卫生院抗菌药管理制度

PAGE卫生院抗菌药管理制度一、总则（一）目的为加强卫生院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，根据《抗菌药物临床应用管理办法》等相关法律法规和行业标准，结合我院实际情况，制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于我院全体医务人员在医疗活动中抗菌药物的使用管理。（三）基本原则1.安全有效原则：严格掌握抗菌药物使用指征，确保患者用药安全有效，避免不良反应和耐药菌的产生。2.分级管理原则：根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级，实行分级管理。3.合理使用原则：依据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果等，合理选用抗菌药物，严格控制使用剂量、疗程和联合用药。4.动态监测原则：定期对我院抗菌药物使用情况进行监测、分析和评估，及时发现问题并采取有效措施进行干预。二、组织管理（一）抗菌药物管理工作领导小组成立以院长为组长，业务副院长为副组长，医务科、药剂科、感染管理科、临床科室主任等为成员的抗菌药物管理工作领导小组。其职责如下：1.全面负责我院抗菌药物临床应用管理工作，制定抗菌药物管理工作规划和制度，并组织实施。2.定期召开会议，研究解决抗菌药物临床应用管理工作中的重大问题，协调各部门之间的工作关系。3.对我院抗菌药物临床应用情况进行监督检查，对违规行为进行处理。（二）抗菌药物管理工作组1.医务科：负责组织对医务人员进行抗菌药物临床应用知识培训和考核；对临床科室抗菌药物使用情况进行监督检查；协助药事管理与药物治疗学委员会制定抗菌药物临床应用管理相关制度和技术规范。2.药剂科：负责抗菌药物的采购、供应和管理；定期对我院抗菌药物的使用情况进行统计分析，向抗菌药物管理工作领导小组报告；开展抗菌药物临床应用监测工作，为临床合理用药提供技术支持。3.感染管理科：负责对医院感染病例进行监测、分析和反馈；对抗菌药物使用情况进行调查，指导临床合理使用抗菌药物；参与抗菌药物临床应用管理相关制度的制定和修订。4.临床科室：科室主任是本科室抗菌药物临床应用管理的第一责任人，负责组织本科室医务人员学习抗菌药物临床应用管理相关制度和技术规范，监督本科室医务人员合理使用抗菌药物。三、抗菌药物分级管理（一）分级标准1.非限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2.限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制使用级药物使用的抗菌药物。3.特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。（二）分级管理办法1.处方权授予具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。2.使用审批临床应用特殊使用级抗菌药物，应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权的医师开具处方。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。四、抗菌药物采购与供应管理（一）采购原则1.严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》等相关法律法规和行业标准，制定我院抗菌药物供应目录。2.优先选用《国家基本药物目录》《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。3.同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂12种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。（二）采购程序1.药剂科根据临床用药需求，结合我院抗菌药物供应目录，制定抗菌药物采购计划，报抗菌药物管理工作领导小组审批。2.采购计划经批准后，由药剂科按照药品采购相关规定进行采购。采购过程中要严格审核供货单位资质，确保药品质量。3.新引进抗菌药物品种，需由临床科室提出申请，经抗菌药物管理工作组审核同意后，报抗菌药物管理工作领导小组审批。审批通过后，按照新药引进程序进行采购。（三）库存管理1.药剂科应按照药品储存条件要求，妥善保管抗菌药物，确保药品质量。2.定期对库存抗菌药物进行盘点和清查，及时清理过期、变质等不合格药品。3.