药理学入门：强心苷类抗心衰药课件

202X一、前言演讲人2025-12-17XXXX有限公司202X目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结药理学入门：强心苷类抗心衰药课件XXXX有限公司202001PART.前言前言我在心血管内科工作了十年，每天接触最多的就是心力衰竭（简称“心衰”）患者。记得刚入职时，带教老师指着病历本说：“心衰是各种心脏病的终末阶段，就像一台老化的发动机，泵血越来越费劲。”而在这些患者的治疗方案里，强心苷类药物——尤其是地高辛，始终是绕不开的“老伙计”。为什么说“老”？这类药物的历史能追溯到18世纪，英国医生威廉威瑟灵用紫花洋地黄叶治疗水肿患者，算是现代强心苷类药物的起源。如今，尽管新型抗心衰药物（如ARNI、SGLT-2抑制剂）不断涌现，但对于射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，尤其是合并房颤的，强心苷类依然是改善症状、减少住院的基石药物之一。前言不过，这味“老药”并不好驾驭。我曾见过患者因自行加药出现黄视、心律失常，也见过因忽略血钾监测导致中毒的案例。作为临床护理人员，我们不仅要配合医生用好这把“双刃剑”，更要成为患者用药安全的“守门人”。今天，我就结合一个真实病例，和大家聊聊强心苷类药物在抗心衰治疗中的护理要点。XXXX有限公司202002PART.病例介绍病例介绍去年冬天，我值夜班时收了一位72岁的患者老周。他坐在轮椅上，呼吸急促，老伴扶着他的手直发抖：“大夫，他这两天喘气越来越费劲，腿肿得鞋子都穿不上了……”老周有10年高血压病史，5年前确诊“扩张型心肌病”，平时规律服用“地高辛0.125mgqd、呋塞米20mgqd、螺内酯20mgqd”。近1周他自觉“心跳慢”，擅自停了地高辛，改吃“民间偏方”（具体成分不详），结果3天前开始咳嗽、咳白色泡沫痰，夜间不能平卧，双下肢水肿从脚踝蔓延到膝盖。入院时查体：T36.5℃，P112次/分（房颤律），R24次/分，BP145/90mmHg；半卧位，颈静脉怒张，双肺底可闻及细湿啰音；心界向左扩大，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音；肝肋下2cm，肝颈静脉回流征阳性；双下肢凹陷性水肿（+++）。病例介绍辅助检查：BNP4800pg/ml（正常＜100），血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5），血肌酐135μmol/L（正常＜110）；心电图提示快速性房颤（心室率110-130次/分），ST段鱼钩样改变（地高辛效应）。医生诊断：慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能Ⅳ级）、扩张型心肌病、高血压病3级（很高危）、低钾血症。治疗方案中，除了调整利尿剂（呋塞米40mgqd）、加用ACEI（培哚普利2mgqd）外，重新启用了地高辛0.125mgqd，并强调“密切监测心率、血钾和地高辛血药浓度”。XXXX有限公司202003PART.护理评估护理评估面对老周这样的患者，护理评估需要“多维度、细排查”。我常和新护士说：“评估不是照表格打钩，是要把患者的‘过去、现在、潜在风险’串成一条线。”健康史老周的基础疾病（扩张型心肌病、高血压）是心衰的“源头”；自行停药+偏方干预是本次加重的诱因；既往用药史（地高辛、利尿剂）提示存在“低钾+地高辛敏感”的潜在风险——这三点必须重点记录。身体状况从症状看，他有典型的左心衰（呼吸困难、咳嗽、肺湿啰音）和右心衰（颈静脉怒张、肝大、下肢水肿）表现；从体征看，房颤律+心室率快，说明心脏电活动紊乱，而地高辛的主要作用之一就是控制房颤心室率。