诊所急重症抢救制度

诊所急重症抢救制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，参照国家卫生健康委员会关于医疗机构急重症抢救管理的行业规范，结合集团母公司关于医疗质量与安全管理的要求，以及本公司提升医疗服务质量、强化风险防控的内部管理需求，制定。旨在规范诊所内急重症患者的抢救流程，明确各层级、各部门职责，防范医疗风险，保障患者生命安全，维护医疗秩序。第二条本制度适用于本公司所有部门、下属单位及全体员工，涵盖诊所内所有涉及急重症患者接诊、诊断、抢救、转诊、记录、沟通等环节的管理活动。具体适用场景包括但不限于：突发心脏骤停、呼吸困难、意识丧失、大出血、严重创伤、急性中毒、急性心脑血管事件等需要紧急医疗干预的情况。第三条本制度中的核心术语定义如下：（一）“急重症抢救专项管理”指诊所针对急重症患者抢救工作建立的标准化流程、职责分工、风险防控及持续改进机制，涵盖人员配置、设备管理、应急响应、质量监督等全要素管理活动。（二）“急重症医疗风险”指在抢救过程中可能对患者生命安全造成威胁的各类因素，包括但不限于诊断延误、操作失误、设备故障、沟通障碍、感染控制不到位等。（三）“合规操作”指所有参与抢救工作的员工必须严格遵循国家法律法规、行业规范及本制度要求开展的行为，确保医疗行为的合法性、安全性及有效性。第四条急重症抢救专项管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则：确保所有抢救环节均有章可循，责任到人，覆盖所有科室及岗位。（二）责任到人原则：明确各层级、各部门及岗位的抢救职责，建立责任追溯机制。（三）风险导向原则：聚焦抢救流程中的高风险点，实施重点防控，优先保障患者生命安全。（四）持续改进原则：通过定期评估、案例复盘、流程优化，不断提升抢救水平及管理效能。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对公司急重症抢救专项管理工作负总责，负责组织制定相关战略规划，审批重大资源投入，督导制度执行。分管医疗业务的负责人为直接责任人，负责专项管理的日常监督、协调及考核。第六条设立急重症抢救专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管医疗业务负责人担任副组长，成员包括医务科、护理部、设备科、院感科等相关部门负责人。领导小组负责统筹协调抢救资源调配、重大风险处置、制度修订审批及跨部门协作。第七条领导小组主要职责包括：（一）统筹协调全诊所急重症抢救资源，包括人员、设备、药品的储备与调度。（二）审议重大抢救事件的处理方案，对复杂疑难病例进行多学科会诊决策。（三）监督专项管理制度的落实情况，定期组织考核评估。（四）向上级单位及监管机构报告重大抢救事件及管理改进建议。第八条牵头部门（医务科）负责：（一）牵头制定、修订、解释本制度，监督各科室执行情况。（二）组织开展急重症抢救专项培训，提升全员抢救技能与应急意识。（三）定期组织业务流程梳理，识别风险点并推动优化。（四）收集整理抢救案例，开展质量分析与持续改进。第九条专责部门（护理部、设备科、院感科）职责分工如下：（一）护理部：负责制定抢救护理操作规范，监督抢救室护理质量，组织应急演练。（二）设备科：负责抢救设备（如除颤仪、呼吸机、监护仪等）的维护保养，确保设备完好率。（三）院感科：负责抢救区域的感染防控，制定消毒隔离措施，监督执行情况。第十条业务部门/下属单位（各科室）职责包括：（一）落实本科室急重症抢救预案，明确班次人员配置及职责分工。（二）保障抢救药品、耗材的储备充足，定期检查效期并上报库存。（三）开展科室内部培训，提升一线员工的抢救能力与团队协作水平。（四）及时上报抢救事件信息，配合调查分析及改进工作。第十一条基层执行岗（抢救团队成员）责任：（一）严格遵守抢救操作规程，不得擅自脱离岗位或执行非授权操作。（二）发生抢救事件时，第一时间启动应急预案并逐级上报。（三）参与抢救流程复盘，提出改进建议并落实整改措施。（四）签署岗位合规承诺书，确认已掌握相关技能及风险防范要求。第三章专项管理重点内容与要求第十二条急重症患者接诊规范：（一）首诊医师接到急重症患者后，应立即评估病情，启动抢救流程，不得以任何理由推诿或延误。（二）接诊时需快速完成生命体征评估（心率、血压、呼吸、血氧饱和度等），并立即通知抢救团队。（三）严禁拒绝抢救，对患者及家属应主动说明救治方案及风险，但抢救过程不受知情同意限制。第十三条抢救设备与药品管理：（一）抢救室必须配备齐全抢救设备，并设置专人定期检查、维护，确保功能完好。（二）抢救药品、耗材应专柜存放，分类标识清晰，效期检查每月不少于两次。（三）药品使用后需及时补充，库存低于阈值时应立即上报采购，不得临时调配其他科室药品。第十四条抢救流程标准化：（一）遵循“评估-决策-执行-记录”的闭环管理，抢救过程中需指定记录员同步记录关键信息。