小儿肠内营养支持个案护理

小儿肠内营养支持个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿张某，男，11月龄，于202X年X月X日因“反复呼吸道感染伴喂养困难1月”入院。入院时神志清楚，精神反应稍差，发育落后于同龄儿童。入院诊断为：1.先天性室间隔缺损（膜周部，直径4mm）；2.轻度营养不良；3.上呼吸道感染（恢复期）。患儿系G1P1，足月剖宫产，出生体重2.8kg，出生时无窒息史，母乳喂养至6月龄，后因母亲乳汁不足改为配方奶喂养，6月龄时常规体检发现心脏杂音，行心脏超声检查确诊先天性室间隔缺损，当时体重6.5kg（同年龄同性别儿童第10百分位），未予特殊治疗；近1月来患儿反复出现咳嗽、流涕，伴喂养困难，奶量从每日600ml降至400ml，辅食仅能摄入少量米糊，体重不增反降，遂来院就诊。（二）病史采集既往史：无药物过敏史，无手术史，无传染病史，按时进行预防接种（卡介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗等均已完成基础免疫）。现病史：近1月来患儿反复出现上呼吸道感染症状，表现为间断咳嗽，偶有流涕，无发热、喘息及呼吸困难；喂养时易哭闹，吞咽缓慢，每喂养100ml奶需30-40分钟，偶有呛咳；每日排便1-2次，性状为黄色稀软便，无呕吐、腹胀；夜间睡眠尚可，易惊醒，需家长安抚后再次入睡。家族史：父母均身体健康，无先天性心脏病及遗传性疾病家族史，非近亲结婚。（三）身体评估入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压85/55mmHg，体重7.2kg（同年龄同性别儿童第3百分位以下，低于均值2个标准差），身高71cm（同年龄同性别儿童第10百分位），头围44cm（同年龄同性别儿童第15百分位）。神志清楚，精神反应稍差，面色略苍白，皮肤弹性稍差，前囟平软，约0.5cm×0.5cm，未闭合；眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部轻度充血；胸廓对称，心前区略隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1cm，心音有力，心率128次/分，律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；腹平软，无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分；四肢活动自如，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：血常规（入院第1天）：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例45%，淋巴细胞比例52%，血红蛋白115g/L（正常参考值110-130g/L），血小板计数256×10⁹/L；生化指标（入院第1天）：总蛋白58g/L（正常参考值60-80g/L），白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常参考值170-420mg/L），总胆红素12.5μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，血钠135mmol/L，血钾4.2mmol/L，血氯98mmol/L，血糖4.5mmol/L；C反应蛋白6mg/L（正常参考值＜8mg/L）；粪便常规+潜血：黄色稀软便，镜检未见红细胞、白细胞，潜血阴性。