慢病管理科普方向：类风湿关节炎合并糖尿病课件

202X一、前言演讲人2025-12-17XXXX有限公司202X目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结慢病管理科普方向：类风湿关节炎合并糖尿病课件XXXX有限公司202001PART.前言前言我在风湿免疫科工作了十余年，见过太多被慢性病反复折磨的患者。其中，最让我揪心的，是那些同时被类风湿关节炎（RA）和糖尿病（DM）双重困扰的人。他们常常皱着眉头问我：“王护士，我这手关节疼得握不住筷子，血糖又忽高忽低，这日子什么时候是个头？”数据不会说谎——流行病学调查显示，RA患者糖尿病患病率比普通人群高20%-30%，这与炎症因子（如TNF-α、IL-6）干扰胰岛素信号、长期使用激素导致糖代谢异常密切相关。而糖尿病又会加剧RA的关节破坏和血管病变风险。两种慢病相互“搭台”，让患者的生活质量直线下降。作为一线护理人员，我深知：单纯控制RA或DM远远不够，必须把两者当作“共同体”来管理。今天，我就以一个真实病例为切入点，和大家聊聊这类患者的护理要点。XXXX有限公司202002PART.病例介绍病例介绍上个月，我管床收了位62岁的张阿姨。她是退休教师，平时爱跳广场舞，可最近半年连教案都拿不稳了。主诉：双手近端指间关节、腕关节肿痛伴晨僵4年，加重1月；多饮、多尿2周。现病史：4年前确诊RA，间断服用甲氨蝶呤（5mg/周）、双氯芬酸钠，但总觉得“不疼了就不用吃药”，自行停药多次。1月前因受凉后关节肿痛复发，晨僵持续2小时以上，握力明显下降。2周前开始口渴、每天喝3-4升水，夜尿3-4次，体重1个月降了3公斤。既往史：无高血压、糖尿病家族史，否认吸烟饮酒史。查体：T36.8℃，BMI22.5kg/m²；双手第2-5近端指间关节梭形肿胀（压痛++），腕关节活动受限（背伸15）；双下肢无水肿，足部皮肤温度正常，双侧足背动脉搏动可触及，10g尼龙丝试验（-）（提示无明显周围神经病变）。病例介绍辅助检查：类风湿因子（RF）86IU/ml（正常＜20），抗CCP抗体120RU/ml（正常＜5），血沉（ESR）45mm/h，C反应蛋白（CRP）18mg/L；空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖14.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%；双手X线提示近端指间关节间隙狭窄，可见骨质侵蚀；尿常规（-），眼底检查未见明显微血管瘤。张阿姨入院时攥着病历本说：“我以为吃点止痛药就行，谁知道血糖也跟着乱了……”她的迷茫，正是许多RA合并糖尿病患者的缩影——两种疾病相互影响，却因缺乏系统管理陷入恶性循环。XXXX有限公司202003PART.护理评估护理评估面对张阿姨这样的患者，护理评估必须“双管齐下”，既要关注RA的活动度，也要追踪糖尿病的代谢状态，还要留意心理和社会因素。健康史评估RA病程：4年，治疗依从性差（自行停药），近期未规律监测炎症指标（ESR、CRP）。糖尿病线索：无典型“三多一少”（仅多饮多尿），但体重下降、空腹血糖异常提示可能为RA炎症诱导的糖代谢紊乱（而非2型糖尿病）。用药史：近3个月因关节肿痛自行服用泼尼松（5mg/天），这是诱发血糖升高的重要因素（激素可促进肝糖输出、抑制外周胰岛素敏感性）。身体状况评估关节功能：晨僵时间（2小时）、肿胀关节数（双手8个）、压痛评分（VAS7分）、握力（左手15kg，右手18kg，正常女性约30kg），提示RA处于活动期（DAS28评分：根据肿胀/压痛关节数、ESR计算得5.2，属中高活动度）。