（二）实施团队协作机制，明确分工（如循环评估、药物管理、设备操作、沟通协调等）。（三）抢救结束后，需在规定时限内完成病历书写，抢救记录需重点突出时间节点及处置措施。第十五条沟通与交接规范：（一）抢救过程中需保持与患者家属的必要沟通，但重点在于稳定患者病情，非病情好转前不得签署任何知情同意书。（二）转诊时需提前联系接收医院，同步病情摘要、已用药物及注意事项，确保救治无缝衔接。（三）抢救结束后需召开科室讨论会，分析成功经验与不足，形成书面总结。第十六条感染防控要求：（一）抢救过程中必须严格执行手卫生、消毒隔离措施，尤其对接触患者呼吸道、血液的器械。（二）一次性用品使用后需立即分类处置，不得重复使用或混放。（三）抢救室空气消毒每日不少于两次，并定期监测消毒效果。第十七条伦理与法律要求：（一）抢救过程中若涉及有限治疗或放弃抢救，需经领导小组审批，并取得家属书面同意。（二）对患者及家属的隐私信息需严格保护，不得泄露于无关人员。（三）医疗纠纷发生时，需在规定时限内启动调查程序，确保程序公正。第十八条非法行为禁止：（一）严禁在抢救过程中收取患者或家属红包、回扣，一经发现将严肃处理。（二）不得擅自转诊至利益相关方，转诊选择需基于患者利益最大化原则。（三）抢救记录不得伪造或篡改，所有手写记录需签名并注明时间。第十九条专项风险防控点：（一）设备故障风险：定期检查抢救设备，建立故障应急预案，确保备用设备可用。（二）药品短缺风险：建立动态库存管理系统，与供应商建立应急供应渠道。（三）人员不足风险：实行抢救人员备份制度，确保高峰时段人力充足。第四章专项管理运行机制第二十条制度动态更新机制：（一）医务科每年至少组织一次制度修订评估，根据法律法规变化、行业动态及内部案例调整制度内容。（二）重大抢救事件后，需立即启动复盘程序，针对暴露的问题修订相关条款。（三）修订后的制度需经领导小组审议，并组织全员培训，确保理解到位。第二十一条风险识别预警机制：（一）医务科每季度组织一次全科室风险排查，形成风险评估清单并分发给各科室。（二）对高风险环节（如夜间抢救、儿科急救、特殊病种等）实行重点监控，每月发布预警通报。（三）建立风险上报系统，员工发现潜在风险可随时通过匿名或实名渠道报告。第二十二条合规审查机制：（一）所有抢救操作需经当班医师或护士长授权，对高风险操作（如气管插管、心肺复苏）需双人在场。（二）合同签订（如设备采购、外包服务）需包含合规条款，供应商需提供资质证明并定期审核。（三）未经医务科审查批准的抢救方案不得实施，重大方案需经领导小组决策。第二十三条风险应对机制：（一）一般风险（如设备小故障、药品轻微短缺）由科室负责人即时处置并上报医务科备案。（二）重大风险（如抢救失败、群体性事件）需立即启动应急预案，领导小组统筹资源，必要时上报监管机构。（三）风险处置完毕后需形成报告，内容包括处置过程、责任划分及改进措施。第二十四条责任追究机制：（一）违反本制度导致医疗事故的，根据情节严重程度追究当事人及科室责任，包括绩效扣减、纪律处分直至解聘。（二）抢救过程中出现收受红包、泄露隐私等行为的，按《医疗纠纷预防和处理条例》从重处罚。（三）责任追究需形成书面记录，并与年度考核、评优评先挂钩。第二十五条评估改进机制：（一）医务科每年开展一次抢救效果评估，指标包括抢救成功率、转诊及时率、投诉率等。（二）针对典型案例组织多学科讨论会，形成标准化流程并纳入培训教材。（三）评估结果需向领导小组汇报，未达标环节需限期整改并跟踪成效。第五章专项管理保障措施第二十六条组织保障：（一）公司主要负责人需每半年听取一次急重症抢救工作汇报，确保资源投入到位。（二）设立专项管理专项预算，确保设备购置、培训及应急物资储备。（三）建立跨部门协调会议制度，每月讨论解决遗留问题。第二十七条考核激励机制：（一）将抢救能力纳入科室年度考核指标，优秀科室可获专项奖励。（二）员工抢救技能考核不合格的，需强制参加补训，连续两次不合格者调离相关岗位。（三）对参与重大抢救并取得突出成效的团队或个人，给予绩效加分或表彰。第二十八条培训宣传机制：（一）新员工入职后需完成抢救技能培训，考核合格方可参与临床工作。（二）定期组织全员应急演练，包括桌面推演、实战模拟等不同形式。（三）通过内部刊物、公告栏等渠道宣传抢救知识，提升全员急救意识。第二十九条信息化支撑：（一）引入电子病历系统，抢救记录需实时同步，便于追踪与管理。（二）开发风险预警平台，自动识别高危患者并推送提醒信息。（三）建立设备管理信息系统，实现故障报修、维护记录、使用率统计的自动化。第三十条文化建设：（一）每年开展“急救日”主题活动，通过案例分享、技能竞赛等形式强化团队协作。（二）制作《急重症抢救合规手册》，作为员工行为的参考标准。（三）要求所有抢救团队成员签署《合规承诺书》，明确违规后果。第三十一条报告制度：（一）日常风险事件需在24小时内上报医务科，重大事件立即上报领导小组。（二）年度管理情况报告需在次年3月前提交，内容包括数据统计、案例分析、改进计划。（三）报告需包含电子版与纸质版，分别存