卫生院病历制度

PAGE卫生院病历制度一、总则1.目的本病历制度旨在规范卫生院病历的书写、管理与使用，确保医疗信息的准确、完整、及时，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，促进卫生院医疗工作的规范化、科学化发展。2.适用范围本制度适用于卫生院全体医护人员及涉及病历相关工作的其他人员。3.基本原则真实性原则：病历记录应如实反映患者的病情、诊疗过程及结果，不得虚假记载。完整性原则：病历应涵盖患者基本信息、病史、症状、体征、辅助检查结果、诊断、治疗措施及病情变化等各个方面，确保信息全面。及时性原则：医护人员应及时书写病历，不得拖延，确保病历记录与诊疗过程同步。规范性原则：病历书写应符合国家及行业相关标准规范，使用规范的医学术语、符号和格式。二、病历书写规范1.病历种类及要求门诊病历基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式、就诊日期等，应准确无误。现病史：详细记录患者本次就诊的主要症状、持续时间、诱发因素、缓解因素等，力求客观、准确。既往史：记录患者过去的健康状况，如疾病史、手术史、过敏史等。体格检查：记录医生对患者进行体格检查的结果，重点记录阳性体征。诊断：明确写出初步诊断及可能的鉴别诊断。处理意见：包括治疗方案、用药情况、检查建议等。住院病历首页：填写患者基本信息、住院信息、诊断信息等，必须准确完整，由专人负责审核录入。病程记录：首次病程记录：患者入院后由经治医师在8小时内完成，内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。日常病程记录：对患者每天的病情变化、诊疗措施及效果进行记录，一般要求主治医师以上人员每周至少查房一次，并记录查房意见。上级医师查房记录：详细记录上级医师对患者病情的分析、指导意见及诊疗方案调整等。医嘱单：分为长期医嘱和临时医嘱，准确记录患者的用药、检查、治疗等医嘱内容，医护人员应及时执行医嘱，并做好执行记录。辅助检查报告：包括实验室检查、影像学检查等报告，应及时粘贴或整理在病历中，并注明检查日期及结果。护理记录：护士应按照护理规范，记录患者的生命体征、病情观察、护理措施及效果等，确保与医疗记录相互衔接。2.书写要求字迹清晰：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。字迹应工整、清晰，不得潦草。内容准确：病历中的诊断、治疗措施等应准确无误，引用的辅助检查结果应注明出处及日期。格式规范：按照规定的格式书写病历，各部分内容之间应层次分明，逻辑连贯。例如，诊断应按照主要诊断、次要诊断的顺序排列。签名完整：病历书写完成后，书写人员应签全名，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。三、病历管理流程1.病历的收集与整理门诊病历：患者就诊结束后，由挂号处或分诊护士负责收集门诊病历，并按照就诊日期、科室等进行初步整理，定期移交至病案室。住院病历：患者出院后，科室应在规定时间内（一般为24小时内）将病历整理完毕，交至病案室。整理内容包括检查病历的完整性、准确性，补齐缺漏的资料，确保病历资料齐全。2.病历的归档与存储病案室：负责病历的归档工作，按照一定的分类方法（如按科室、年份等）对病历进行编号、上架存储，便于查阅和管理。病历应存储在专门的病历架或病历柜中，保持存放环境的整洁、干燥、通风，防止病历损坏、丢失。电子病历：建立电子病历系统，对病历进行电子化管理。医护人员应按照系统操作规范，及时录入、更新患者病历信息。电子病历应进行备份存储，防止数据丢失。备份数据应存储在不同的介质上，并分别保存于不同的地点。3.病历的查阅与借阅查阅：本院医护人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅病历时，应填写查阅申请表，经所在科室负责人批准后，到病案室查阅。