社区卫生档案管理制度

PAGE社区卫生档案管理制度一、总则（一）目的为加强社区卫生档案管理，确保档案的完整性、准确性和安全性，提高社区卫生服务质量和管理水平，依据国家相关法律法规及行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本社区卫生服务中心（站）及相关工作人员在社区卫生档案的建立、收集、整理、保管、利用等过程中的管理活动。（三）基本原则1.真实性原则：档案内容必须真实反映社区居民的健康状况和社区卫生服务工作实际情况。2.完整性原则：全面收集与社区居民健康相关的各类信息，确保档案资料的完整性。3.准确性原则：档案信息应准确无误，数据记录清晰、规范。4.保密性原则：严格保护居民个人隐私，防止档案信息泄露。5.便利性原则：便于档案的查阅、使用和管理，提高工作效率。二、档案管理职责分工（一）档案管理领导小组成立以社区卫生服务中心主任为组长，各科室负责人为成员的档案管理领导小组。负责制定档案管理工作方针、政策和规划，协调解决档案管理工作中的重大问题，监督档案管理制度的执行情况。（二）档案管理部门设立专门的档案管理科室或指定专人负责档案管理工作。其职责包括：1.负责档案的日常收集、整理、分类、编目、装订、上架等工作。2.建立档案检索系统，方便档案的查询和利用。3.定期对档案进行检查、核对，确保档案的安全和完整。4.负责档案的数字化处理和存储，提高档案管理的信息化水平。5.对档案管理人员进行培训和考核，提高其业务素质和管理能力。（三）各科室职责1.临床科室：负责本科室诊疗过程中产生的各类医疗文书、检查检验报告等资料的收集、整理，并及时移交档案管理部门。同时，协助档案管理部门做好档案的核对和补充工作。2.公共卫生科室：负责居民健康档案、预防接种档案、妇幼保健档案、老年人健康管理档案等公共卫生档案的建立、更新和管理。按照规定的时间和要求，将档案资料及时归档，并确保档案信息的准确性和完整性。3.信息管理科室：负责档案管理信息化系统的维护和管理，保障档案数据的安全存储和有效利用。协助档案管理部门进行档案的数字化处理，提供技术支持和培训。4.其他科室：负责本部门在工作中形成的各类文件、资料的收集、整理，并按照档案管理要求及时移交档案管理部门。三、档案的分类与编号（一）档案分类1.居民健康档案：包括个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理记录、患病史、诊疗记录等。2.医疗文书档案：涵盖门诊病历、住院病历、处方、检查检验报告等。3.公共卫生档案：如预防接种档案、妇幼保健档案、老年人健康管理档案、慢性病患者管理档案、严重精神障碍患者管理档案等。4.行政管理档案：包括中心（站）的各类文件、会议记录、工作计划、工作总结、财务报表等。5.业务培训档案：涉及各类业务培训的资料、教材、学员档案等。6.科研教学档案：有关科研项目、教学活动的资料、成果等。（二）编号规则1.采用数字编码方式，确保档案编号的唯一性和系统性。2.编号由档案类别代码、年份代码、流水号组成。例如：居民健康档案的编号为“JKD20XXXXXX”，其中“JKD”为居民健康档案类别代码，“20XX”为年份代码，“XXXX”为流水号。3.档案类别代码根据档案分类设置，具体如下：居民健康档案：JKD医疗文书档案：YLW公共卫生档案：GWS行政管理档案：XZGL业务培训档案：YWPX科研教学档案：KYJX4.年份代码采用公元纪年，取年份的后两位数字。如2023年表示为“23”。5.流水号按照档案形成的先后顺序依次编排，从“0001”开始。四、档案的建立与收集（一）居民健康档案建立1.社区卫生服务人员在首次为居民提供服务时，按照规范的表格和内容，为居民建立健康档案。2.档案内容应包括居民的基本信息（姓名、性别、年龄etc.）、健康体检记录、患病史、家族病史、过敏史等。3.通过多种方式收集居民健康信息，如入户调查、门诊诊疗、健康体检、电话随访等，并及时更新档案内容。（二）医疗文书档案收集1.临床科室在诊疗过程中，应及时书写、整理各类医疗文书，确保文书内容完整、准确、规范。2.医疗文书包括门诊病历、住院病历、医嘱单、检查检验申请单、报告单等。3.科室指定专人负责医疗文书的收集和初审，对不符合要求的文书及时督促相关人员进行修改和完善，然后移交档案管理部门。（三）公共卫生档案收集1.公共卫生科室按照国家基本公共卫生服务规范要求，开展各项公共卫生服务工作，并及时收集、整理相关档案资料。2.公共卫生档案包括预防接种档案、妇幼保健档案、老年人健康管理档案、慢性病患者管理档案、严重精神障碍患者管理档案等。3.档案资料应涵盖服务记录、随访记录、健康评估报告等，确保档案内容真实、完整、有效。（四）行政管理档案收集1.中心（站）各部门应及时将工作中形成的各类文件、资料进行分类整理，并移交档案管理部门。2.行政管理档案包括中心（站）的各类文件、会议记录、工作计划、工作总结、财务报表、人事档案等。3.档案管理部门对接收的行政管理档案进行审核、登记，确保档案资料齐全、规范。