医院医保管理政策考核试题(附答案)

医院医保管理政策考核试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等方式虚构医药服务项目，应认定为（）。A.过度诊疗B.欺诈骗保C.合理诊疗D.服务缺陷2.医保基金“六不准”中“不准分解住院”指的是（）。A.同一患者15日内因相同或相近疾病再次住院且无合理理由B.同一患者30日内因不同疾病再次住院C.患者主动要求分两次住院D.因医院床位紧张导致的住院间隔3.关于DRG（疾病诊断相关分组）支付方式，下列说法错误的是（）。A.分组核心依据是主要诊断、手术或操作、患者年龄等B.医保按病例的DRG组支付固定额度C.医疗机构超支部分需自行承担D.医疗机构结余部分无需返还医保基金4.参保患者住院期间，定点医疗机构要求患者到院外指定药店购药（非急诊、抢救情况），该行为属于（）。A.合理引导患者节约费用B.串换药品C.推诿患者D.分解费用5.医保电子凭证激活后，下列使用方式正确的是（）。A.患者可将电子凭证授权给家属代刷B.医生可直接使用患者电子凭证为其挂号C.需经患者本人同意并验证后使用D.医院为方便管理，统一保管患者电子凭证6.根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，以下药品不纳入医保支付范围的是（）。A.国家免疫规划疫苗B.治疗高血压的常规口服药C.起滋补作用的中药饮片D.急救用的注射类抗生素7.定点医疗机构与医保经办机构签订的服务协议中，关于“自费比例”的约束主要是为了（）。A.限制患者自费金额B.防止过度使用目录外药品、耗材C.提高医院收入D.简化医保结算流程8.参保患者门诊就医时，医生开具“注射用头孢曲松钠”（医保甲类），但实际使用“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠”（医保乙类），未告知患者且未签字确认，该行为属于（）。A.合理用药调整B.串换药品C.正常诊疗差异D.药品替代9.关于医保编码贯标（15项信息业务编码），下列说法正确的是（）。A.仅需在医院信息系统中维护药品编码B.编码贯标是为了实现全国医保数据标准化C.编码可由医院自行调整以适应本地需求D.编码贯标完成后无需定期维护10.参保患者住院期间，经治医生为完成考核指标，将本应在本次住院治疗的“肺炎”拆分为“上呼吸道感染”和“肺炎”两次住院，该行为属于（）。A.分解住院B.正常诊疗计划C.优化住院流程D.合理控制住院日11.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构未建立医保基金使用内部管理制度，由医疗保障行政部门责令改正，并可处（）的罚款。A.1万元以下B.1万元以上5万元以下C.5万元以上10万元以下D.10万元以上20万元以下12.关于医保患者出院带药，下列规定错误的是（）。A.普通疾病出院带药不超过7日量B.慢性病不超过14日量C.特殊病种不超过30日量D.所有药品均需与本次住院诊断相关13.定点医疗机构通过虚记、多记诊查费、护理费等方式套取医保基金，属于（）。A.重复收费B.超标准收费C.分解收费D.挂床住院14.参保患者办理住院登记时，医院未核验其医保电子凭证或社保卡，导致非参保人员冒用他人身份住院，该行为的责任主体是（）。A.患者本人B.医院C.医保经办机构D.冒用者15.关于DIP（区域点数法总额预算和按病种分值付费），下列说法正确的是（）。A.以病种为核心，按固定分值支付B.医疗机构得分值越高，获得的医保支付越少C.不考虑病例的复杂程度D.分值由医保经办机构根据历史数据测算16.定点医疗机构将不属于医保支付范围的检查项目（如美容整形）纳入医保结算，属于（）。A.超范围结算B.合理扩大服务C.患者自愿选择D.目录外项目备案17.参保患者住院期间，医院要求其预缴超出医保政策规定的押金，该行为违反了（）。A.《医疗机构管理条例》B.《医疗保障基金使用监督管理条例》C.