查阅时应爱护病历，不得在病历上涂改、标记或抽取、撤换页张。借阅：外单位因特殊原因需要借阅病历时，应持单位介绍信，经卫生院医务科批准后，方可办理借阅手续。借阅期限一般不超过7个工作日，借阅期间不得转借他人，不得在病历上进行任何形式的记录或处理。借阅完毕后，应按时归还病案室，并办理归还手续。4.病历的复印与封存复印：患者或其代理人、保险机构等因需要可申请复印病历。申请时应提交有效身份证明及相关证明材料，经卫生院医务科审核后，到病案室办理复印手续。复印内容应按照规定进行标注，病案室应在复印病历上加盖证明印记。封存：在医疗纠纷等情况下，患者或其代理人可申请封存病历。封存时医患双方应共同在场，对病历原件进行清点、核对后，装入专用封存袋中，双方在封口处签字，并注明封存日期、病历内容等信息。封存病历由病案室保管，需要启封时，应由医患双方共同在场。四、病历质量控制1.质量监控组织成立病历质量控制小组，由卫生院医疗质量管理部门负责人担任组长，成员包括各临床科室主任、护士长及病案室管理人员等。质量控制小组负责制定病历质量控制标准、组织病历质量检查、分析存在的问题并提出改进措施。2.质量检查方法定期检查：质量控制小组每月对各科室的病历进行随机抽查，检查数量不少于科室当月出院病历总数的10%。检查内容包括病历书写的规范性、完整性、准确性等方面。专项检查：针对病历书写中存在的突出问题或薄弱环节，开展专项检查，如重点检查某项诊疗措施记录的规范性、某种疾病病历书写的质量等。科室自查：各科室应建立病历质量自查制度，由科室主任或护士长负责组织本科室医护人员定期对病历进行自查，发现问题及时整改，并将自查情况上报医疗质量管理部门。3.质量评价标准制定详细的病历质量评价标准，从病历的格式、内容、书写质量等方面进行量化评分。例如，病历书写的准确性、完整性、及时性分别设定不同的分值，根据实际检查情况进行打分，总分100分，90分及以上为甲级病历，7589分为乙级病历，74分及以下为丙级病历。对甲级病历比例较高的科室给予奖励，对丙级病历比例较高的科室进行重点督促整改。4.问题反馈与整改质量控制小组对检查中发现的问题进行详细记录，及时反馈给相关科室及责任人。科室应针对存在的问题制定整改措施，并在规定时间内完成整改。整改完成后，提交整改报告，质量控制小组对整改效果进行跟踪复查，确保病历质量得到持续改进。五、病历的保密与安全1.保密制度病历作为患者的重要医疗信息，涉及患者的隐私，卫生院全体人员应严格遵守保密制度。未经患者书面同意，不得向任何第三方泄露病历内容。医护人员在诊疗过程中如需讨论患者病情，应在合适的场所进行，并注意保护患者隐私。严禁将病历资料用于非医疗、教学、科研目的的其他用途。2.安全防范措施物理安全：病案室应安装防盗门窗、防火设备等，确保病历存储环境的安全。对病历架、病历柜等设施定期进行检查维护，防止因设施损坏导致病历丢失或损坏。信息安全：加强电子病历系统的安全管理，设置不同级别的用户权限，防止未经授权的人员访问、篡改病历信息。定期对电子病历数据进行备份，并进行数据安全检测，防止数据泄露、丢失或被恶意攻击。人员安全：对涉及病历管理的工作人员进行安全教育培训，提高其安全意识，规范操作流程，防止因人为疏忽导致病历安全事故的发生。六、病历的法律效力1.病历作为医疗证据的作用病历是医疗活动的重要记录，具有重要的法律效力。在医疗纠纷、医疗事故鉴定、医疗保险理赔、工伤认定等过程中，病历作为关键证据，能够证明患者的病情、诊疗过程及医疗行为的合理性。因此，病历的书写质量和真实性直接关系到医疗纠纷的处理结果和医疗机构的法律责任。2.病历书写与法律责任医护人员应严格按照病历书写规范进行病历书写，确保病历的真实性、完整性和准确性。如因病历书写不规范、虚假记载等导致医疗纠纷或法律责任，医疗机构及相关责任人将承担相应的法律后果。同时，医疗机构应加强对医护人员的法律意识教育，提高