根据临床用药情况，合理控制抗菌药物库存数量，避免积压或缺货。五、抗菌药物临床应用管理（一）抗菌药物使用指征1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药敏试验结果选用抗菌药物。3.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。4.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。（二）抗菌药物使用流程1.临床医师应详细询问患者病史、症状和体征，进行必要的实验室检查和影像学检查，初步诊断感染性疾病，并判断是否需要使用抗菌药物。2.根据诊断结果和患者情况，合理选用抗菌药物。如需使用特殊使用级抗菌药物，应按照规定进行会诊和审批。3.开具抗菌药物处方时，应严格按照《处方管理办法》的规定书写，注明诊断、药品名称、剂型、规格、数量、用法、用量等。4.药师应认真审核处方，对不合理用药处方及时与医师沟通并进行干预。对符合规定的处方进行调配发药，并向患者或其家属交代用药注意事项。5.护士应严格按照医嘱准确给药，观察患者用药后的反应，如出现不良反应及时报告医师处理。（三）抗菌药物联合使用1.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎、败血症等严重感染，需联合使用抗菌药物。2.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病等，可联合用药。3.联合用药时应选用具有协同或相加作用的抗菌药物，避免使用有拮抗作用的药物。4.联合用药方案应根据病原菌种类、药敏试验结果和患者病情等因素制定，并严格掌握联合用药的指征和疗程。（四）抗菌药物使用剂量和疗程1.抗菌药物使用剂量应根据患者病情、年龄、体重、肝肾功能等因素综合考虑，按照药品说明书或相关指南进行调整。2.抗菌药物疗程应根据感染类型、病情严重程度、病原菌清除情况等因素确定，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时。特殊情况需延长疗程的，应在病程记录中详细说明理由。（五）抗菌药物使用监测与评估1.药剂科定期对我院抗菌药物使用情况进行统计分析，包括使用品种、数量、金额、使用率、使用强度、细菌耐药率等指标，并向抗菌药物管理工作领导小组报告。2.医务科、感染管理科等部门定期对临床科室抗菌药物使用情况进行检查和评估，检查内容包括抗菌药物使用指征掌握情况、分级管理执行情况、联合用药合理性、使用剂量和疗程是否合适等。3.对抗菌药物使用不合理的科室和个人进行通报批评，并责令其限期整改。对情节严重的，按照医院相关规定进行处理。4.根据抗菌药物使用监测和评估结果，及时调整我院抗菌药物临床应用管理策略和措施，持续改进抗菌药物临床应用管理水平。六、培训与教育（一）培训计划1.医务科负责制定我院抗菌药物临床应用知识培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。培训计划应根据我院实际情况和抗菌药物临床应用管理要求适时调整。2.培训内容包括抗菌药物临床应用相关法律法规、行业标准、抗菌药物合理使用原则、各类抗菌药物的特点和临床应用注意事项、细菌耐药监测与防控等。（二）培训实施1.定期组织全院医务人员进行抗菌药物临床应用知识培训，培训方式可采用集中授课、专题讲座、病例讨论、在线学习等多种形式。2.对新入职医务人员进行抗菌药物临床应用基础知识培训，经考核合格后方可授予相应级别的抗菌药物处方权。3.针对不同专业、不同层级的医务人员，开展有针对性的抗菌药物临床应用培训，提高培训效果。（三）考核与评估1.建立抗菌药物临床应用知识考核制度，定期对医务人员进行考核。考核内容包括抗菌药物相关理论知识和实际应用能力。2.考核结果与医务人员的职称晋升、绩效考核等挂钩，对考核不合格的医务人员进行补考或再次培训，直至考核合格。3.定期对培训效果进行评估，通过问卷调查、临床实践观察、抗菌药物使用指标分析等方式，了解医务人员对抗菌药物临床应用知识的掌握程度和应用能力的提升情况，及时发现培训中存在的问题并加以改进。七、监督与管理（一）监督检查1.抗菌药物管理工作领导小组定期对我院抗菌药物临床应用管理工作进行监督检查，检查内容包括抗菌药物管理制度执行情况、采购与供应管理、临床应用管理、培训与教育等方面。2.医务科、药剂科、感染管理科等部门按照职责分工，不定期对临床科室抗菌药物使用情况进行抽查，发现问题及时督促整改。3.建立抗菌药物临床应用监测网络，对我院抗菌药物使用情况进行实时监测，及时发现异常情况并采取措施进行干预。（二）违规处理1.对违反抗菌药物临床应