小儿百日咳合并鸡鸣样咳嗽个案护理

小儿百日咳合并鸡鸣样咳嗽个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患儿男性，5月龄，体重7.5kg，身高65cm，系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。母亲孕期无特殊病史，按时进行孕期产检。患儿生后按国家免疫规划程序接种疫苗，已完成乙肝疫苗第1-2剂、卡介苗接种，尚未接种百日咳-白喉-破伤风联合疫苗（DTaP）第1剂（计划6月龄接种）。父母均为健康成年人，无传染病病史，否认家族遗传病史。患儿平素体健，无食物、药物过敏史。本次因“咳嗽20天，加重伴鸡鸣样吼声5天”于2025年3月10日收入我院儿科呼吸科。（二）主诉与现病史患儿20天前无明显诱因出现阵发性咳嗽，初为单声干咳，无发热、喘息、呕吐等症状，家长自行给予“小儿止咳糖浆”口服3天，咳嗽症状无明显缓解。15天前咳嗽逐渐加重，表现为阵发性连声咳，夜间较明显，偶有咳后呕吐少量胃内容物，无胆汁样物。10天前至当地社区卫生服务中心就诊，查血常规示WBC12.5×10⁹/L，N35%，L60%，CRP8mg/L，诊断为“急性支气管炎”，给予“阿莫西林克拉维酸钾颗粒”口服抗感染及“氨溴特罗口服溶液”止咳化痰治疗5天，患儿咳嗽症状仍无改善。5天前患儿咳嗽进一步加重，出现典型鸡鸣样吸气吼声，发作时面部涨红，伴张口呼吸、鼻翼扇动，每次咳嗽发作持续约1-2分钟，每日发作10-15次，发作间期精神萎靡，进食量明显减少，尿量较前减少。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“百日咳可疑”收入院。（三）既往史与个人史患儿既往无哮喘、心脏病、肾脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史。生后母乳喂养至4月龄，目前混合喂养（母乳+配方奶），已添加辅食（米粉、蛋黄），辅食添加顺利。睡眠约14-15小时/天，大小便正常。生长发育符合5月龄儿童正常水平，能抬头稳，会翻身，能发出“啊、哦”等简单音节。（四）体格检查入院时体温37.2℃，脉搏130次/分，呼吸38次/分，血压75/50mmHg，经皮血氧饱和度（SpO₂）93%（自然空气下）。患儿神志清楚，精神萎靡，急性病容，面部可见散在针尖大小出血点（考虑为剧烈咳嗽致毛细血管破裂）。皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颈部：前囟平软，约1.5cm×1.5cm，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部：鼻腔通畅，无分泌物，外耳道无异常分泌物，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗，气管居中。胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸急促，可见轻度三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）。双侧呼吸动度对称，语颤减弱，叩诊呈清音。听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，未闻及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分。神经系统：四肢活动自如，肌张力正常，腹壁反射、膝腱反射可引出，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-03-10，我院门诊）：WBC22.8×10⁹/L，N28%，L68%，M3%，E1%，PLT350×10⁹/L，Hb115g/L。外周血涂片可见大量淋巴细胞，占65%，其中异型淋巴细胞占8%。2.C反应蛋白（CRP）：12mg/L（正常参考值0-10mg/L）。3.降钙素原（PCT）：0.15ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）。