乡镇卫生院慢性病制度

PAGE乡镇卫生院慢性病制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院慢性病管理工作，提高慢性病防治水平，保障居民身体健康，依据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本乡镇卫生院全体医护人员及参与慢性病管理工作的相关人员，以及在本辖区内接受慢性病管理服务的居民。（三）基本原则1.预防为主原则通过健康教育、健康促进等手段，引导居民养成健康的生活方式，预防慢性病的发生。2.规范管理原则按照统一的标准和流程，对慢性病患者进行规范化管理，确保管理质量和效果。3.综合服务原则整合医疗、护理、公共卫生等资源，为慢性病患者提供全方位、综合性的服务。4.持续改进原则不断总结经验，持续优化慢性病管理工作流程和方法，提高管理水平。二、慢性病管理工作组织架构及职责（一）慢性病管理领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，各相关科室负责人为成员的慢性病管理领导小组。其主要职责为：1.全面负责乡镇卫生院慢性病管理工作的决策和领导。2.制定慢性病管理工作规划和年度计划，并组织实施。3.协调解决慢性病管理工作中存在的问题，保障工作顺利开展。（二）慢性病管理办公室慢性病管理办公室设在公共卫生科，负责慢性病管理工作的具体组织、协调和指导。其职责如下：1.制定慢性病管理工作制度、流程和规范，并监督执行。2.组织开展慢性病筛查、诊断、登记和报告工作。3.建立慢性病患者健康档案，实施动态管理。4.组织医护人员开展慢性病防治知识培训和技术指导。5.定期对慢性病管理工作进行质量控制和效果评估。（三）相关科室职责1.临床科室负责对慢性病患者进行诊断、治疗和康复指导。按照要求及时将慢性病患者信息录入健康档案系统。协助公共卫生科开展慢性病患者随访工作。2.护理科室为慢性病患者提供护理服务，指导患者正确用药和自我护理。参与慢性病患者的健康教育和健康促进活动。3.公共卫生科承担慢性病管理的牵头工作，组织开展慢性病筛查、干预和管理工作。负责慢性病患者健康档案的建立、更新和管理。组织开展慢性病防治知识宣传和健康教育活动。对慢性病管理工作进行绩效考核和评估。三、慢性病筛查与诊断（一）筛查对象本辖区内常住居民，重点为35岁及以上人群、高血压患者、糖尿病患者、冠心病患者、脑卒中等慢性病高危人群。（二）筛查内容1.体格检查：包括身高、体重、血压、血糖、血脂等基本指标测量。2.生活方式调查：了解居民的饮食、运动、吸烟、饮酒等生活习惯。3.病史询问：询问居民既往疾病史、家族病史等。（三）筛查方法1.门诊筛查：在乡镇卫生院门诊为前来就诊的居民提供慢性病筛查服务。2.社区筛查：组织医护人员深入社区，开展慢性病免费筛查活动。3.重点人群筛查：对高血压、糖尿病等慢性病患者进行定期随访和筛查。（四）诊断标准依据国家现行的慢性病诊断标准进行诊断，如高血压诊断标准为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；糖尿病诊断标准为空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L等。对于诊断不明确的患者，及时转诊至上级医疗机构进一步检查确诊。四、慢性病患者健康档案管理（一）档案建立1.对确诊的慢性病患者，由责任医生负责在健康档案系统中建立个人健康档案，档案内容应包括患者基本信息、病史、诊断、治疗方案、随访记录等。2.健康档案应一人一档，及时更新，确保信息的准确性和完整性。（二）档案分类慢性病患者健康档案分为纸质档案和电子档案，纸质档案由公共卫生科负责保管，电子档案通过乡镇卫生院信息系统进行管理。（三）档案使用1.医护人员在为慢性病患者提供医疗服务时，应及时查阅健康档案，了解患者病情和治疗情况，为诊断和治疗提供依据。2.公共卫生科工作人员根据健康档案信息，对慢性病患者进行随访管理和健康指导。（四）档案保密严格遵守国家有关医疗信息保密规定，保护患者隐私。未经患者同意，不得向无关人员泄露患者健康档案信息。五、慢性病患者随访管理（一）随访对象辖区内确诊的慢性病患者。（二）随访内容1.了解患者病情变化，包括症状、体征、实验室检查结果等。