风寒异气侵袭，致营卫失调，发作鼻鼽；膀胱郁热，则经脉失调，太阳之气痹阻于下，津液运行失调，寒水侵泛于上而为鼽嚏、清涕。《素问·痹论》说：“少腹膀胱内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。”【临床表现】[病史]多有过敏史或过敏家族史，或伴有其他过敏性疾病。症状每于接触某种物质（如吸入被絮灰尘、花粉等）后发作，接触某些化学物质，以及情绪变化、气候变化等亦可成为诱因。[症状]突然发作的阵发性鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞。发作时鼻内奇痒，喷嚏少则几个，多则几十个，鼻涕呈水样，量多。发病迅速，发作快，消失也快，发作过后则如常人。部分患者在症状发作时伴有眼痒、结膜充血或其他过敏疾病（如哮喘病）的发作，在间歇期可有交替性鼻塞。症状呈常年性或季节性（花粉播散季节）反复发作，尤以早晚发作次数较多。[检查]发作时鼻黏膜多为苍白水肿（彩图3），鼻内大量清水样分泌物潴留，间歇期鼻黏膜可为苍白、淡紫、暗红或正常。过敏原皮试或鼻黏膜、球结膜攻击试验阳性。鼻分泌物涂片检查见较多嗜酸性白细胞。[鉴别诊断]伤风鼻塞：初起时除有鼻塞、喷嚏、流清涕外，尚有头痛，周身不适，微有恶寒发热等全身症状可资鉴别。【辨证论治】1．肺虚鼻窍失煦证[主证]阵发性鼻痒、喷嚏、流清涕，早晚易发，检查见鼻黏膜色淡、水肿。伴恶风，容易感冒，面色不华，舌质偏淡，苔薄，脉缓弱。[证候分析]气虚卫表不固，不任风寒异气侵袭，而正气与之抗争，故阵发鼻痒、喷嚏，以驱邪外出；病属阳气不足所致，早晚阳气少而阴气多，故易发作；发作时邪正交争，肺之宣降失调，营卫不和，致津液壅滞，且因气虚失固，故见清涕长流；气虚寒滞鼻窍，且津液停滞不行，故发作时鼻黏膜淡白、水肿。全身及舌脉所见，为气虚之证。[治法]益气固表，摄津止涕。[方药]玉屏风散合桂枝汤加减。方中黄芪、白术，益气固表以御邪；桂枝、白芍，调和营卫以止嚏、除涕；防风祛风，则卫表益固；生姜、大枣、甘草，调和脾胃，有助正气康复。全方合用，共奏益气固表，摄津止涕之功。若小便清长、舌淡、脉沉者，多兼阳虚，酌加附片温阳；遇风冷必发，发则喷嚏频作不已，面色淡白，苔白，脉细紧者，多属肺寒，宜用小青龙汤加减，以温肺散寒，化饮止鼽。若小儿患鼻鼽者，因小儿发育尚不成熟，尤以脾胃易损，或成年人鼻鼽而伴头重头昏，四肢困倦，纳差，舌质淡胖有齿痕，苔白，脉细缓弱者，宜用参苓白术散加乌梅、细辛、苍耳子之类，以健脾益气，固表止嚏。2．阳虚鼻窍失煦证[主证]阵发性鼻痒、喷嚏、流清涕。且喷嚏频作，连连不已，清涕量多如注。鼻黏膜苍白紫暗、水肿。伴形寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，尿后余沥，夜尿频，舌质淡胖，苔白，脉沉弱等肾阳亏虚证。[证候分析]腠理疏松，风寒异气侵袭，故阵发鼻痒、喷嚏；阳虚则卫表益疏，固摄无权，故发作时喷嚏频频，清涕量多如注；气虚寒凝鼻窍，且津液停滞不行，故发作时鼻黏膜紫暗、水肿。全身及舌脉所见为阳气亏虚之证。[治法]温肾壮阳，固表止嚏。[方药]温阳祛风汤加减。方中锁阳、蛇床子、淫羊藿，温肾壮阳，阳盛则卫表自固；白芷、细辛，温肺散寒驱邪，邪祛则腠理缜密；桑椹子、枸杞、白芍，滋阴养血，于阴中求阳，滋而不腻；乌梅敛肺涩津止涕；白蒺藜祛风止嚏。全方合用，共奏温肾壮阳，固表止嚏之功。3．郁热熏鼻证[主证]阵发性鼻痒、喷嚏、流清涕，鼻黏膜暗红，或潮红，或苍白。伴口苦咽干，小便黄短不利，大便或干结，舌质偏红，苔黄，脉细数或数。