小儿病毒性脑膜炎个案护理

小儿病毒性脑膜炎个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患儿李明宇，男，3岁，体重15kg，因“发热伴头痛、呕吐3天，意识模糊1天”于202X年X月X日收入我院儿科重症监护室（PICU）。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，按时进行预防接种，既往无传染病史、手术史及药物过敏史，父母身体健康，无遗传病史，家庭居住环境整洁，无传染病接触史。（二）主诉与现病史患儿3天前无明显诱因出现发热，初始体温38.2℃，家长自行给予“小儿氨酚黄那敏颗粒”口服后体温无明显下降，次日体温升至39.5℃，伴阵发性头痛，以额部为主，哭闹时加重，同时出现非喷射性呕吐，每日3-4次，呕吐物为胃内容物，量约50-80ml/次。1天前患儿出现意识模糊，对家长呼唤反应迟钝，偶有烦躁不安，无抽搐、惊厥，无呼吸困难，为进一步诊治来院。门诊查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例42%，淋巴细胞比例55%，C反应蛋白（CRP）6mg/L；头颅CT示：脑实质未见明显出血及占位性病变，脑室系统未见扩张。以“疑似病毒性脑膜炎”收入院。（三）体格检查入院时体温39.3℃，脉搏128次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。意识状态：嗜睡，呼唤能睁眼，但不能清晰回应，GCS评分12分（睁眼反应4分，语言反应5分，运动反应3分）。皮肤黏膜：无皮疹、黄染及出血点，弹性可。头部：前囟已闭，颅缝无分离，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈部：颈抵抗阳性，下颌距胸骨角约3横指，无颈静脉怒张。胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分。神经系统：四肢肌张力正常，肌力Ⅳ级，双侧克氏征阳性，巴氏征阳性，布鲁津斯基征阳性，无肢体瘫痪及感觉异常。（四）辅助检查实验室检查：入院后急查血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例38%，淋巴细胞比例58%，血红蛋白125g/L，血小板256×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，血钠135mmol/L，血钾4.2mmol/L，血糖5.1mmol/L，血尿素氮3.5mmol/L，肌酐45μmol/L；脑脊液检查（腰椎穿刺于入院当日16：00完成）：脑脊液压力180mmH₂O（正常小儿70-180mmH₂O），外观清亮透明，白细胞计数52×10⁶/L（正常0-10×10⁶/L），其中淋巴细胞占85%，中性粒细胞占15%，蛋白定量0.52g/L（正常0.2-0.4g/L），糖定量3.4mmol/L（正常2.8-4.5mmol/L），氯化物122mmol/L（正常117-127mmol/L）；脑脊液病毒核酸检测：肠道病毒RNA阳性，柯萨奇病毒A组16型抗体阳性；血病毒抗体检测：肠道病毒IgM阳性，IgG阴性。影像学检查：入院第2天完善头颅MRI检查，示脑实质内未见明显异常信号影，软脑膜轻度强化，符合病毒性脑膜炎影像学表现；脑电图检查：可见弥漫性慢波，以额颞叶为主，无棘波、尖波等癫痫样放电。二、护理问题与诊断（一）体温过高与病毒感染致中枢神经系统炎症反应有关患儿入院时体温39.3℃，持续发热3天，口服退热药物效果不佳，符合体温过高的护理诊断，且发热可加重脑缺氧及脑代谢紊乱，需优先干预。（二）急性意识障碍与病毒侵犯脑实质导致脑组织水肿、神经细胞功能受损有关患儿出现意识模糊，对呼唤反应迟钝，GCS评分12分，较正常儿童（15分）明显降低，且随病情进展可能出现意识障碍加重，此问题直接关系患儿脑功能恢复，需重点监测与护理。（三）有受伤的风险与潜在抽搐发作、意识障碍致自我保护能力下降有关患儿存在中枢神经系统炎症，脑电图示弥漫性慢波，有抽搐发作风险；且意识模糊状态下无法自主规避危险，易发生坠床、舌咬伤等意外，需采取预防措施。（四）营养失调：低于机体需要量与发热致能量消耗增加、呕吐致进食量减少有关患儿每日呕吐3-4次，进食意愿差，近3天体重较入院前下降0.3kg，且发热时基础代谢率升高，若不及时补充营养，可能导致营养不良，影响机体免疫力及组织修复。