影像学检查：心脏超声（入院第2天）：先天性室间隔缺损（膜周部），缺损直径4mm，左向右分流，左心室舒张末期容积轻度增大，心功能EF值65%（正常参考值＞50%）；腹部B超（入院第2天）：肝脏大小正常，回声均匀，胆囊未见异常，胰腺回声正常，脾脏无肿大，腹腔内无积液；胸部X线片（入院第1天）：双肺纹理略增粗，心影轻度增大，心胸比0.52（正常参考值＜0.5）。营养相关评估：采用儿童营养不良评估筛查工具（STAMP）进行营养风险筛查，患儿体重低于同年龄同性别第3百分位（2分），存在慢性疾病（先天性心脏病）（1分），总评分3分，判定为高营养风险；采用24小时膳食回顾法评估营养摄入：每日摄入配方奶400ml（能量约400kcal），米糊20g（能量约70kcal），每日总能量摄入约470kcal，而11月龄儿童每日能量推荐摄入量为80-100kcal/kg，按患儿体重7.2kg计算，每日需能量576-720kcal，实际摄入量仅为推荐量的65%-82%，蛋白质摄入约12g（推荐量15-18g），存在能量及蛋白质摄入不足。（五）吞咽功能评估入院第3天请康复科医师会诊，采用婴幼儿吞咽功能评估量表（VFSS）进行评估：患儿吞咽时口腔期运动协调稍差，舌运动幅度不足，吞咽反射延迟，进食稀流质（配方奶）时偶有少量误吸（进入喉前庭），进食稠厚流质（米糊）时无明显误吸，判定吞咽功能轻度障碍（Ⅰ级）。二、护理问题与诊断（一）营养失调：低于机体需要量诊断依据：患儿体重7.2kg，低于同年龄同性别儿童第3百分位；白蛋白32g/L、前白蛋白150mg/L，均低于正常参考值；每日能量摄入约470kcal，低于推荐量（576-720kcal），蛋白质摄入不足；STAMP评分3分，高营养风险。相关因素：喂养困难（吞咽功能轻度障碍、进食时易哭闹）；先天性心脏病导致机体代谢消耗增加；反复呼吸道感染影响消化吸收功能。（二）有感染的风险诊断依据：患儿存在轻度营养不良，白蛋白水平降低，机体免疫力下降；近期有反复呼吸道感染史；吞咽功能障碍，进食时偶有误吸，可能诱发肺部感染。相关因素：营养不良致免疫功能低下；吞咽功能障碍引发误吸；侵入性操作（如鼻胃管）可能增加感染机会。（三）有皮肤完整性受损的风险诊断依据：患儿营养不良，皮肤弹性稍差，皮肤屏障功能减弱；长期卧床或活动减少时局部皮肤受压；大小便刺激可能损伤肛周皮肤。相关因素：营养不良致皮肤弹性降低、修复能力下降；局部皮肤长期受压；大小便刺激。（四）喂养困难诊断依据：患儿每日奶量从600ml降至400ml，辅食摄入量少；喂养时易哭闹，吞咽缓慢，每喂养100ml需30-40分钟；吞咽功能评估示轻度障碍，偶有呛咳、误吸。相关因素：吞咽功能轻度障碍（口腔期运动协调差、吞咽反射延迟）；先天性心脏病致活动耐力下降，进食时易疲劳；反复呼吸道感染引起咽部不适。（五）家长焦虑诊断依据：家长频繁询问患儿病情及预后，担心喂养困难影响生长发育；对肠内营养支持方法（如鼻胃管喂养）存在顾虑，担心操作不当伤害患儿；夜间陪伴时表现为失眠、情绪紧张。相关因素：患儿病情复杂（先天性心脏病+营养不良）；家长缺乏肠内营养支持及疾病护理相关知识；对患儿预后不确定。（六）知识缺乏（家长）诊断依据：家长不清楚营养不良对患儿的危害；不了解肠内营养制剂的选择与喂养方法；无法识别喂养过程中的异常情况（如误吸、腹胀）。相关因素：家长无先天性心脏病及儿童营养相关疾病护理经验；未接受过系统的健康教育。