小儿百日咳合并呼吸暂停个案护理

小儿百日咳合并呼吸暂停个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患儿姓名：某患儿，性别：男，年龄：3月龄，体重：5.2kg，入院时间：2024年X月X日，入院科室：儿科重症监护室（PICU），住院号：XXXXXXX。主诉：“咳嗽2周，加重伴呼吸暂停1天”。（二）现病史患儿2周前无明显诱因出现阵发性咳嗽，初期为单声干咳，无发热、喘息，家长自行给予“小儿止咳糖浆”口服（具体剂量不详），咳嗽无缓解。1周前咳嗽逐渐加重，呈痉挛性发作，每次咳嗽连续10-15声，伴面部涨红、眼睑水肿，咳嗽终止时出现鸡鸣样吸气吼声，夜间咳嗽较白天频繁，影响睡眠。1天前患儿咳嗽时突然出现呼吸暂停，每次持续10-15秒，共发作3次，发作时面色苍白、反应差，无抽搐、口吐白沫，家长立即送至当地医院，给予吸氧、吸痰处理后，为进一步诊治转入我院。患儿自发病以来，精神逐渐萎靡，进食量较前减少50%（原每日奶量约600ml，现约300ml），母乳喂养，偶有喂奶后呕吐，无腹胀、腹泻，尿量较前减少，体重较2周前下降0.3kg。（三）既往史、个人史与家族史既往史：无先天性心脏病、遗传性疾病、过敏史，无手术、外伤史，无住院及重症监护史。个人史：足月顺产，出生体重3.4kg，Apgar评分1分钟9分、5分钟10分，母乳喂养，按时补充维生素D，未接种百日咳疫苗（未到国家免疫规划接种时间，3月龄常规接种第一剂百白破疫苗），无异物吸入史。家族史：父母均健康，无百日咳、肺结核等传染病史，无哮喘、过敏性疾病家族史，近期家中无感冒、咳嗽患者。（四）入院评估生命体征：体温（T）37.8℃（腋温），脉搏（P）142次/分，呼吸（R）38次/分，血压（BP）75/45mmHg（小儿袖带法，袖带宽度为上臂周长1/2），经皮血氧饱和度（SpO₂）88%（未吸氧状态）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，反应迟钝，哭声微弱，面部轻度水肿，前囟平软，张力不高（约1.5cm×1.5cm），眼睑无水肿，结膜无充血，耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部轻度充血，无疱疹及溃疡。专科检查：胸廓对称，无畸形，呼吸节律稍不规则，偶有呼吸暂停前兆（呼吸幅度减弱、节律变慢），双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音，无哮鸣音；心率142次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无腹胀，肝脾未触及肿大（肝肋下1.0cm，质软），肠鸣音正常（4-5次/分）；四肢活动正常，肌张力无异常，毛细血管充盈时间2秒（正常＜3秒）。辅助检查：（1）血常规（入院当日）：白细胞计数（WBC）22.5×10⁹/L（正常3.5-9.5×10⁹/L），中性粒细胞比例（N%）30.2%（正常40-75%），淋巴细胞比例（L%）65.8%（正常20-50%），血红蛋白（Hb）115g/L（正常110-130g/L），血小板计数（PLT）256×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；（2）血生化（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶（AST）42U/L（正常13-35U/L，轻度升高），总胆红素（TBIL）8.5μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），血肌酐（Cr）28μmol/L（正常27-88μmol/L），血钠135mmol/L（正常130-145mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），血糖4.