（五）焦虑（患儿家长）与患儿病情危重、对疾病预后不确定、缺乏疾病相关知识有关患儿家长因患儿意识模糊、需入住PICU，表现出明显焦虑，反复询问“孩子会不会留后遗症”“还要住多久院”，且对腰椎穿刺、抗病毒药物使用等治疗措施存在担忧，需给予心理支持与知识指导。（六）知识缺乏（患儿家长）与家长对小儿病毒性脑膜炎的病因、治疗方法、护理要点及出院后注意事项不了解有关家长入院时不知晓发热时正确的降温方法，对腰椎穿刺检查的目的及安全性存在误解，出院前仍不清楚如何观察患儿病情变化及预防疾病复发，需系统开展健康宣教。三、护理计划与目标（一）针对“体温过高”的护理计划与目标护理目标：入院48小时内将患儿体温控制在38.5℃以下，72小时内维持体温在36.5-37.5℃正常范围，无因高热引发的惊厥、脱水等并发症。护理计划：每1小时监测体温1次，采用物理降温和药物降温相结合的方式；保证液体入量，预防脱水；观察降温效果及不良反应，及时调整护理措施。（二）针对“急性意识障碍”的护理计划与目标护理目标：入院72小时内患儿意识状态明显改善，GCS评分提升至14分以上；住院期间无因意识障碍引发的误吸、压疮等并发症，出院时意识清晰，能正常回应交流。护理计划：每2小时评估意识状态（GCS评分）1次，记录瞳孔大小、对光反射；保持呼吸道通畅，预防误吸；定时翻身，保持舒适体位；遵医嘱使用脱水剂、抗病毒药物，观察药物疗效。（三）针对“有受伤的风险”的护理计划与目标护理目标：住院期间患儿无抽搐发作，若发生抽搐能及时有效处理，无舌咬伤、坠床、皮肤擦伤等受伤情况。护理计划：床栏拉起并固定，床旁放置压舌板、吸痰用物等急救物品；密切观察抽搐先兆（如烦躁、眼球上翻、肢体强直）；若发生抽搐，立即采取止惊、防受伤措施，记录抽搐持续时间、表现及处理效果。（四）针对“营养失调”的护理计划与目标护理目标：住院期间患儿体重无进一步下降，每日热量摄入达到35kcal/kg（约525kcal）；出院前能正常进食半流质饮食，进食量恢复至病前水平。护理计划：评估患儿进食能力，初始给予鼻饲喂养，逐渐过渡至口服喂养；记录每日进食量、呕吐量及大小便情况；监测体重变化，每周称重2次；遵医嘱补充维生素、电解质，保证营养均衡。（五）针对“家长焦虑”的护理计划与目标护理目标：入院3天内家长焦虑情绪明显缓解，能主动配合治疗护理；出院前家长对患儿病情及预后有客观认知，情绪稳定。护理计划：每日与家长沟通2次，每次15-20分钟，告知患儿病情变化及治疗进展；耐心解答家长疑问，介绍成功康复案例；鼓励家长参与患儿非医疗护理（如喂食、安抚），增强信心。（六）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标：出院前家长能正确复述病毒性脑膜炎的病因、治疗周期；掌握发热、抽搐的应急处理方法；知晓出院后复查时间及居家护理要点（如休息、饮食、活动限制）。护理计划：采用“一对一讲解+图文手册”的方式，分阶段开展宣教（入院时讲检查治疗、住院中讲护理观察、出院前讲居家康复）；通过提问、模拟操作（如演示物理降温）评估宣教效果，及时补充讲解。四、护理过程与干预措施（一）入院当日（202X年X月X日）护理干预体温管理：入院时体温39.3℃，立即给予温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），擦拭时间15分钟，同时遵医嘱口服布洛芬混悬液5ml（50mg/5ml）。擦浴后30分钟复测体温38.1℃，1小时后复测37.8℃；此后每1小时监测体温1次，记录体温变化趋势；鼓励患儿少量多次饮水，每次20-30ml，预防脱水，当日共饮水约300ml，无脱水表现（皮肤弹性好、尿量正常，约400ml）。意识与病情监测：每2小时评估GCS评分，14：00评分12分，16：00腰椎穿刺后评分11分（运动反应降至2分），立即报告医生，遵医嘱静脉输注20%甘露醇50ml（30分钟内滴完），18：00复测GCS评分12分；每4小时观察瞳孔大小及对光反射，均为等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；密切监测生命体征，脉搏维持在120-130次/分，呼吸26-30次/分，血压90-100/55-65mmHg，无异常波动。