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）营养支持：患儿每日肠内营养摄入总量达550kcal，体重维持在7.2kg以上，无体重下降；未出现严重胃肠道并发症（如呕吐、腹泻、腹胀）。感染预防：患儿体温维持在36.0-37.5℃，血常规白细胞计数及C反应蛋白无升高，无新发呼吸道感染或肺部感染症状。皮肤护理：患儿皮肤完整，无红肿、破损，肛周皮肤无潮红。喂养改善：家长掌握鼻胃管喂养的基本操作方法，能正确固定鼻胃管；患儿吞咽功能训练每日完成2次，每次15分钟，无不适反应。家长心理：家长焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，了解患儿每日病情变化；掌握肠内营养支持的重要性，对护理方案表示认可。（二）中期目标（入院2-4周）营养改善：患儿每日肠内营养摄入总量达650kcal（接近推荐量上限），体重增长至7.8kg（同年龄同性别儿童第5-10百分位）；复查白蛋白升至35g/L以上，前白蛋白升至180mg/L以上，总蛋白恢复至60g/L以上。感染控制：患儿住院期间无感染发生，呼吸道症状完全缓解，胸部X线片复查双肺纹理清晰。吞咽功能：吞咽功能评估改善至0级（无吞咽障碍），可经口摄入每日总营养量的50%以上，鼻胃管喂养量逐渐减少。家长能力：家长能独立完成经口喂养及吞咽功能训练，正确识别并处理轻微胃肠道反应（如轻度腹胀）；掌握先天性心脏病患儿日常护理要点（如活动量控制、保暖措施）。（三）长期目标（出院后1-3个月）营养状况：患儿体重增长至8.5kg以上（同年龄同性别儿童第10百分位），身高增长至75cm以上（同年龄同性别儿童第15百分位）；各项营养指标（白蛋白、前白蛋白、血红蛋白）维持在正常范围。喂养功能：患儿完全过渡至经口喂养，每日摄入配方奶600ml+辅食（米糊、菜泥、果泥、蛋黄泥），能自主进食，无呛咳、误吸。疾病管理：家长能定期带患儿复查（心脏超声、生长发育评估），遵循医嘱控制患儿活动量，预防呼吸道感染；患儿无因营养不良或喂养问题再次入院。四、护理过程与干预措施（一）肠内营养支持方案实施与调整营养制剂选择：结合患儿年龄、体重、营养需求及吞咽功能，初期选择高能量密度、易吸收的儿童专用肠内营养制剂（纽荃星1+，能量密度1.0kcal/ml，蛋白质含量3.0g/100ml，脂肪含量4.5g/100ml，碳水化合物含量10.5g/100ml，富含维生素A、D、E、K及钙、铁、锌等矿物质），满足患儿高能量及营养素需求。喂养途径选择：入院第3天经医护讨论，因患儿吞咽功能轻度障碍（偶有误吸），且经口喂养量不足，决定采用鼻胃管喂养作为初期营养支持途径，待吞咽功能改善后过渡至经口喂养。鼻胃管选择6Fr硅胶材质胃管（适合婴幼儿），插管深度从鼻尖至耳垂再至剑突下，约20cm，插管后通过抽取胃液（pH值4.0，呈酸性）及听诊胃部气过水声（注入10ml空气，胃部闻及“咕噜”声）确认胃管在位。喂养方式与速度调整：入院第3-5天（初期）：采用持续泵入喂养方式，初始喂养速度10ml/h，每8小时评估患儿胃肠道耐受情况（有无呕吐、腹胀、腹泻），若耐受良好，每12小时增加5ml/h，至第5天速度调整至20ml/h，每日喂养总量480ml（能量480kcal）。期间患儿于第4天出现轻度腹胀（腹部膨隆，腹围较前增加1cm），无呕吐，肠鸣音正常（3次/分），考虑喂养速度过快，暂停增速，维持15ml/h喂养，同时顺时针轻柔按摩腹部（每次10分钟，每日3次），24小时后腹胀缓解，腹围恢复至正常水平，继续按计划调整速度。