辅助检查BNP是心衰的“风向标”，4800pg/ml提示心衰严重；血钾3.2mmol/L（低钾）是地高辛中毒的“帮凶”——因为低钾会增加心肌对强心苷的敏感性；血肌酐升高（135μmol/L）提示肾功能减退，而地高辛60%-90%经肾脏排泄，肾功能不全患者易蓄积中毒。用药史老周之前服用地高辛0.125mgqd，属于常规维持量，但自行停药后心衰反复，说明他对药物的依赖性强；同时，他合用了排钾利尿剂（呋塞米）和保钾利尿剂（螺内酯），但血钾仍低，可能与饮食摄入不足（老周说“最近胃口差，吃不下饭”）或利尿剂剂量偏大有关。XXXX有限公司202004PART.护理诊断护理诊断基于评估结果，老周的护理问题可以归纳为以下几点：气体交换受损与肺淤血、肺泡毛细血管膜通透性增加有关老周半卧位、呼吸24次/分、双肺湿啰音，都是肺淤血的表现。气体交换障碍会导致缺氧，进一步加重心脏负担，形成恶性循环。活动无耐力与心排血量减少、组织灌注不足有关0102在右侧编辑区输入内容他稍活动（如坐起、翻身）就气喘，是典型的心衰所致活动耐力下降。长期卧床还可能引发压疮、深静脉血栓等并发症。这是最关键的护理诊断！老周有多个中毒高危因素：低钾（血钾＜3.5mmol/L）、肾功能不全（肌酐升高）、房颤（心肌对强心苷更敏感）。（三）潜在并发症：洋地黄中毒与低钾血症、肾功能减退、药物蓄积有关知识缺乏（特定的）与缺乏心衰用药知识、擅自停药有关老周对“为什么必须规律服用地高辛”“低钾的危害”“如何自我监测中毒症状”了解不足，这是导致本次病情加重的重要原因。XXXX有限公司202005PART.护理目标与措施护理目标与措施护理目标要具体、可衡量。针对老周，我们的短期目标是：48小时内呼吸困难缓解（呼吸频率≤20次/分）、双肺湿啰音减少；72小时内血钾纠正至4.0mmol/L以上；住院期间不发生洋地黄中毒。长期目标是：出院前掌握地高辛用药注意事项，能识别中毒早期症状。改善气体交换：氧疗与体位管理老周入院时血氧饱和度89%（吸空气），我们立即给予鼻导管吸氧（2-4L/min），并协助取半卧位（床头抬高30-45），这样能减少回心血量，减轻肺淤血。每2小时协助翻身拍背，指导有效咳嗽——他咳嗽无力时，我会用手按压其腹部辅助排痰。提高活动耐力：分级活动指导心衰急性期需严格卧床，但“卧床”不等于“不动”。我们制定了活动计划：第1天（急性期）：床上被动肢体按摩（由护士操作），每2小时1次；第2天（症状缓解）：床上主动屈伸下肢，每日3次，每次5分钟；第3天（血钾正常、心率稳定）：在床边坐立，每日2次，每次10分钟；之后逐步过渡到室内行走。每次活动前评估心率（不超过静息心率20次/分）、呼吸（不超过30次/分），出现头晕、气喘立即停止。预防洋地黄中毒：用药护理是核心这是最需要“细功夫”的部分。剂量核对与给药时机：地高辛治疗窗窄（有效血药浓度0.8-2.0ng/ml，＞2.0ng/ml易中毒），必须严格按医嘱剂量给药。老周的医嘱是0.125mgqd，我每次发药前都会核对姓名、床号、剂量（双人核对），并查看前1日的心率记录——房颤患者给药前需听心率1分钟，若＜60次/分暂停给药并报告医生（老周入院时心率112次/分，符合给药条件）。监测关键指标：血钾：每日复查电解质，直到血钾≥4.0mmol/L（老周入院第2天血钾3.8mmol/L，第3天4.2mmol/L）；地高辛血药浓度：入院第3天检测为1.2ng/ml（在安全范围内）；预防洋地黄中毒：用药护理是核心心电图：每日描记12导联心电图，重点观察有无室性早搏（尤其是二联律）、房室传导阻滞等中毒表现（老周住院期间未出现）；肾功能：每3天复查血肌酐（老周住院期间稳定在130μmol/L左右）。避免诱因：老周食欲差，我们联系营养科制定了高钾饮食方案（如香蕉、橙子、土豆），并鼓励他少量多餐（每日5-6餐）；同时，调整利尿剂剂量（呋塞米从40mgqd改为20mgbid），避免短时间内大量排钾。