[证候分析]风寒异气侵袭鼻窍，正气与之相搏，驱邪外出，故阵发鼻痒、喷嚏、流清涕；病本为郁热，病之标为寒水，若郁热胜，则鼻黏膜暗红，若寒水胜则鼻黏膜苍白；全身及舌脉所见为肺胃、膀胱郁热之证，而兼阴液不足之象，乃郁热久羁伤阴所致。[治法]清热凉血，祛风止嚏。[方药]清热止嚏汤加减。方中葛根、黄芩清肺胃郁热；赤芍、生地清热凉血；知母、黄柏、泽泻，清膀胱郁热，肉桂助气化以利膀胱水道；红花、细辛祛风止嚏。若鼻黏膜暗红者，加丹皮；小便黄短者加木通；鼻痒重、喷嚏多者，加紫草、蝉蜕；大便干结者，加麻仁、郁李仁。【其他治疗】一、外治1．吹鼻：碧云散或鹅不食草研粉，每用少许，吹鼻内，每日2～3次。2．滴鼻：鼻敏水或1%麻黄碱滴鼻液滴鼻，每日3～4次。二、针灸治疗1．体针法：气虚鼻窍失煦证取太渊、列缺、禾髎、太白、足三里；阳虚鼻窍失煦证取太溪、命门、禾髎。均为补法，或用电针、温针，每日１次。郁热熏鼻证取禾髎、合谷、尺泽、足三里、阴陵泉。泻法，每日１次，10次为１疗程。2．耳针法：取内鼻、神门、内分泌、肺、脾、肾等。埋针或用王不留行贴压，两耳交替施针，2～3日１次，10次为1疗程。3．灸法：主穴取印堂、上星、百会、禾髎，配穴取身柱、膏盲、命门、肺俞、肾俞、足三里、三阴交，每次各１～２穴，温和灸15～20分钟，至局部发热焮红为度，每日１次，7～10次为1疗程。4．穴位贴敷法：用冬病夏治方或代温灸膏，贴大椎、肺俞、膏盲、肾俞、颤中，每年三伏天时，于第一、第二、第三个进伏日的上午各贴一次，每次保留４小时以上，连续三年。或于平时上午贴,保留4小时以上，每周１次，连续３次为1疗程。【预防调护】1．避免接触或服食引起本病发作的风寒异气、药品、食物等；戒烟洒，避免不良刺激。2．每日早晚以双手食指上下反复按摩鼻背至局部发热感。3．晨起用冷水洗面，晚上热水浸足15～20分钟。4．注意加强食疗，少食生冷、寒凉食物，适当多食温补食品。【自学指导】1．古代医家对本病病因病理认识有主寒、主热二种观点，而以主寒者多。2．本病有内因与外因二个方面，以内因为主。外因多为风寒异气侵袭，内因多为肺脾肾阳气亏虚、卫表不固，或肺胃郁热、膀胱郁热。发作时多有营卫失调，这是鼻鼽病理的基本环节。应注意充分理解其病因病理的机制，才能更好地掌握本病的发病规律和辨证论治规律。3．根据病史、症状特点与检查，本病的诊断不难。其主要诊断依据是它的特征性症状，即反复阵发性鼻痒、喷嚏、流大量清涕，且呈突然发作，症状发作快，消失也快，发作过后则如常人。这些特点与伤风鼻塞不同，后者早期症状亦有鼻痒、喷嚏、流清涕，且多伴恶寒发热、头痛、周身不适等表证可资鉴别。4．本病的辨证以整体辨证为主，结合局部辨证。气虚或阳虚鼻窍失煦证，以全身肺脾气虚或肾阳亏虚表现为主要依据，局部辨证均以鼻黏膜淡白为主要表现；郁热熏鼻证，整体辨证以二便、舌象、脉象等有郁热之象为主要依据，局部辨证多为鼻黏膜暗红或潮红，亦有苍白者。4．辨证论治方面，气虚鼻窍失煦证，治宜益气固表，摄津止涕，用玉屏风散合桂枝汤加减，或用小青龙汤、参苓白术散加减；阳虚鼻窍失煦证，治宜温肾壮阳，固表止嚏，用温阳祛风汤加减；郁热熏鼻证，治宜清热凉血，祛风止嚏，用清热止嚏汤加减。5．本病的针灸治疗方法比较重要，特别是穴位贴敷疗法具有简便、疗效比较可靠、费用低廉的特点，应予掌握。6．由于本病往往比较顽固难愈，故本病的预防调护显得比较重要，如能坚持做到，可收事半功倍之效。【参考文献资料】西医认为过敏性鼻炎属Ⅰ型变态反应。机体吸入变态反应原（常见者如室尘、花粉等）后，产生特异性IgE并结合在鼻黏膜的肥大细胞、嗜碱细胞的细胞膜上，此时鼻黏膜处于致敏状态；当再次吸入同样的变应原后，变应原即