糖尿病相关：多饮多尿（每日尿量约2500ml）、随机血糖波动（空腹8-10mmol/L，餐后12-15mmol/L），无酮症酸中毒表现（无深大呼吸、烂苹果味）。并发症预警：足部皮肤无破溃、感觉正常（10g尼龙丝试验阴性），但需警惕长期高血糖导致的周围神经病变；眼底检查未见微血管瘤，但需定期随访（糖尿病视网膜病变早期可能无症状）。心理社会评估张阿姨反复说：“我拖累家人了。”她儿子在外地工作，老伴要照顾她，自己连做饭、拧毛巾都困难。焦虑自评量表（GAD-7）得分12分（中度焦虑），主要因“疾病反复”“担心残疾”“害怕血糖控制不好”。XXXX有限公司202004PART.护理诊断护理诊断1基于评估结果，张阿姨的护理问题可归纳为五大类，环环相扣：2疼痛（慢性）：与RA关节炎症反应、骨质侵蚀有关（VAS评分7分，晨僵＞1小时）。3血糖控制无效：与RA炎症因子干扰糖代谢、激素使用、治疗依从性差有关（HbA1c7.8%，空腹血糖＞7.0mmol/L）。4躯体活动障碍：与RA关节肿痛、活动受限（腕关节背伸仅15）及糖尿病导致的体力下降有关（握力仅为正常50%）。5焦虑：与疾病长期不愈、生活自理能力下降、担心预后有关（GAD-7评分12分）。6知识缺乏：缺乏RA与糖尿病共病管理的知识（如自行停药、未监测血糖、不了解激素对血糖的影响）。XXXX有限公司202005PART.护理目标与措施护理目标与措施针对这些问题，我们制定了“炎症控制-血糖管理-功能恢复-心理支持”的四维目标，措施细化到每日执行。目标1：2周内疼痛VAS评分降至3分以下，晨僵时间＜30分钟药物护理：遵医嘱调整RA治疗方案（甲氨蝶呤加至7.5mg/周，联合羟氯喹0.2gbid），停用口服泼尼松（换为局部关节腔注射得宝松），减少激素对血糖的影响。观察甲氨蝶呤副作用（如口腔炎、肝功能异常），指导患者每周固定时间服药，同时补充叶酸（1mg/天）。非药物镇痛：晨僵明显时，指导患者晨起后用40℃温水浸泡双手10分钟（促进血液循环）；关节肿胀期避免过度活动（如拧毛巾），用弹力绷带加压包扎腕关节；夜间佩戴分指板（保持关节功能位）。护理目标与措施目标2：2周内空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小时≤10.0mmol/L，HbA1c3个月内降至7.0%以下饮食干预：联合营养科制定“双病饮食”——总热量按25kcal/kg/天（62kg×25=1550kcal），碳水化合物占50%（以全谷物、杂豆为主，如早餐燕麦粥+鸡蛋，避免精米白面），蛋白质1.2g/kg（优选鱼、豆制品，减少红肉），脂肪25%-30%（增加Omega-3脂肪酸，如三文鱼、亚麻籽油，帮助RA抗炎）。具体到张阿姨的三餐：早餐1个鸡蛋+100g燕麦粥+50g凉拌菠菜；午餐150g糙米饭+100g清蒸鱼+200g清炒西兰花；晚餐100g荞麦面+50g豆腐+150g番茄鸡蛋汤。护理目标与措施血糖监测：指导患者每日监测空腹+3餐后2小时血糖（共4次），记录在专用手册上。发现空腹＞7.5或餐后＞11.1时，及时联系医生调整方案（本例最终加用二甲双胍0.5gbid，因患者无胃肠道禁忌）。运动指导：RA活动期避免负重运动（如爬楼梯），选择低冲击运动（如坐在椅子上做手指伸展操：握拳-张开-对指，每天3组，每组10次；腕关节旋转：手掌向上-向下，缓慢转动，每天2组）。待关节肿痛缓解后，逐步增加散步（每天2次，每次15分钟）、太极拳（每周3次）。目标3：2周内握力提升至25kg以上，能完成端碗、拧水杯盖等日常动作关节功能锻炼：肿痛缓解期（约用药5-7天后），从被动活动开始（由家属或护士辅助腕关节背伸至30，保持5秒，重复10次），逐渐过渡到主动抗阻训练（用握力球，从软球开始，每天3组，每组15次）。