入院第6-14天（中期）：喂养速度逐渐增至25ml/h，每日总量600ml（能量600kcal），此时患儿无胃肠道不适，改为间歇泵入喂养（每日6次，每次100ml，泵入时间30分钟，间隔3小时），模拟正常进食节律，为过渡经口喂养做准备。入院第15-28天（后期）：患儿吞咽功能评估改善（VFSS评分0级），开始尝试经口喂养，每日减少鼻胃管喂养量100ml，增加经口喂养量（配方奶+米糊），初期经口喂养每次20ml，每日3次，喂养时采取半坐位（床头抬高30°），家长怀抱患儿，避免平卧，防止误吸；若经口喂养耐受良好（无呛咳、呕吐），每周增加经口喂养量200ml，至入院第28天，患儿经口喂养每日总量达500ml（配方奶300ml+米糊200ml），鼻胃管喂养量减至100ml，复查体重7.7kg，白蛋白35.2g/L，前白蛋白185mg/L，符合拔管指征，于当日拔除鼻胃管。喂养过程护理：鼻胃管护理：每日更换鼻胃管固定贴（采用3M低敏固定贴），更换时调整胃管位置，避免长期压迫鼻腔同一部位；每日用生理盐水清洁鼻腔2次，保持鼻腔通畅；每周更换鼻胃管1次（选择上午喂养前更换，避免影响营养摄入），更换后重新确认胃管在位。喂养前准备：每次喂养前检查胃管在位情况，抽取胃残余量，若残余量＜10ml（＜喂养量的10%），可正常喂养；若残余量10-20ml，加热喂养液至37-38℃（接近体温），缓慢泵入，喂养后用20ml温开水冲洗胃管，防止管腔堵塞。营养制剂保存与输注：肠内营养制剂开启后冷藏保存（2-8℃），24小时内用完；输注过程中使用恒温器维持喂养液温度（37-38℃），避免过冷或过热刺激胃肠道。（二）病情观察与监测生命体征监测：入院1周内每4小时测量体温、脉搏、呼吸，每日测量血压1次；1周后病情稳定，改为每日测量体温、脉搏、呼吸3次，血压每3日测量1次。记录生命体征变化，若体温＞37.5℃、脉搏＞140次/分或呼吸＞40次/分，及时报告医师，排查感染或心功能异常。营养相关指标监测：每周测量体重2次（固定在每日晨起空腹、穿同一件衣服、使用同一台体重秤），每周测量身高、头围1次，记录生长曲线；每2周复查血常规、生化指标（白蛋白、前白蛋白、总蛋白、肝肾功能、电解质），每4周复查胸部X线片；每日记录患儿进食量（经口+鼻胃管）、排便次数及性状，若出现腹泻（每日排便＞4次，稀水样便）或便秘（排便间隔＞3天，大便干结），及时分析原因（如喂养速度、制剂种类、感染），并配合医师调整方案。心功能监测：每日观察患儿有无气促、发绀、出汗增多、喂养时疲劳加重等心功能不全表现；每周测量腹围1次，观察有无肝脏增大（每周触诊肝脏下缘，若较前下移1cm，及时报告医师）；遵医嘱给予地高辛口服液（0.01mg/kg，每日1次），服药前测量心率，若心率＜100次/分，暂停服药并报告医师，防止药物中毒。误吸监测：喂养时及喂养后30分钟密切观察患儿有无呛咳、呼吸急促、面色发绀等误吸表现；若出现误吸，立即停止喂养，将患儿头偏向一侧，轻拍背部，促进异物排出，必要时吸痰；每日听诊肺部呼吸音2次，若闻及湿啰音，及时报告医师，排查肺部感染。（三）感染预防护理呼吸道感染预防：保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟；病室温度维持在22-24℃，湿度50-60%；每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床栏、床头柜、输液架等物体表面2次，每周进行病室紫外线消毒1次（每次60分钟，消毒时遮挡患儿）；限制探视人员，每次探视不超过2人，探视者需戴口罩、洗手，避免接触呼吸道感染患者；患儿出汗后及时更换衣物，避免受凉；每日协助患儿翻身、拍背（由下向上，由外向内）2次，促进痰液排出，预防肺部感染。