4.病原学检查：鼻咽拭子百日咳杆菌PCR检测（2025-03-10）：阳性；鼻咽拭子细菌培养（2025-03-11）：百日咳杆菌生长，对红霉素、阿奇霉素敏感。5.胸部X线片（2025-03-10，我院门诊）：双肺纹理增粗、紊乱，可见散在小斑片状模糊阴影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角清晰。提示支气管肺炎改变。6.血气分析（2025-03-10，入院时）：pH7.38，PaO₂65mmHg，PaCO₂42mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE-1mmol/L。提示轻度低氧血症。7.肝肾功能、电解质：ALT35U/L，AST40U/L，BUN3.2mmol/L，Cr25μmol/L，Na⁺135mmol/L，K⁺4.2mmol/L，Cl⁻100mmol/L，均在正常范围。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与百日咳杆菌感染致支气管黏膜炎症、分泌物增多及气道痉挛有关患儿存在阵发性剧烈咳嗽伴鸡鸣样吼声，呼吸急促（38次/分），轻度三凹征，经皮血氧饱和度93%，血气分析提示轻度低氧血症，胸部X线片示双肺支气管肺炎改变，均提示气体交换功能受损。（二）清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、患儿咳嗽反射较弱及咳嗽无力排痰有关患儿为5月龄婴儿，咳嗽反射及排痰能力较弱，咳嗽发作时虽剧烈但难以有效排出气道分泌物，双肺听诊可闻及散在湿啰音，且咳后偶有呕吐，进一步影响呼吸道分泌物的清除。（三）营养失调：低于机体需要量与剧烈咳嗽致进食时呕吐、食欲下降及能量消耗增加有关患儿近5天因剧烈咳嗽，进食时易诱发咳嗽呕吐，每日进食量较前减少约1/3，尿量减少，精神萎靡，体重较入院前1周下降0.3kg，提示存在营养摄入不足，低于机体需要量。（四）体温过高与百日咳杆菌感染及继发支气管肺炎有关患儿入院时体温37.2℃，虽未达到高热标准，但CRP轻度升高（12mg/L），胸部X线片提示支气管肺炎，存在感染性发热的潜在风险，需密切监测体温变化。（五）焦虑（家属）与患儿病情较重、咳嗽剧烈、担心预后及对疾病知识缺乏有关患儿父母因患儿持续咳嗽20天且逐渐加重，出现典型鸡鸣样吼声，对疾病性质及治疗效果不了解，表现为焦虑不安，频繁询问病情，担心患儿预后。（六）知识缺乏（家属）与对百日咳的疾病知识、传播途径、治疗及护理要点不了解有关患儿家属缺乏对百日咳的认识，不清楚疾病的传染性、治疗疗程及家庭护理中的注意事项，如隔离措施、饮食护理、病情观察要点等。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）1.患儿呼吸困难缓解，呼吸频率维持在30-35次/分，经皮血氧饱和度≥95%（自然空气下），血气分析PaO₂恢复正常。2.患儿气道分泌物减少，能有效排出痰液，双肺湿啰音减少或消失。3.患儿进食量逐渐增加，呕吐次数减少，每日尿量恢复正常（≥200ml），体重无进一步下降。4.患儿体温维持在正常范围（36.5-37.5℃）。5.家属焦虑情绪得到缓解，能主动配合医护人员进行治疗和护理。6.家属了解百日咳的基本知识及隔离、护理要点。（二）长期目标（入院4-14天，出院前）1.患儿咳嗽症状明显减轻，鸡鸣样吼声消失，无呼吸困难及三凹征。2.患儿呼吸道通畅，无分泌物潴留，双肺呼吸音清晰。3.患儿营养状况改善，进食量恢复正常，体重较入院时增加0.2-0.3kg。4.患儿无并发症发生（如呼吸衰竭、肺不张、百日咳脑病等）。5.家属掌握百日咳的家庭护理要点及预防措施，能正确观察患儿病情变化，出院后能遵医嘱继续治疗和复查。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.环境管理：将患儿安置在单人隔离病房，保持室内空气新鲜，温度控制在22-24℃，湿度55-65%。避免室内烟尘、噪音刺激，光线柔和，减少探视人员，防止交叉感染。每日定时开窗通风2-3次，每次30分钟，通风时注意为患儿保暖，避免受凉。2.