医学导论：胸部损伤救治课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-17目录01.前言07.健康教育——“从医院到家庭的延续”03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学导论：胸部损伤救治课件01前言前言作为一名在急诊与重症监护室轮转了十二年的护理工作者，我始终记得带教老师说过的一句话：“胸部是人体的‘生命禁区’，这里集中了心、肺、大血管等核心器官，任何一次损伤都可能在分秒间改变患者的命运。”这句话，在我经历过的无数次胸部损伤救治中得到了深刻印证。胸部损伤在创伤科中占比约25%，但因其解剖结构的特殊性，致死率可高达40%。无论是车祸撞击、高处坠落导致的闭合性损伤，还是刀刺伤、枪击造成的开放性损伤，患者往往同时面临呼吸循环衰竭、大出血、感染等多重威胁。而护理工作在其中的角色，远不止“执行医嘱”——从急诊分诊时的快速评估，到抢救中的气道管理；从术后引流管的精细护理，到康复期的呼吸训练指导，每一个环节都直接影响着患者的预后。前言今天，我想以一个真实的救治案例为线索，和大家分享胸部损伤救治中的护理逻辑与实践经验。这些内容或许没有教科书般的绝对标准，但每一个细节都源自临床一线的“实战”总结。02病例介绍病例介绍我记得去年冬天那个夜班，120的鸣笛声划破了凌晨的寂静。推床被快速推进抢救室时，患者王师傅（45岁，建筑工人）正蜷缩着身体，左手死死按压右侧胸廓，面色苍白如纸。“半小时前从2米高的脚手架坠落，右侧胸壁撞击钢管。”陪同的工友喘着气汇报。我迅速扫了眼心电监护：心率132次/分（正常60-100），呼吸38次/分（正常12-20），血氧饱和度85%（正常≥95%），血压98/62mmHg（偏低）。王师傅的第一句话是：“护士，我……我喘不上气，右边肋骨像断了一样疼……”查体时，右侧胸廓明显压痛，局部有反常呼吸运动（吸气时凹陷、呼气时隆起）——这是多根多处肋骨骨折的典型体征；皮下可触及握雪感（皮下气肿），提示可能存在气胸；右肺呼吸音明显减弱，左肺可闻及散在湿啰音。急查血气分析：PaO₂58mmHg（正常80-100），PaCO₂42mmHg（正常35-45），提示Ⅰ型呼吸衰竭。胸部CT结果更让人揪心：右侧第4-7肋多发骨折（其中第5、6肋断端错位），右侧液气胸（肺压缩约40%），右侧胸壁软组织挫伤，左侧肺挫伤。病例介绍“立即开放两条静脉通路，准备胸腔闭式引流包！”值班医生的指令刚落，我们已开始同步操作：高流量吸氧（10L/min）、建立静脉通道（一组补液，一组备血）、备皮消毒右侧锁骨中线第2肋间（气胸引流位置）。当引流管插入的瞬间，“噗”的一声，大量气体涌出，王师傅长舒一口气：“能……能稍微喘气了……”这个病例像一把钥匙，打开了我们对胸部损伤救治护理的深入思考——从评估到干预，从急救到康复，每一步都需要“精准”与“温度”的结合。03护理评估护理评估面对胸部损伤患者，护理评估必须遵循“快而全”的原则。快，是为了抓住黄金救治时间；全，则是避免遗漏潜在风险。结合王师傅的案例，我们的评估分为四个维度：病史与受伤机制“怎么受伤的？”这不是简单的询问，而是判断损伤类型的关键。王师傅是高处坠落+胸壁撞击，属于闭合性损伤，但需警惕“减速伤”可能导致的隐匿性损伤（如主动脉损伤）；若为刀刺伤，则要明确伤口深度、是否穿透胸膜腔。此外，还要了解伤后是否有咯血（提示肺挫伤或支气管断裂）、意识丧失（警惕合并颅脑损伤）、呕血（可能合并腹部损伤）等。身体评估——“望触叩听”的细节望：呼吸频率、节律（如反常呼吸提示连枷胸）、胸廓对称性、是否有伤口或瘀斑；王师傅呼吸浅快、右侧胸廓塌陷，正是连枷胸的表现。01触：压痛部位（定位骨折）、皮下气肿（握雪感）、气管位置（偏移提示张力性气胸）；我们触诊时发现王师傅气管稍向左偏，印证了右侧气胸的存在。02叩：气胸呈鼓音，血胸呈浊音；王师傅右侧叩诊鼓音，与CT结果一致。03听：呼吸音减弱/消失（气胸、血胸）、湿啰音（肺挫伤）；他右肺呼吸音几乎消失，左肺湿啰音提示肺挫伤渗液。