口腔感染预防：每日进行口腔护理2次（晨起、睡前），采用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙龈及舌头，动作轻柔，避免损伤口腔黏膜；若患儿出现口腔黏膜潮红，改用2.5%碳酸氢钠溶液清洁口腔，预防鹅口疮；经口喂养后给予少量温开水（5-10ml）清洁口腔，减少食物残渣残留。侵入性操作感染预防：鼻胃管插入及更换时严格执行无菌操作，操作者戴无菌手套，胃管前端用生理盐水润滑；每次喂养前后用温开水冲洗胃管，防止营养液残留滋生细菌；若患儿出现发热、胃残余液呈脓性或异味，及时留取胃残余液标本送检（细菌培养+药敏），遵医嘱使用抗生素（如阿莫西林克拉维酸钾，20mg/kg，每日2次）。（四）皮肤完整性保护日常皮肤护理：每日用温水为患儿擦浴1次（水温38-40℃），避免使用刺激性肥皂；擦浴后涂抹婴儿专用润肤露（无香料、无酒精），保持皮肤滋润；选择柔软、透气的纯棉衣物，避免过紧，减少皮肤摩擦；及时更换尿布，每次更换时用温水清洁肛周皮肤，擦干后涂抹护臀膏（含氧化锌），预防臀红。压疮预防：患儿卧床时，在背部、臀部下方垫柔软棉垫，每2小时协助翻身1次（左侧卧→平卧→右侧卧），记录翻身时间及体位；避免使用塑料床单，防止汗液积聚；观察皮肤情况（尤其是枕部、肩胛部、臀部、足跟等受压部位），若出现皮肤发红，增加翻身次数（每1小时1次），局部涂抹赛肤润，促进皮肤修复。入院第20天，患儿因排便后未及时更换尿布，肛周皮肤出现轻度潮红（直径2cm），立即加强护理（每次排便后用温水清洗，涂抹护臀膏，暴露肛周皮肤30分钟），3天后潮红消退，皮肤恢复正常。（五）吞咽功能训练与喂养指导吞咽功能训练：由康复科医师制定训练方案，护士协助执行，每日2次，每次15分钟：口腔运动训练：用无菌棉签蘸生理盐水刺激患儿口腔黏膜（颊部、牙龈、舌头），促进口腔感知；指导家长用手指轻轻按摩患儿下颌及面部肌肉（每次5分钟），改善肌肉张力；训练患儿舌头运动（伸出、缩回、左右移动），初期用玩具吸引患儿注意力，鼓励其主动伸舌，后期用小勺轻压舌头，引导运动。吞咽反射训练：用温度适宜（37℃）的棉签刺激患儿咽喉部（腭垂下方），引发吞咽反射，每次刺激3-5次，间隔1分钟，避免过度刺激引起呕吐。进食姿势训练：喂养时采取半坐位或坐位，避免平卧，床头抬高30-45°，家长怀抱患儿，使患儿头部稍前倾，减少误吸风险；若患儿进食时疲劳，暂停喂养，休息10分钟后再继续，避免强迫进食。经口喂养指导：辅食添加：患儿吞咽功能改善后，逐渐添加辅食，遵循“由稀到稠、由少到多、由一种到多种”原则，初期添加米糊（每日1次，每次5g，用配方奶冲调至稠厚糊状），耐受后（3-5天无腹胀、腹泻）添加菜泥（胡萝卜泥、菠菜泥），再逐渐添加果泥（苹果泥、香蕉泥）、蛋黄泥（从1/4个开始，逐渐增至1个）；避免添加易过敏食物（如海鲜、芒果）及粗糙、坚硬食物（如坚果、饼干）。喂养工具选择：初期使用软头小勺喂养，避免使用奶瓶（奶嘴孔过大易导致呛咳），后期过渡至学饮杯（鸭嘴杯），训练自主饮水；喂养时小勺每次盛取量不宜过多（约5ml），缓慢放入患儿口腔内侧颊部，避免直接放入舌面，减少呛咳。进食行为培养：固定喂养时间（每日6次，间隔3小时），营造安静、愉悦的进食环境，避免在患儿哭闹或玩耍时喂养；鼓励患儿自主抓握食物（如小块香蕉），培养进食兴趣，若患儿拒绝进食，不强迫，可在30分钟后再次尝试。