知识教育：从“被动接受”到“主动管理”老周和老伴文化程度不高，我们用“生活化语言”讲解：“地高辛就像给心脏装了个‘小马达’，但装多了会‘过载’。您之前停药，心脏‘马达’停了，所以喘气、腿肿又犯了。”我们还做了“地高辛用药卡片”，正面写“服药时间（早餐后）、剂量（0.125mg）”，背面画“黄视（看东西发黄）、恶心、心跳慢”的图标——老周说：“这卡片揣兜里，比记本子强！”XXXX有限公司202006PART.并发症的观察及护理并发症的观察及护理在老周的治疗中，最可能出现的并发症就是洋地黄中毒。我常和同事说：“中毒症状就像‘小马甲’，可能穿在心脏上（心律失常），也可能穿在肠胃上（恶心呕吐），还可能穿在眼睛上（黄视绿视）。”中毒表现的观察胃肠道反应（最常见）：食欲减退、恶心、呕吐。老周住院第2天说“有点反胃”，我们立即排查：是地高辛的早期反应？还是低钾引起的？复查血钾3.8mmol/L（仍偏低），加服氯化钾缓释片后症状缓解。神经系统症状：头痛、头晕、乏力、黄视/绿视（看灯泡周围有黄圈）。我们每天问老周：“看东西颜色正常吗？有没有觉得发昏？”他一直回答“没变化”。心律失常（最严重）：室性早搏（尤其是二联律、三联律）、房室传导阻滞、窦性心动过缓等。我们持续心电监护，发现老周的房颤心室率从110次/分逐渐降至80-90次/分（地高辛起效的表现），未出现其他异常心律。中毒的处理1如果老周出现中毒症状（比如心率＜60次/分伴室早二联律），我们会立即采取以下措施：2停药：暂停地高辛和排钾利尿剂；3补钾：若血钾＜5.0mmol/L，口服或静脉补钾（肾功能不全者需谨慎）；4抗心律失常：室性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠，缓慢型心律失常可用阿托品；5严重中毒：联系医生使用地高辛抗体片段（如Digibind）。中毒的预防预防比处理更重要！除了前面提到的监测血钾、血药浓度，还要注意：避免与奎尼丁、胺碘酮等药物联用（这些药会升高地高辛血药浓度）；老年患者、肾功能不全者减量（老周72岁，肌酐偏高，所以用0.125mgqd的小剂量）；教育患者不要自行调整剂量（老周的老伴说：“以后再也不敢信偏方了！”）。01030204XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育出院前1天，老周坐在床边收拾东西，老伴举着药盒问我：“闺女，这地高辛到底啥时候吃？要是漏服了咋办？”这正是健康教育的好时机。我们的教育内容要“实用、好记、能操作”。药物知识服药时间：固定早餐后服用（避免空腹刺激胃，也方便记忆）；漏服处理：若漏服时间＜12小时，补服1次；若＞12小时，跳过本次，次日正常服用（不可加倍）；储存方法：避光、室温保存（老周家有暖气，提醒别放暖气旁）。030102自我监测A每日测心率：房颤患者测脉搏1分钟（若脉搏＜60次/分或＞110次/分，暂停服药并就诊）；B观察症状：恶心、呕吐、黄视、乏力等，及时就医；C记录体重：每日晨起空腹测体重（若3天内增加2kg以上，提示水钠潴留，需调整利尿剂）。生活方式限盐：每日＜5g（约1啤酒瓶盖），避免腌制品；限水：每日饮水量=前1日尿量+500ml（老周说：“我带个带刻度的杯子，记着喝。”）；活动：以“不喘、不累”为度，可散步、打太极拳，避免剧烈运动；情绪：保持心态平和（老周的老伴说：“我以后不跟他吵架了，省得他着急。”）。随访计划出院后1周复查血钾、地高辛血药浓度；0102每1-3个月门诊随访，调整药物剂量；03出现呼吸困难加重、不能平卧、下肢水肿等情况，立即就诊。XXXX有限公司202008PART.总结总结老周出院那天，特意给我们送了面锦旗，上面写着“用心护心，仁术仁心”。这面锦旗不仅是对我们工作的肯定，更让我深刻体会到：强心苷类药物的应用，从来不是“医生开药、护士发药”这么简单，而是需要医护患