护理目标与措施辅助工具使用：为张阿姨准备加粗手柄的勺子（减少手指压力）、带吸盘的碗（固定碗防止滑动），教她用前臂支撑代替手指用力（如端锅时用前臂托住锅沿）。目标4：1周内焦虑评分降至7分以下（轻度焦虑）认知行为干预：和张阿姨一起分析“疾病=残疾”的错误认知（用她的X线片解释：目前仅关节间隙狭窄，无明显畸形，规范治疗可控制进展）；用“成功案例”鼓励她（比如之前一位类似患者规律用药后，关节功能恢复，还能跳广场舞）。家庭支持：联系她儿子视频通话，指导老伴学习“关节按摩手法”（用指腹轻揉肿胀关节，顺时针打圈），让张阿姨感受到“不是一个人在战斗”。目标5：出院前掌握“双病管理”核心知识护理目标与措施用药教育：用“画重点”的方式总结——RA药（甲氨蝶呤每周四晚饭后服，服后24小时补叶酸）、降糖药（二甲双胍随餐服，避免空腹）、非甾体抗炎药（双氯芬酸钠餐后服，不超过2周）。强调“擅自停药=给炎症和高血糖‘放长假’”。自我监测要点：教会看血糖仪（重点看“空腹不超7，餐后不超10”）、数肿胀关节（双手不超过3个算控制好）、记疼痛日记（用0-10分记录每天最痛的时间和程度）。XXXX有限公司202006PART.并发症的观察及护理并发症的观察及护理RA与糖尿病“狼狈为奸”，最易引发三大类并发症，必须“防患于未然”。RA相关并发症关节畸形：观察重点是手指是否出现“天鹅颈”“纽扣花”畸形，腕关节是否固定于屈曲位。护理上，除了功能锻炼，还要避免长时间保持同一姿势（如织毛衣），睡眠时用枕头垫高上肢促进血液回流。血管炎：若出现指端苍白/发绀、皮肤溃疡，提示可能有小血管受累，需立即报告医生（可能需加用生物制剂如TNF-α抑制剂）。糖尿病相关并发症糖尿病足：张阿姨虽目前足部感觉正常，但高血糖会逐渐损伤神经和血管。护理上，每天检查足部（重点看趾间、足底有无破溃），用温水（不超过37℃）泡脚（避免烫伤），擦干后涂润肤霜（但趾间保持干燥），穿软底、宽头的运动鞋（避免挤压脚趾）。视网膜病变：叮嘱每6个月查一次眼底（糖尿病病程＞5年或HbA1c长期＞7.5%风险更高），出现视力模糊、眼前黑影及时就诊。交叉并发症RA的慢性炎症会加速糖尿病肾病进展，需定期监测尿微量白蛋白（每3个月一次）；而糖尿病的高凝状态会增加RA患者心血管事件风险（如心梗），需关注有无胸痛、胸闷，指导低盐饮食（每日＜5g盐）。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育出院前，我给张阿姨做了一次“一对一”健康教育，重点强调“三个坚持”：坚持“双病同治”的理念“您的RA和糖尿病就像两根绳子，拉紧一根，另一根也会松。控制炎症能帮助血糖稳定，管好血糖能减少关节破坏。”用她的血糖监测表举例——当RA活动期（ESR45时），空腹血糖从7.2升到9.2；而炎症控制后（ESR20），血糖也降到了6.8。坚持“小习惯大健康”用药：把药盒放在餐桌上（吃饭时就能想起服药），设手机闹钟（每周四晚7点提醒甲氨蝶呤）。饮食：买菜时带“红黄绿”清单（红色：限吃红肉、甜食；黄色：适量吃主食、禽肉；绿色：多吃蔬菜、鱼类）。运动：和老姐妹们约“上午10点广场操”（既锻炼又社交，减少孤独感）。010302坚持“有问题及时求助”“关节肿痛超过3天不缓解、血糖连续2天空腹＞8.0、出现脚麻/视力下降——这些信号都要第一时间联系我。”留给她我的微信（医院允许的随访渠道），方便她发照片（如关节肿胀情况）、问问题。XXXX有限公司202008PART.总结总结送走张阿姨时，她笑着说：“现在我知道怎么和这两个‘老对手’打交道了！”看着她能自己用粗