04辅助检查解读血气分析看氧合（PaO₂）与通气（PaCO₂）；胸片/CT明确骨折、气胸/血胸量及肺挫伤程度；血常规关注血红蛋白（判断失血）；D-二聚体警惕肺栓塞（胸部损伤患者长期卧床风险高）。王师傅的PaO₂＜60mmHg，提示需积极氧疗甚至机械通气；肺压缩40%已达到胸腔引流指征（通常＞30%需干预）。心理社会评估疼痛、呼吸困难会让患者极度恐惧，王师傅入院时反复说“我是不是活不成了”，双手紧紧抓住床栏，指甲都泛白了。我们还了解到，他是家里的顶梁柱，两个孩子在读高中，经济压力大——这些信息对后续心理护理至关重要。过渡：通过系统评估，我们明确了患者的核心问题，接下来需要将这些问题转化为具体的护理诊断。04护理诊断护理诊断1护理诊断是连接评估与干预的桥梁。结合王师傅的情况，我们列出了以下主要问题（按优先级排序）：在右侧编辑区输入内容2（一）低效性呼吸型态与连枷胸导致的反常呼吸、气胸压迫肺组织有关依据：呼吸频率38次/分，血氧饱和度85%，PaO₂58mmHg，反常呼吸运动。急性疼痛与肋骨骨折、胸壁软组织损伤有关依据：患者主诉“右侧肋骨像断了一样疼”，VAS疼痛评分8分（0-10分，10分为剧痛），因疼痛不敢咳嗽，呼吸浅快。潜在并发症：感染、肺不张、胸腔活动性出血、失血性休克依据：开放性损伤或胸腔引流可能导致感染；疼痛抑制咳嗽易致痰液积聚肺不张；多根肋骨骨折断端可能刺破血管（王师傅CT显示断端错位，需警惕）。焦虑与呼吸困难、担心预后及家庭经济负担有关依据：患者反复询问“会不会残疾”“治疗要花多少钱”，睡眠差，家属陪同人员也显得焦躁。过渡：明确了问题，我们需要制定可衡量、可操作的目标，并落实具体措施。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“具体、可量化、有时限”。以王师傅为例，我们的短期目标（24小时内）是：呼吸频率降至20-24次/分，血氧饱和度≥92%，疼痛评分≤4分；长期目标（7天内）是：能有效咳嗽排痰，无肺不张/感染迹象，焦虑情绪缓解。改善低效性呼吸型态——“从被动到主动”的呼吸管理体位干预：取半坐卧位（床头抬高30-45），利用重力作用减少膈肌对肺的压迫，同时方便引流。王师傅起初因疼痛拒绝翻身，我们用软枕垫在他右侧背部，既支撑胸廓又减轻疼痛。12胸壁固定：连枷胸的关键是减轻反常呼吸。我们用多头胸带加压包扎右侧胸廓（注意松紧度：能放入1-2指为宜，过紧影响呼吸，过松无效），同时指导患者用手按压患侧胸壁咳嗽（“咳嗽时手用力顶一下，能减轻疼痛”）。3氧疗与呼吸支持：初期高流量吸氧（10L/min），但需警惕二氧化碳潴留（王师傅PaCO₂正常，可放心）；若氧合无改善（如PaO₂持续＜60mmHg），需准备无创通气或气管插管。王师傅在引流后血氧升至90%，继续鼻导管吸氧（5L/min）。改善低效性呼吸型态——“从被动到主动”的呼吸管理呼吸训练：教王师傅做“腹式呼吸”——一手放腹部，一手放胸部，吸气时腹部隆起（用鼻深吸），呼气时腹部下陷（用口慢呼），每天3次，每次10分钟。他起初觉得“没用”，但3天后反馈“喘气比之前顺了”。急性疼痛管理——“药物+非药物”的协同药物镇痛：遵医嘱使用非甾体类抗炎药（如氟比洛芬酯）联合阿片类药物（如地佐辛），注意观察呼吸抑制（呼吸＜12次/分时需警惕）。王师傅用药后30分钟，疼痛评分降至5分，1小时后降至3分。非药物镇痛：分散注意力：播放他喜欢的豫剧（工友说他平时爱听），和他聊两个孩子的学习情况；冷敷：伤后48小时内，用冰袋（包裹毛巾）敷在右侧胸壁（每次15分钟，间隔1小时），减轻肿胀和疼痛；体位镇痛：保持半卧位，避免患侧受压。并发症预防——“早观察、早干预”胸腔闭式引流护理（王师傅术后带管）：保持管道密闭：水封瓶长管浸入水中3-4cm，定期检查接口是否漏气（我们每2小时检查一次，夜班时王师傅翻身曾导致管道打折，及时调整后恢复）；观察引流液：正常引流液为淡红色，若每小时＞200ml且持续3小时，提示活动性出血（需立即通知医生）；王师傅前2小时引流液分别为150ml、120ml，之后逐渐减少；保持引流通畅：避免管道扭曲、受压，鼓励患者深呼吸（水柱波动4-6cm为正常，无波动可能提示肺复张或堵塞）。