（五）业务培训档案收集1.业务培训科室负责收集各类业务培训的相关资料，包括培训计划、培训教材、学员签到表、考核试卷、培训总结等。2.对培训档案进行分类整理，按照档案编号规则进行编号，建立培训档案目录，方便查询和利用。（六）科研教学档案收集1.科研教学部门负责收集科研项目申报书、研究方案、实验数据、论文发表、教学课件、教案等相关资料。2.对科研教学档案进行分类整理，建立档案索引，确保档案资料的完整性和准确性。五、档案的整理与归档（一）整理要求1.档案管理人员按照档案分类标准，对收集到的档案资料进行分类整理。2.去除档案中的金属物，如订书钉、回形针等，确保档案的安全。3.对破损、褪色的档案进行修复或复制，保证档案的完整性。4.按照档案编号规则，对每份档案进行编号，并在档案首页右上角加盖编号章。（二）归档流程1.档案管理人员对整理好的档案资料进行核对，确保档案内容完整、编号准确。2.将档案资料按照类别和编号顺序依次装入档案盒，并在档案盒上标明档案类别、年份、起止编号等信息。3.将档案盒存放在档案架上，按照档案类别和年份顺序排列，便于查找和管理。4.建立档案目录索引，包括档案类别、编号、题名、日期、保管期限等信息，方便快速检索档案。六、档案的保管（一）保管场所1.设立专门的档案库房，库房应具备防火、防潮、防虫、防盗、防光、防尘等条件。2.库房内配备必要的消防器材、温湿度调节设备、防虫药品等。3.档案库房应保持清洁、整齐，温度控制在14℃24℃之间，相对湿度控制在45%60%之间。（二）保管方式1.采用纸质档案与电子档案相结合的保管方式。纸质档案应分类存放于档案盒和档案架上，电子档案应存储在专用的服务器或存储设备上，并定期进行备份。2.对重要的档案资料应进行异地备份，以防数据丢失。3.建立档案保管期限制度，根据档案的重要性和时效性，确定不同档案的保管期限，如短期保管（15年）、中期保管（510年）、长期保管（10年以上）。（三）档案清查1.定期对档案进行清查，每年至少进行一次全面清查，确保档案的数量、质量和保管情况符合要求。2.清查内容包括档案的完整性、准确性、编号一致性、保管状况等。3.对清查中发现的问题及时进行处理，如补充缺失的档案资料、修正错误的编号、修复损坏的档案等，并做好清查记录。七、档案的利用（一）查阅权限1.本社区卫生服务中心（站）工作人员因工作需要查阅档案的，需填写档案查阅申请表，经所在科室负责人批准后，到档案管理部门查阅。2.外单位人员因工作需要查阅档案的，需持单位介绍信，经社区卫生服务中心（站）分管领导批准后，方可查阅。查阅过程中，档案管理人员应在场监督，确保档案安全。3.涉及居民个人隐私及医疗秘密的档案，未经居民本人同意，不得对外提供查阅。（二）借阅规定1.档案一般不外借，确因工作需要借阅的，需填写档案借阅申请表，注明借阅原因、借阅期限等，经所在科室负责人和档案管理部门负责人批准后，方可借阅。2.借阅期限一般不超过[X]个工作日，如需延期，应办理续借手续。3.借阅人员应妥善保管档案，不得转借、涂改、污损、丢失档案。借阅期满后，应及时归还档案管理部门。（三）档案复印1.本社区卫生服务中心（站）工作人员因工作需要复印档案的，经所在科室负责人批准后，到档案管理部门办理复印手续。2.外单位人员因工作需要复印档案的，按照查阅档案的规定办理审批手续后，由档案管理部门指定专人负责复印，并做好登记。3.复印档案应使用专用的复印设备，确保复印件清晰、完整。复印件应加盖档案管理部门印章，注明“复印件与原件一致”字样。（四）档案信息统计与分析1.档案管理部门定期对档案信息进行统计分析，如居民健康档案建档率、档案使用率、各类疾病发病情况等。2.通过档案信息统计分析，为社区卫生服务工作提供数据支持和决策依据，不断优化服务流程和提高服务质量。八、档案的保密与安全（一）保密措施1.加强档案管理人员的保密教育，提高保密意识，签订保密承诺书。2.对涉及居民个人隐私和医疗秘密的档案，严格限制查阅和使用范围，确保信息安全。3.在档案查阅、借阅、复印等过程中，严格履行审批手续，防止档案信息泄露。4.对档案管理工作中的计算机系统、存储设备等采取安全防护措施，设置用户权限和密码，防止数据被非法访问和篡改。（二）安全管理1.建立健全档案安全管理制度，明确档案管理各环节的安全责任。2.加强档案库房的安全管理，配备必要的安全设施，如防火、防盗、防潮、防虫等设备，并定期进行检查和维护。3.对档案管理人员进行安全培训，提高其安全意识和应急处理能力。4.制定档案安全应急预案，定期组织演练，确保在发生突发事件时能够迅速采取措施，保障档案安全。九、档案的销毁（一）销毁条件1.档案已超过保管期限，且确无保存价值的。2.档案因保管不善，造成严重损坏，无法修复的。3.档案涉及保密事项，经批准可以销毁的。（二）销毁程序1.档案管理部门定期对拟销毁的档案进行清理和鉴定，编制档案销毁清单，注明档案类别、编号、题名、日期、保管期限等信息。2.档案销毁清单经档案管理部门负责人审核后，报社区卫生服务中心（