体位护理：患儿取半卧位或抬高床头30-40°，头偏向一侧，以利于肺部扩张和呼吸道分泌物引流，减轻呼吸困难。每2小时更换一次体位，防止肺部受压，促进肺部血液循环。3.氧疗护理：入院时患儿经皮血氧饱和度93%，给予鼻导管吸氧，氧流量0.5-1L/min，密切监测经皮血氧饱和度变化，维持在95%以上。氧疗过程中注意观察患儿呼吸、面色、精神状态，避免氧中毒或氧依赖。当患儿经皮血氧饱和度持续≥95%，呼吸平稳后，逐渐降低氧流量至停用。4.病情观察：密切监测患儿生命体征，尤其是呼吸频率、节律、深度及经皮血氧饱和度，每1-2小时记录一次。观察患儿有无呼吸困难加重、三凹征明显、面色发绀、烦躁不安等症状，及时发现呼吸衰竭的早期迹象。每日复查血气分析，评估气体交换功能改善情况。5.用药护理：遵医嘱给予阿奇霉素注射液10mg/kg·d静脉滴注，疗程5天。输液过程中严格控制输液速度，避免速度过快引起心力衰竭。观察药物不良反应，如胃肠道反应（呕吐、腹泻、腹痛）、皮疹等，发现异常及时报告医生处理。同时遵医嘱给予布地奈德混悬液0.5mg+异丙托溴铵溶液250μg雾化吸入，每日2次，以减轻气道黏膜炎症，缓解气道痉挛。雾化吸入时指导患儿采取舒适体位，雾化时间约10-15分钟，雾化后及时为患儿拍背排痰，并清洁口腔，防止口腔念珠菌感染。（二）清理呼吸道无效的护理1.体位引流：根据患儿胸部X线片提示的病变部位，采取相应的体位引流。患儿双肺散在小斑片状阴影，主要位于双肺下叶，故采取头低脚高位（床头抬高-15°），每日2-3次，每次15-20分钟，引流过程中密切观察患儿呼吸、面色，如有不适立即停止。2.拍背排痰：在体位引流后或雾化吸入后进行拍背排痰。将患儿置于侧卧位或俯卧位，护士手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患儿背部，力度以患儿不哭闹为宜，每次拍背5-10分钟。拍背后鼓励患儿咳嗽，促进痰液排出。对于咳嗽无力的患儿，可刺激其咽喉部引发咳嗽反射，帮助排痰。3.雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水2ml+氨溴索注射液7.5mg雾化吸入，每日3次，以稀释气道分泌物，便于排出。雾化器使用前严格消毒，雾化过程中观察患儿有无呛咳、呼吸困难加重等情况，如有异常及时停止。雾化后及时为患儿更换衣物，清理口鼻分泌物。4.吸痰护理：当患儿呼吸道分泌物较多，出现呼吸困难、发绀、呼吸音减弱或消失时，及时给予吸痰。吸痰前给予高浓度吸氧1-2分钟，吸痰管选择粗细适宜（直径为气管导管内径的1/2-2/3），吸痰负压控制在80-100mmHg。吸痰过程中动作轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15秒，避免过度刺激气道引起痉挛。吸痰后再次给予高浓度吸氧，观察患儿呼吸、面色及血氧饱和度变化。5.保持呼吸道通畅：及时清除患儿口鼻分泌物，防止分泌物堵塞气道。对于呕吐的患儿，呕吐后及时清理口腔呕吐物，头偏向一侧，防止误吸。（三）营养失调的护理1.饮食指导：根据患儿年龄和病情，给予易消化、营养丰富的流质或半流质饮食，如母乳、配方奶、米汤、菜汁等。少量多餐，每日喂养6-8次，每次喂养量根据患儿耐受情况逐渐增加，避免一次喂养过多引起呕吐。喂养时采取坐位或半坐位，喂养速度缓慢，喂养后轻拍患儿背部，排出胃内空气，减少呕吐发生。2.呕吐护理：当患儿咳嗽发作时，暂停喂养，待咳嗽缓解后再继续喂养。如喂养后出现呕吐，及时清理呕吐物，清洁口腔，防止误吸。记录呕吐次数、呕吐物的性质和量，评估呕吐对营养摄入的影响。3.营养监测：每日监测患儿体重、尿量，记录进食量和呕吐量。评估患儿营养状况，如皮肤弹性、精神状态等。根据患儿营养摄入情况，遵医嘱给予静脉补液，补充能量和电解质，纠正水、电解质紊乱。患儿入院后第2天，因进食量仍较少，遵医嘱给予5%葡萄糖注射液100ml+维生素C注射液0.5g静脉滴注，每日1次，以补充能量和维生素。4.口腔护理：每日为患儿进行口腔护理2次，用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜和牙龈，保持口腔清洁，防止口腔感染，增进食欲。