2.询问患者治疗依从性，如用药情况、饮食控制、运动锻炼等。3.进行健康教育和健康指导，如疾病防治知识、生活方式调整等。4.对患者提出的问题进行解答和处理，必要时转诊至上级医疗机构。（三）随访方式1.门诊随访：患者到乡镇卫生院就诊时进行面对面随访。2.电话随访：对于行动不便或居住较远的患者，通过电话进行随访。3.家庭访视：对病情较重或有特殊需求的患者，进行家庭访视。（四）随访频率1.高血压、糖尿病患者：一般患者每季度随访1次，血压、血糖控制不满意或有并发症的患者每月随访1次。2.其他慢性病患者：根据病情和患者需求确定随访频率。（五）随访记录每次随访均应详细记录在健康档案中，内容包括随访时间、随访方式、患者病情、治疗情况、健康指导等。随访记录应及时、准确、完整，不得漏记、错记。六、慢性病患者治疗与康复指导（一）治疗原则1.遵循慢性病防治指南和临床诊疗规范，为患者制定个性化的治疗方案。2.综合运用药物治疗、物理治疗、康复治疗等手段，提高治疗效果。3.注重药物治疗的安全性和有效性，合理用药，避免药物不良反应。（二）康复指导1.为慢性病患者提供康复训练指导，如运动疗法、物理疗法等，帮助患者恢复功能，提高生活质量。2.指导患者进行自我管理，如定期测量血压、血糖，按时服药，合理饮食，适量运动等。3.根据患者病情和康复情况，及时调整康复治疗方案。七、慢性病防治知识宣传与健康教育（一）宣传内容1.慢性病防治基本知识，如病因、症状、危害等。2.健康生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。3.慢性病治疗和康复知识，如用药注意事项、自我护理方法等。4.慢性病防控政策和措施，提高居民对慢性病防治工作的认识。（二）宣传方式1.健康教育讲座：定期组织医护人员到社区、学校、企业等开展慢性病防治知识讲座。2.发放宣传资料：制作并发放慢性病防治宣传手册、折页、海报等宣传资料。3.媒体宣传：利用乡镇卫生院微信公众号、宣传栏等媒体平台，宣传慢性病防治知识。4.健康咨询活动：在乡镇集市、社区广场等场所开展健康咨询活动，为居民提供免费的健康咨询服务。（三）健康教育效果评估定期对健康教育效果进行评估，通过问卷调查、知识测试等方式，了解居民对慢性病防治知识的知晓率、健康行为形成率等，评估健康教育工作效果，及时调整宣传内容和方式。八、慢性病管理质量控制与考核（一）质量控制标准1.慢性病患者健康档案建档率、规范管理率、血压血糖控制率等指标符合国家和地方相关要求。2.随访记录完整、准确，随访及时率达到规定标准。3.慢性病防治知识宣传和健康教育活动覆盖辖区居民，居民知晓率和参与率达到一定水平。（二）质量控制方法1.定期检查：慢性病管理办公室定期对各科室慢性病管理工作进行检查，包括健康档案质量、随访记录、治疗方案执行情况等。2.不定期抽查：对重点科室、重点环节进行不定期抽查，及时发现问题并督促整改。3.数据分析：通过对慢性病管理相关数据的分析，评估管理工作质量和效果，发现存在的问题和不足。（三）考核办法1.制定慢性病管理工作绩效考核方案，明确考核指标、考核方法和考核周期。2.考核结果与科室和个人绩效挂钩，对工作成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励，对工作不力的进行批评和整改。九、信息管理与统计上报（一）信息管理1.建立慢性病管理信息系统，实现患者信息的电子化管理，方便医护人员查询和使用。2.定期对慢性病管理信息进行备份，确保数据安全。3.加强信息系统的维护和管理，保证系统正常运行。（二）统计上报1.按照国家和地方卫生健康部门的要求，定期对慢性病管理相关数据进行统计分析，如慢性病患者人数、发病率、患病率、死亡率等。2.及时将统计数据上报至上级卫生健康部门，确保数据的准确性和及时性。十、培训与技术支持（一）培训计划制定慢性病管理培训计划，定期组织医护人员参加慢性病防治知识和技能培训，提高业务水平。（二）培训内容1.慢性病防治相关法律法规和政策。2.慢性病诊断标准和治疗指南。3.健康档案管理、随访管理、治疗与康复指导等技术规范。4.健康教育与健康促进方法和技巧。（三）培训方式1.内部培训：邀请上级专家或本院业务骨干进行授课培训。2.外出进修：选派医护人员到上级医疗机构进修学习慢性病管理先进经验和技术