《医院财务制度》D.《社会保险法》18.关于医保药品目录中的“乙类药品”，下列说法正确的是（）。A.全额纳入医保支付范围B.患者需先自付一定比例，剩余部分按医保比例支付C.仅限三级医院使用D.不可与其他药品联合使用19.定点医疗机构通过伪造患者签名、虚构检查报告等方式虚构门诊诊疗记录，套取医保基金，应认定为（）。A.服务质量问题B.欺诈骗保C.病历书写不规范D.患者隐私泄露20.根据《定点医疗机构医疗保障服务协议》，医院未按规定保存医保相关资料（如处方、检查报告）超过（）年，将被视为违规。A.1B.2C.3D.5二、多项选择题（每题3分，共45分。每题至少有2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.医保基金使用的“八不准”包括（）。A.不准串换药品、耗材、服务项目B.不准虚构医药服务、伪造医疗文书C.不准分解住院、挂床住院D.不准过度检查、过度治疗2.定点医疗机构在医保管理中应履行的义务包括（）。A.建立医保内部管理制度B.对医务人员进行医保政策培训C.配合医保部门的监督检查D.优先使用目录外药品以提高疗效3.参保患者身份核验的正确做法包括（）。A.住院登记时核对身份证、医保卡（电子凭证）、本人信息是否一致B.门诊就医时无需核验，直接使用医保卡C.委托他人代开药时，需提供患者及代办人身份证D.急诊抢救时可先救治，后补核验4.下列属于欺诈骗保行为的是（）。A.医院与患者串通，虚开住院发票套取医保基金B.医生为患者开具与病情无关的药品C.医院将不属于医保范围的体检项目纳入结算D.患者将医保卡借给亲友使用5.关于医保结算清单填写，下列要求正确的是（）。A.主要诊断应选择对患者健康危害最大、花费医疗资源最多的疾病B.手术操作名称应与实际实施的手术一致C.诊断编码需使用最新版ICD-10D.可随意调整诊断顺序以匹配DRG分组6.定点医疗机构被医保部门约谈的情形包括（）。A.医保基金使用异常增长B.自费比例超过协议约定上限C.连续3个月未按时上传结算数据D.医务人员医保政策考核合格率100%7.关于医保目录外费用告知，下列说法正确的是（）。A.使用目录外药品、耗材前需向患者或家属书面告知B.告知内容应包括名称、价格、医保不支付等信息C.急诊抢救时可先使用，后补告知D.患者拒绝签字时，可由医生代签8.下列属于DRG/DIP支付方式改革目标的是（）。A.控制医疗费用不合理增长B.提升医疗机构管理效率C.促进分级诊疗D.增加患者自费负担9.定点医疗机构违反医保服务协议的处理方式包括（）。A.约谈负责人B.暂停医保结算C.解除服务协议D.移交司法机关追究刑事责任10.关于医保电子凭证，下列说法正确的是（）。A.由国家医保局统一签发，全国通用B.可用于挂号、就诊、结算等全流程C.需与实体医保卡绑定使用D.丢失后可通过医保APP快速挂失11.下列行为违反“合理诊疗”原则的是（）。A.对普通感冒患者进行全身CT检查B.为高血压患者开具1年用量的降压药C.根据指南为糖尿病患者开具胰岛素D.对无手术指征的患者实施手术12.医保基金监督检查的方式包括（）。A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.患者满意度调查13.定点医疗机构在医保药品管理中应做到（）。A.药品实际库存与医保系统记录一致B.优先使用国家谈判药品C.对医保药品和非医保药品分开存放D.随意调整药品采购价格14.参保患者住院期间，医院不得实施的行为有（）。A.要求患者自购协议内药品B.强制患者出院后15日内再次住院C.未达出院标准时办理出院手续D.按实际发生费用如实上传结算数据15.关于医保投诉举报，下列说法正确的是（）。A.任何单位和个人有权举报欺诈骗保行为B.举报线索经查证属实的，给予举报人奖励C.举报内容需提供具体证据或线索D.医保部门应对举报人信息保密三、判断题（每题1分，共15分。正确填“√”，错误填“×”）1.定点医疗机构可将医保基金用于购买设备或发放员工福利。