抽搐预防与应急准备：床栏全程拉起，并用软布包裹床栏边缘，防止撞伤；床旁桌放置压舌板（裹纱布）、吸痰管、手电筒等物品；告知家长若患儿出现烦躁、肢体抽动等情况立即呼叫护士；当日患儿未发生抽搐，但于20：00出现烦躁不安，遵医嘱给予苯巴比妥钠50mg肌内注射，30分钟后患儿安静入睡。营养支持与呕吐护理：患儿因意识模糊、呕吐，拒绝进食，遵医嘱给予鼻饲管置入，首次鼻饲米汤50ml，温度38-40℃，鼻饲速度缓慢（15分钟注完），鼻饲后观察30分钟，无呕吐、腹胀；之后每3小时鼻饲1次，每次50ml，当日共鼻饲5次，总摄入量250ml；呕吐时立即将患儿头偏向一侧，用吸引器清理口鼻分泌物，防止误吸，呕吐后用温水清洁口腔，当日呕吐2次，量分别为30ml、20ml，均为胃内容物，记录呕吐时间及性质。治疗配合与药物护理：遵医嘱建立静脉通路（留置针，选择右侧手背静脉），输注阿昔洛韦注射液（150mg加入5%葡萄糖注射液100ml），滴注时间1小时，每8小时1次；输注过程中观察穿刺部位有无红肿、渗液，患儿有无皮疹、恶心等不良反应，当日无药物不良反应；腰椎穿刺后协助患儿去枕平卧6小时，观察有无头痛、腰痛等不适，患儿平卧期间无明显头痛，6小时后可轻微翻身。家长沟通与心理护理：入院后30分钟与家长沟通，用通俗语言解释病毒性脑膜炎的病因（肠道病毒感染）、治疗方案（抗病毒、降颅压）及预后（多数可治愈，少数留后遗症），缓解其对“脑膜炎”的恐惧；展示PICU环境，告知家长探视时间及方式（每日15：00-15：30视频探视）；针对家长对腰椎穿刺的担忧，解释检查目的（明确诊断）及安全性（操作规范，风险低），获得家长理解与配合；当日沟通3次，家长焦虑情绪有所缓解，能主动询问护理注意事项。（二）入院第2-3天（202X年X月X日-X月X日）护理干预体温管理：患儿体温波动在37.5-38.0℃，减少物理降温频率，改为每日温水擦浴2次（早晚各1次），暂停口服退热药物；每2小时监测体温1次，记录体温变化，第3天下午体温降至37.2℃，恢复正常范围；继续鼓励饮水，每日饮水量约400-500ml，尿量正常（每日500-600ml）。意识与病情监测：GCS评分逐渐提升，第2天8：00评分13分（语言反应提升至6分），16：00评分14分；第3天12：00评分14分，能简单回答“饿”“痛”等问题；瞳孔监测每4小时1次，均正常；生命体征平稳，脉搏110-120次/分，呼吸24-26次/分，血压95-105/60-70mmHg；遵医嘱停用甘露醇，改为口服甘油果糖口服液5ml，每日3次，观察患儿有无头痛，患儿未再诉头痛。抽搐预防与安全护理：继续保持床栏固定，床旁急救物品齐全；患儿意识改善后活动量增加，协助其在床上翻身、坐起，避免自行下床；第2-3天无抽搐发作，烦躁情绪消失，能配合简单护理操作（如口腔清洁）。营养支持与饮食过渡：第2天增加鼻饲量至每次80ml，每3小时1次，鼻饲液改为配方奶（稀释为1：1浓度），观察有无腹胀、腹泻，患儿无不适；第3天上午尝试经口喂食少量温开水（10ml），患儿无呕吐，下午喂食小米粥（少量，约30ml），能自行吞咽，遂减少鼻饲次数至每日3次（每次80ml），逐渐向口服饮食过渡；当日称重14.9kg，较入院时下降0.1kg，无明显营养不良加重。药物护理与并发症预防：继续输注阿昔洛韦，严格控制滴注速度，观察穿刺部位，右侧手背静脉无红肿；遵医嘱加用维生素C注射液（0.5g加入5%葡萄糖注射液50ml）静脉滴注，每日1次，增强免疫力；协助患儿翻身（每2小时1次），按摩受压部位（肩胛部、臀部），预防压疮；每日进行口腔护理2次（用生理盐水擦拭口腔黏膜），保持口腔清洁，无口腔黏膜损伤。健康宣教与家长参与：第2天向家长讲解发热时的正确护理方法（如避免酒精擦浴、及时补充水分）；第3天指导家长协助患儿经口喂食，示范正确的喂食姿势（坐位或半坐位，缓慢喂食）；告知家长脑电图检查的目的（评估脑功能，排除癫痫），预约第4天进行脑电图检查；家长通过视频探视看到患儿意识改善，焦虑情绪明显缓解，能主动学习护理方法。（三）入院第4-7天（202X年X月X日-X月X日）护理干预体温管理：患儿体温维持在36.5-37.3℃，改为每日监测体温4次（8：00、12：00、16：00、20：00），无需降温措施；继续保证水分摄入，每日饮水量约500ml，饮食正常，无脱水风险。