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）；（3）病原学检查（入院次日）：鼻咽拭子百日咳杆菌聚合酶链反应（PCR）阳性，百日咳杆菌抗体IgM阳性（滴度1:160），IgG阴性；痰培养无致病菌生长，呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒、流感病毒检测均阴性；（4）影像学检查（入院当日）：胸部X线片示双肺纹理增粗、模糊，肺门影稍浓，未见明显实变影及胸腔积液；头颅超声示脑实质回声均匀，无异常占位及脑室扩张；（5）呼吸功能监测（入院当日夜间）：采用多导睡眠监测仪监测，结果示夜间共发生呼吸暂停4次，最长持续时间18秒，最短12秒，均为中枢性呼吸暂停（无呼吸动作伴SpO₂下降），最低SpO₂82%（发生于最长呼吸暂停时），睡眠结构紊乱（浅睡眠占比75%，深睡眠占比25%）。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损相关因素：百日咳杆菌感染致气道黏膜炎症、分泌物黏稠不易排出，气道痉挛及呼吸暂停发作，导致肺通气及换气功能障碍。诊断依据：患儿未吸氧时SpO₂88%，低于正常范围（95%-100%）；双肺闻及散在中细湿啰音；呼吸监测示夜间呼吸暂停发作4次，最低SpO₂82%；胸部X线片示双肺纹理增粗、模糊。（二）有窒息的危险相关因素：气道分泌物黏稠、增多，痉挛性咳嗽时分泌物排出不畅，易堵塞气道；呼吸暂停发作频率增加，持续时间延长，可导致气道梗阻。诊断依据：患儿已出现3次呼吸暂停（院外）及4次呼吸暂停（院内夜间），最长持续18秒；痉挛性咳嗽时伴面部涨红、反应差；气道内可闻及湿啰音，提示分泌物潴留。（三）营养失调：低于机体需要量相关因素：痉挛性咳嗽频繁发作，导致进食时呛咳、呕吐，进食量减少；疾病状态下能量消耗增加，供需失衡。诊断依据：患儿近1日进食量较前减少50%（从600ml/d降至300ml/d）；近2周体重下降0.3kg，入院时体重5.2kg，低于同龄儿童平均体重（3月龄男婴平均体重5.4kg）；精神萎靡，反应迟钝，哭声微弱，提示能量供应不足。（四）体温过高相关因素：百日咳杆菌感染引发机体炎症反应，导致体温升高。诊断依据：入院时腋温37.8℃，高于正常范围（36.0-37.4℃）；血常规示白细胞计数及淋巴细胞比例升高，提示感染存在。（五）焦虑（家长）相关因素：患儿病情危重（合并呼吸暂停），家长对疾病预后不确定；缺乏百日咳疾病知识及护理技能，担心护理不当加重病情。诊断依据：家长频繁询问医护人员“孩子会不会有生命危险”“什么时候能好”；夜间守在病房外，睡眠差；面对患儿咳嗽、呼吸暂停时表现出紧张、手足无措。（六）有皮肤完整性受损的风险相关因素：患儿住院期间需长时间卧床，局部皮肤受压；若出现呕吐、出汗，皮肤受潮湿刺激；家长护理时动作不当可能造成皮肤摩擦损伤。诊断依据：患儿体重5.2kg，体型偏瘦，骨隆突处（枕部、肩胛部、臀部）皮肤较薄；住院期间需持续监护，活动受限，局部皮肤受压时间长。三、护理计划与目标（一）针对“气体交换受损”的护理计划与目标护理计划：通过持续呼吸监测、气道管理、氧疗支持，改善气道通畅度，减少呼吸暂停发作，提升肺通气及换气功能。