（四）体温过高的护理1.体温监测：每4小时测量患儿体温一次，体温超过37.5℃时每1-2小时测量一次，记录体温变化趋势。观察患儿有无发热伴随症状，如寒战、烦躁不安、精神萎靡等。2.降温措施：当患儿体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处，每次擦浴时间15-20分钟。避免使用酒精擦浴，防止酒精中毒。如物理降温效果不佳，遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬滴剂（10-15mg/kg·次）口服或直肠给药，间隔4-6小时可重复使用，避免过量使用引起肝损伤。3.水分补充：发热时患儿水分消耗增加，鼓励患儿多饮水或增加喂养次数，补充水分，促进汗液蒸发散热。如患儿进食困难，遵医嘱增加静脉补液量。4.环境调整：发热时适当降低室内温度至20-22℃，减少衣物和被褥，利于散热。保持室内空气流通，避免闷热。（五）焦虑（家属）的护理1.沟通与心理支持：主动与患儿家属沟通，耐心倾听其诉求，向家属详细介绍患儿的病情、诊断、治疗方案及预后情况，用通俗易懂的语言解释医学术语，消除家属的顾虑。每日定时向家属反馈患儿病情变化，如咳嗽频率、精神状态、进食情况等，让家属及时了解治疗效果。2.提供舒适的住院环境：为家属提供休息座椅、热水等便利条件，允许家属在规定时间内陪伴患儿，给予患儿安慰和安全感，同时也缓解家属的焦虑情绪。3.鼓励家属参与护理：指导家属参与患儿的日常护理，如喂养、拍背、更换衣物等，让家属感受到自己在患儿治疗过程中的重要性，增强其信心，减轻焦虑。（六）知识缺乏（家属）的护理1.疾病知识宣教：向家属发放百日咳疾病宣传手册，讲解百日咳的病因、传播途径、临床表现、治疗疗程及并发症等知识，让家属了解疾病的特点和发展过程。告知家属百日咳传染性较强，主要通过飞沫传播，患儿需进行呼吸道隔离至有效抗生素治疗5天后，避免家属及其他密切接触者感染。2.护理要点指导：指导家属掌握患儿的喂养方法、拍背排痰技巧、体温监测及降温措施等护理要点。告知家属如何观察患儿病情变化，如咳嗽频率、呼吸情况、精神状态、进食量、尿量等，发现异常及时报告医护人员。3.预防措施宣教：向家属强调预防百日咳的重要性，告知家属按时为患儿接种DTaP疫苗是预防百日咳的有效措施，患儿出院后需按照免疫规划程序及时补种疫苗。同时，指导家属注意个人卫生，勤洗手，避免带患儿去人群密集的场所，减少感染机会。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：入院后密切监测患儿生命体征、呼吸频率、血氧饱和度及咳嗽情况，及时发现患儿轻度低氧血症，并给予氧疗和雾化吸入等干预措施，防止病情进一步加重。通过每日复查血气分析和胸部X线片，动态评估患儿病情变化，为治疗方案的调整提供了依据。2.呼吸道护理到位：针对患儿气道分泌物黏稠、排痰困难的问题，采取了体位引流、拍背排痰、雾化吸入、吸痰等综合护理措施，有效促进了气道分泌物的排出，减轻了肺部湿啰音，改善了患儿的呼吸功能。雾化吸入时严格掌握药物剂量和雾化时间，雾化后及时清洁口腔，防止了口腔并发症的发生。3.营养支持及时：根据患儿进食量减少、呕吐的情况，给予少量多餐的喂养方式，并及时补充静脉营养，保证了患儿的能量和水分摄入，防止了营养不良和水、电解质紊乱的发生。每日监测患儿体重和尿量，及时调整营养支持方案，促进了患儿营养状况的改善。4.心理护理与健康宣教并重：在护理过程中，不仅关注患儿的病情变化，还重视家属的心理状态，通过有效的沟通和心理支持，缓解了家属的焦虑情绪。同时，针对家属的知识缺乏，进行了系统的健康宣教，让家属掌握了百日咳的疾病知识和护理要点，为患儿出院后的家庭护理奠定了基础。（二）存在的不足1.体位引流的效果评估有待加强：虽然采取了体位引流措施，但对引流效果的评估主要依靠肺部听诊和患儿的咳嗽情况，缺乏客观的评估指标，如痰液量的变化、痰培养结果等。在今后的护理工作中，应加强对体位引流效果的客观评估，根据评估结果调整引流体位和时间。2.对患儿疼痛的关注不足：患儿剧烈咳嗽时可能会引起胸部肌肉疼痛和不适，但在本次护理过程中，未对患儿的疼痛情况进行评估和干预。在今后的护理工作中，应关注患儿