意识与脑功能监测：第4天脑电图检查示弥漫性慢波减少，无癫痫样放电；GCS评分维持15分，意识清晰，能正常交流，回答问题准确（如“妈妈在哪里”“想吃什么”）；神经系统检查：颈抵抗阴性，克氏征、巴氏征阴性，四肢肌力、肌张力正常；第7天复查脑脊液：压力150mmH₂O，白细胞计数8×10⁶/L，蛋白0.35g/L，糖3.6mmol/L，氯化物123mmol/L，肠道病毒RNA阴性，提示病情明显好转。营养支持与饮食恢复：第4天停用鼻饲，完全改为口服饮食，从半流质（小米粥、蛋羹）过渡至软食（烂面条、肉末粥），每日进食5次（三餐+两次加餐），每餐进食量约100-150ml，每日总热量约550kcal，达到目标摄入量；第6天称重15.1kg，恢复至入院前体重；观察进食后有无腹胀、呕吐，患儿无不适，消化功能正常。药物调整与护理：第4天遵医嘱减少阿昔洛韦剂量至100mg/次，每8小时1次，第6天停用阿昔洛韦；继续口服甘油果糖口服液，第7天改为每日2次；药物停用后观察患儿有无病情反复（如发热、头痛），无异常；静脉留置针于第5天拔除，改为外周静脉穿刺（每日1次），穿刺部位均无红肿、渗液。康复护理与活动指导：第4天开始指导患儿进行肢体活动，如在床上玩积木、坐起后拍手等，每日活动3-4次，每次15-20分钟，促进肢体功能恢复；第6天协助患儿下床行走，在病房内缓慢活动，每次5-10分钟，避免过度劳累；观察患儿活动时有无头晕、乏力，患儿无不适，活动能力逐渐恢复。出院准备与健康宣教：第7天向家长详细讲解出院后注意事项：①休息与活动：保证每日10-12小时睡眠，避免剧烈运动（如跑跳、攀爬），1个月内可进行散步、玩玩具等轻度活动；②饮食：给予高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、牛奶、蔬菜、水果），避免辛辣、油腻食物；③病情观察：若出现发热（＞38℃）、头痛、呕吐、意识异常等情况，立即就医；④复查：出院后2周复查头颅MRI，1个月复查脑电图；⑤预防：注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集场所，防止再次感染；向家长发放健康宣教手册，包含复查时间、应急处理方法及医生联系方式，确保家长能随时咨询。（四）出院当日（202X年X月X日）护理干预出院评估：患儿意识清晰，体温36.8℃，生命体征平稳；神经系统检查无异常；饮食、睡眠正常，活动自如；复查血常规、血生化均正常；家长已掌握出院后护理要点，能正确复述应急处理方法及复查时间。出院指导：再次确认家长对复查项目及时间的掌握情况，告知出院带药（甘油果糖口服液，剩余3天剂量，每日2次，每次5ml）的服用方法及注意事项；协助家长办理出院手续，告知回家途中注意保暖，避免患儿受凉；留下科室联系电话，方便家长后续咨询。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患儿住院7天，经过系统护理干预，体温于入院第3天恢复正常，意识状态从嗜睡（GCS12分）恢复至清晰（GCS15分），无抽搐、误吸、压疮等并发症；营养状况改善，体重恢复至病前水平；家长焦虑情绪缓解，掌握疾病相关知识及居家护理要点；患儿顺利出院，出院1个月后随访，无病情反复，头颅MRI及脑电图检查均正常，恢复良好。（二）护理过程中的优点病情监测及时：严格按照计划监测体温、意识、生命体征，尤其是腰椎穿刺后及时发现GCS评分下降，立即报告医生并配合处理，避免病情加重；脑脊液复查结果及时反馈，为药物调整提供依据，确保治疗有效性。风险防范到位：床栏固定、急救物品准备、抽搐应急处理流程清晰，住院期间无受伤情况；鼻饲时严格控制温度与速度，呕吐时及时清理分泌物，有效预防误吸；定时翻身、口腔护理，无压疮、口腔黏膜损伤等并发症。营养支持循序渐进：从鼻饲米汤到口服软食的过渡过程合理，根据患儿耐受情况调整饮食量与种类，确保营养摄入的同时避免胃肠道不适，体重恢复良好，为机体康复提供保障。家长沟通与宣教有效：分阶段开展健康宣教，结合患儿病情变化调整宣教内容，采用“讲解+演示+手册”的方式，确保家长理解；及时告知病情进展，增强家长信心，缓解焦虑，获得良好配合。（三）护理过程中的不足健康宣教初期不够细致：入院当日因患儿病情紧急，对家长的宣教重点放在检查治疗上，未详细讲解发热时的物理降温操作细节（如擦浴的水温、时间），导致家长在患儿首次温水擦浴时出现水温过高（42℃）的情况，虽及时纠正，但增加了患儿不适风险。鼻饲护理存在细节疏漏：入院第