（六）家长健康教育与心理护理健康教育：采用“一对一指导+集体讲座+手册发放”形式，针对家长需求开展健康教育：疾病知识：讲解先天性室间隔缺损的病因、临床表现、治疗方案及预后，告知家长患儿目前缺损较小（4mm），暂无需手术，定期复查（每3-6个月1次心脏超声）即可，减轻家长对疾病的担忧；讲解营养不良的危害（影响生长发育、降低免疫力）及肠内营养支持的重要性，强调规范喂养的必要性。护理技能：示范鼻胃管喂养操作（插胃管、固定、冲洗、更换）、口腔护理、皮肤护理及吞咽功能训练方法，让家长反复练习，直至能独立完成；指导家长识别喂养异常情况（如误吸、呕吐、腹胀）及应急处理措施（如误吸时立即头偏向一侧、拍背）；告知家长肠内营养制剂的保存方法（开启后冷藏24小时）、喂养液温度控制（37-38℃）及喂养速度调整原则。出院指导：制定出院后喂养计划（每日经口喂养量、辅食种类及量），告知家长定期复查项目（生长发育评估、血常规、生化指标、心脏超声）及时间；指导家长预防呼吸道感染（注意保暖、避免去人群密集场所、按时接种疫苗）；发放健康教育手册（含喂养食谱、护理流程、应急联系方式），方便家长随时查阅。心理护理：情绪疏导：每日与家长沟通15-20分钟，倾听家长的顾虑（如担心喂养困难、患儿预后），给予共情回应（如“我理解你现在很担心，很多类似患儿经过规范护理后都能正常生长”），分享成功案例（如其他先天性心脏病伴营养不良患儿经肠内营养支持后体重增长的案例），增强家长信心。参与护理：鼓励家长参与患儿护理（如喂养、皮肤护理、吞咽训练），让家长感受到自身价值，增强对护理方案的认可；及时反馈患儿病情好转情况（如“今天患儿经口喂养量比昨天多了20ml”“体重比上周增长了0.3kg”），让家长看到护理效果，缓解焦虑。家庭支持：建议家长与家人分工合作（如一人负责喂养，一人负责护理），避免过度劳累；鼓励家长通过病友群与其他患儿家长交流，互相支持，缓解心理压力。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患儿住院28天，出院时各项指标均达到预期目标：营养状况：体重7.8kg（较入院时增长0.6kg），身高72cm（增长1cm），头围44.5cm（增长0.5cm）；复查血常规：血红蛋白120g/L；生化指标：白蛋白36.5g/L，前白蛋白190mg/L，总蛋白62g/L，均恢复至正常范围；每日经口喂养总量达650ml（配方奶400ml+米糊250ml），能量摄入650kcal，达到推荐量（576-720kcal）的90%以上，蛋白质摄入16g，满足推荐需求。功能状态：吞咽功能恢复正常（VFSS评分0级），经口喂养时无呛咳、误吸；心功能稳定，无气促、发绀等症状，心率118次/分，呼吸28次/分，均在正常范围；无感染发生，体温维持正常，肺部呼吸音清，血常规及C反应蛋白正常。家长能力：家长能独立完成经口喂养、吞咽功能训练及日常护理，正确识别喂养异常情况；对疾病及营养支持知识掌握良好（健康教育知识测试得分92分，满分100分）；焦虑情绪明显缓解，对患儿预后持乐观态度。（二）护理亮点个性化营养支持方案：根据患儿吞咽功能、胃肠道耐受情况动态调整肠内营养支持方案（从持续泵入到间歇泵入，再到经口喂养），选择高能量密度制剂，既满足营养需求，又避免胃肠道并发症，确保营养支持有效、安全。多学科协作：联合康复科进行吞咽功能评估与训练，制定科学的训练方案，促进患儿吞咽功能恢复，为早期过渡经口喂养奠定基础；多学科协作模式提升了护理的专业性和全面性。家长深度参与：通过“示范-练习-反馈”的健康教育模式，让家长深度参与护理过程，不仅提高了家长的护理技能，还增强了家长的信心