肺不张与感染预防：并发症预防——“早观察、早干预”有效咳嗽：用“三步咳嗽法”——深吸气→屏气2秒→用力咳嗽（我们用手按压他的患侧胸壁辅助）；雾化吸入：用生理盐水+氨溴索，稀释痰液（王师傅起初觉得雾化“凉丝丝的难受”，我们解释“痰咳出来肺才能张开”，他配合后痰量明显减少）；口腔护理：每天2次用氯己定漱口液，预防口腔细菌下行感染。焦虑缓解——“共情+信息支持”我们每天固定时间和王师傅及家属沟通：早上交班后告知“今天引流液减少了，肺复张得很好”；下午陪他看孩子的视频（家属带来的）；晚上解释“明天可以坐轮椅去走廊转转，有助于恢复”。针对经济担忧，我们联系医院社工，帮他申请了部分急救费用减免。3天后，王师傅说：“护士，我现在不那么慌了，你们说能好，我信。”过渡：尽管我们做了充分预防，但胸部损伤患者仍可能出现并发症，这需要更敏锐的观察。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理胸部损伤的并发症往往“来势汹汹”，但多数可通过早期观察避免恶化。结合临床经验，我们重点关注以下四类：肺部感染观察要点：体温＞38.5℃，痰液变稠、变黄，白细胞计数升高，肺部听诊出现固定湿啰音。护理措施：加强翻身拍背（每2小时一次，从下往上、由外向内），留取痰培养（晨痰最佳），根据药敏调整抗生素，体温＞39℃时物理降温（冰袋敷额头、温水擦浴）。肺不张观察要点：血氧饱和度下降，患侧呼吸音消失，胸片显示肺叶密度增高。护理措施：加大雾化频率（每4小时一次），使用呼吸训练器（指导患者深吸气至刻度线，保持5秒，每天3组，每组10次），必要时行纤维支气管镜吸痰。胸腔感染（脓胸）观察要点：引流液变浑浊、有臭味，胸腔穿刺液白细胞＞10×10⁹/L，葡萄糖＜2.2mmol/L。护理措施：保持引流管低位（低于胸壁引流口60-100cm），严格无菌操作（更换引流瓶时戴无菌手套），遵医嘱胸腔注入抗生素（如庆大霉素）。失血性休克观察要点：血压持续下降（＜90/60mmHg），心率＞120次/分，尿量＜0.5ml/kg/h，意识模糊。护理措施：快速补液（先晶后胶），备血输血（维持血红蛋白＞70g/L），必要时使用血管活性药物（如多巴胺），同时准备开胸探查。王师傅住院期间，我们曾发现他第3天体温升至37.8℃，痰液略黏稠——立即加强拍背和雾化，2天后体温恢复正常。这让我更坚信：“并发症不可怕，可怕的是观察不到位。”07健康教育——“从医院到家庭的延续”健康教育——“从医院到家庭的延续”胸部损伤患者的康复不是出院就结束了，健康教育需要“分阶段、个性化”。我们为王师傅制定了以下指导：急性期（住院1-7天）呼吸训练：继续腹式呼吸和缩唇呼吸，每天4次，每次15分钟；1活动指导：术后24小时可床上翻身，48小时可坐起，72小时可床边站立（需家属搀扶），避免患侧负重；2疼痛管理：按时服用止痛药，避免因怕疼不敢咳嗽（“痰堵在肺里比疼更危险”）；3饮食：高蛋白（鱼、鸡蛋）、高维生素（蔬菜、水果），保持大便通畅（用力排便会增加胸腔压力）。4恢复期（出院1-3个月）03心理支持：鼓励王师傅参与工友聚会（他说“和老伙计们聊天心情好”），家属多陪伴（他妻子后来每天陪他散步）。02复诊提醒：出院后1周复查胸片（看肺复张情况），1个月复查CT（看骨折愈合），若出现胸痛加重、发热、咯血立即就诊；01运动计划：1个月内避免提重物（＜5kg）、剧烈咳嗽；2个月后可散步（每次20分钟，每天2次）；3个月后逐步恢复轻体力劳动（如慢走、打太极拳）；04出院时，王师傅握着我的手说：“护士，我记着您说的‘咳嗽要用力，锻炼别偷懒’，回家一定好好养着。”那一刻，所有的辛苦都值了。08总结总结从王师傅的救治中，我深刻体会到：胸部损伤的护理，是“技术”与“温度”的融合——我们既要熟练掌握胸腔引流、呼吸训练等操作，又要关注患者的心理需求；既要争分夺秒处