具体包括：持续心电监护监测SpO₂、呼吸频率及节律；实施体位护理、拍背吸痰、气道湿化；根据SpO₂水平调整氧疗方式及浓度；遵医嘱使用抗感染及缓解气道痉挛药物。护理目标：入院48小时内，患儿未吸氧时SpO₂维持在95%以上；住院72小时内，呼吸暂停发作次数减少至每日≤1次，且持续时间＜10秒；住院1周内，双肺湿啰音消失，胸部X线片示双肺纹理恢复正常。（二）针对“有窒息的危险”的护理计划与目标护理计划：通过密切观察病情、及时清除气道分泌物、做好应急准备，预防窒息发生。具体包括：每15-30分钟观察患儿呼吸节律、面色及反应；按需拍背吸痰，保持气道通畅；床头备好急救物品（球囊面罩、吸痰管、喉镜、气管插管套件）；教会家长识别呼吸暂停先兆，明确应急处理流程。护理目标：住院期间，患儿无窒息发生；家长能准确识别呼吸暂停先兆（如呼吸变慢、面色苍白、反应差），并正确复述应急处理步骤（呼叫医护人员、刺激足底）。（三）针对“营养失调：低于机体需要量”的护理计划与目标护理计划：通过调整喂养方式、增加喂养次数、保证能量摄入，改善营养状况。具体包括：评估患儿进食能力，选择鼻饲喂养或少量多次母乳喂养；根据体重计算每日所需能量（110kcal/kg・d），制定喂养方案；观察喂养后有无呕吐、腹胀，及时调整喂养量；遵医嘱补充维生素D及微量元素。护理目标：住院3日内，患儿每日奶量恢复至500ml以上；住院1周内，奶量恢复至600ml/d（入院前水平），体重维持在5.2kg以上；住院2周内，体重增长0.2kg，达到同龄儿童平均体重水平。（四）针对“体温过高”的护理计划与目标护理计划：通过物理降温、监测体温变化、控制感染，降低体温至正常范围。具体包括：每4小时测量腋温1次，体温＞38.0℃时给予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处）；保持室内通风，控制室温22-24℃、湿度55-65%；遵医嘱使用抗生素（阿奇霉素）控制感染，从病因上缓解发热。护理目标：入院24小时内，患儿体温降至37.3℃以下；住院期间，体温维持在36.0-37.3℃正常范围，无反复发热。（五）针对“焦虑（家长）”的护理计划与目标护理计划：通过疾病知识宣教、病情沟通、心理支持、护理指导，减轻家长焦虑情绪。具体包括：入院后2小时内首次宣教（百日咳病因、病程、治疗方案）；每日固定时间（16:00-16:30）与家长沟通病情变化及护理措施；分享同类患儿康复案例，增强家长信心；指导家长参与基础护理（如协助喂养、更换衣物）。护理目标：住院3日内，家长能复述百日咳疾病要点（病程2-3个月、痉挛性咳嗽特点）；住院1周内，家长焦虑评分（SAS）从入院时的65分降至50分以下；出院前，家长能独立完成拍背、喂养等基础护理操作。（六）针对“有皮肤完整性受损的风险”的护理计划与目标护理计划：通过皮肤护理、体位调整、环境管理，预防皮肤损伤。具体包括：每日2次温水清洁皮肤，保持皮肤干燥；每2小时协助患儿翻身1次，骨隆突处垫软枕；及时更换潮湿的衣物、床单；指导家长正确护理皮肤，避免过度摩擦。护理目标：住院期间，患儿皮肤完整，无红臀、压疮、擦伤等皮肤损伤；出院时，家长能掌握皮肤护理的要点及方法。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预呼吸监测与氧疗管理：入院后立即给予持续心电监护，监测SpO₂、呼吸频率、节律及心率，每15分钟记录1次。入院时患儿SpO₂88%，给予鼻导管吸氧，氧流量1L/min，30分钟后复测SpO₂升至95%，维持该氧流量；当日夜间呼吸监测示4次呼吸暂停，发作时立即暂停吸氧，给予刺激足底（用手指轻弹足底），每次持续5-10秒，呼吸恢复后继续鼻导管吸氧；住院第3日，患儿未吸氧时SpO₂维持在95%-97%，停用氧疗，改为持续SpO₂监测（每30分钟记录1次）。