（）2.参保患者住院期间，经治医生可根据经验调整治疗方案，无需记录在病历中。（）3.医保电子凭证具有唯一性，仅限本人使用。（）4.医院为提高DRG分组权重，可将次要诊断升级为主要诊断。（）5.参保患者门诊慢性病用药量可根据病情需要延长至3个月。（）6.定点医疗机构因系统故障导致多收医保费用，无需退回。（）7.医保基金监督检查时，医院需提供财务账目、药品出入库记录等资料。（）8.患者使用医保卡购买保健品，属于正常医保消费。（）9.定点医疗机构可将未使用的医保额度转借给其他医院。（）10.DRG支付下，医疗机构为控制成本，可拒绝收治病情复杂的患者。（）11.医保目录内药品的价格由医院自行制定。（）12.参保患者因急诊未携带医保卡，可先就诊后补刷。（）13.医院通过虚增护理次数套取医保基金，属于重复收费。（）14.医保经办机构与定点医疗机构的服务协议期限一般为1年。（）15.患者将医保卡借给他人住院，医院未核验导致基金损失，仅患者承担责任。（）四、简答题（每题5分，共25分）1.简述医保基金使用的“六不准”具体内容。2.定点医疗机构在参保患者身份核验中应落实哪些措施？3.简述DRG与DIP支付方式的主要区别。4.列举5种常见的欺诈骗保行为。5.定点医疗机构因违规被医保部门处理后，应如何整改？五、案例分析题（每题15分，共45分）案例1：某二级医院呼吸科医生张某，为完成科室医保额度，将10名未达到住院标准的患者收治入院（诊断均为“上呼吸道感染”），住院期间仅给予口服感冒药治疗，住院时间均为3天。出院时，医院将“上呼吸道感染”升级为“肺炎”（DRG分组权重更高），并按“肺炎”结算医保费用。问题：分析该医院及医生的违规行为，并说明处理依据。案例2：某社区卫生服务中心为提高收入，与部分参保患者串通，在患者未就诊的情况下，虚开“高血压”“糖尿病”门诊处方（药品为医保甲类），并将药品以低价转卖。经查，该中心3个月内虚开处方500张，涉及医保基金12万元。问题：该行为是否构成欺诈骗保？说明理由及法律后果。案例3：患者王某（医保参保人）因“腰椎间盘突出”住院，经治医生李某开具“磁共振成像（MRI）”检查（医保甲类），但实际仅为患者做“X线检查”（费用低于MRI）。医院仍按MRI费用上传医保系统结算。问题：分析医院的违规行为类型，并说明整改措施。参考答案一、单项选择题1.B2.A3.D4.D5.C6.C7.B8.B9.B10.A11.B12.D13.A14.B15.A16.A17.B18.B19.B20.C二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ACD4.ABCD5.ABC6.ABC7.ABC8.ABC9.ABCD10.ABD11.ABD12.ABC13.ABC14.ABC15.ABCD三、判断题1.×2.×3.√4.×5.√6.×7.√8.×9.×10.×11.×12.√13.√14.√15.×四、简答题1.医保基金使用“六不准”：①不准串换药品、耗材、服务项目；②不准虚构医药服务、伪造医疗文书；③不准分解住院、挂床住院；④不准过度检查、过度治疗；⑤不准违反诊疗规范重复开药；⑥不准违规收取押金或诱导患者住院。2.身份核验措施：①住院登记时核对患者身份证、医保卡（电子凭证）、本人面部特征是否一致；②门诊就医时首次核验身份，委托代开药需提供双方身份证；③急诊抢救时先救治，24小时内补核验；④建立核验记录，保存至少3年。3.DRG与DIP主要区别：①DRG以疾病诊断和手术操作为核心分组，DIP以病种为基础，结合病例特征分值；②DRG支付标准为每组固定额度，DIP支付标准为分值×点值；③DRG更关注病例的复杂性，DIP更依赖历史数据测算分值。4.常见欺诈骗保行为：①虚构住院、门诊诊疗记录；②串换药品、耗材、服务项目；③分解住院、挂床住院；④虚记、多记费用；⑤诱导参保人员冒名或虚假就医；⑥将非医保项目纳入医保结算。5.整改措施：①立即停止违规行为，退回违规基金；②修订内部医保管理制度，明确责任分工；③对相