气道管理：（1）体位护理：抬高床头30°，保持头部稍偏向一侧，避免颈部过度屈曲或伸展，防止气道受压；每2小时协助患儿翻身1次（左侧卧位→平卧位→右侧卧位），翻身时动作轻柔，避免诱发咳嗽。（2）拍背吸痰：患儿咳嗽时，协助取侧卧位，采用空心掌由下向上、由外向内轻拍背部，拍背力度以患儿皮肤轻微发红为宜，每次拍背5-10分钟；拍背后若患儿仍有咳嗽、气道分泌物明显，给予吸痰，选择6F吸痰管，吸痰前先给予100%氧气吸入30秒，吸痰压力控制在80-100mmHg，插入深度为鼻尖至耳垂距离的2/3，每次吸痰时间≤15秒，吸痰后再次给予100%氧气吸入30秒；每日吸痰次数根据分泌物情况调整，入院前3日每日吸痰4-5次，后期减少至1-2次。（3）气道湿化：采用加温湿化器（连接鼻导管），将气道温度维持在37℃±1℃，湿度维持在100%，每日更换湿化液（无菌蒸馏水），每周更换湿化器管路，避免细菌滋生；每4小时评估气道分泌物黏稠度（Ⅰ级：稀薄透明，易吸出；Ⅱ级：中等黏稠，白色；Ⅲ级：黏稠黄色，不易吸出），入院前2日分泌物为Ⅱ级，维持湿化参数不变，住院第3日转为Ⅰ级，适当降低湿度至95%，避免湿化过度导致气道分泌物过多。用药护理：遵医嘱给予阿奇霉素注射液（10mg/kg・d，即52mg/d）静脉滴注，用5%葡萄糖注射液稀释至浓度1mg/ml，滴注时间＞1小时，避免药液外渗；输液时选择留置针（24G），穿刺部位为手背静脉，每日观察穿刺部位有无红肿、渗液，无静脉炎发生；用药期间观察不良反应，患儿出现轻微腹泻（每日2次，稀便），遵医嘱给予双歧杆菌四联活菌片（0.5g/次，每日3次，碾碎后溶于温奶中服用），3日后腹泻缓解；未使用镇咳药，避免抑制呼吸中枢加重呼吸暂停。（二）有窒息危险的护理干预病情观察：专人护理患儿，每15分钟观察呼吸节律（是否规则、有无呼吸幅度减弱）、面色（有无苍白、发绀）、反应（有无哭闹、肢体活动），若出现呼吸暂停先兆（呼吸变慢＜30次/分、面色苍白），立即通知医生并做好应急准备；每次咳嗽后观察患儿有无呼吸暂停，记录发作时间、持续时间、缓解方式及生命体征变化，入院前3日每日记录呼吸暂停发作次数（第1日4次，第2日2次，第3日1次），后期无发作。急救物品准备：床头抽屉内备好球囊面罩（小儿型号，240ml）、吸痰管（6F、8F各2根）、喉镜（小儿镜片，0号）、气管插管（3.0mm、3.5mm各1根）、氧气管、生理盐水，每日检查急救物品有效期及完整性，确保随时可用；住院期间未发生窒息，无需使用急救物品。家长应急指导：入院后第1日，通过口头讲解+视频演示的方式，教会家长识别呼吸暂停先兆（如患儿突然停止呼吸、面色苍白、反应差），告知若在家中出现呼吸暂停，立即刺激足底（轻弹或按压），同时拨打120；住院期间让家长观察医护人员处理咳嗽、分泌物的过程，加深对护理操作的理解，出院前再次考核家长应急处理知识，确保掌握。（三）营养失调的护理干预喂养方式调整：入院前2日，患儿痉挛性咳嗽频繁（每1-2小时发作1次），进食时易呛咳，遵医嘱给予鼻饲喂养（选择早产儿配方奶，能量密度100kcal/100ml）；鼻饲前用注射器回抽胃液，若胃液量＜5ml，方可喂养，初始剂量20ml/次，每3小时1次（每日8次，共160ml），无呕吐、腹胀，第2日增加至25ml/次（每日200ml）；住院第3日，咳嗽频率减少（每3-4小时发作1次），尝试母乳喂养，每次喂养前先刺激患儿吸吮反射，喂养时采取半坐位（抬高上半身45°），少量多次（每次15-20ml，每2小时1次），喂养后轻拍背部5分钟，避免呕吐；住院第5日，患儿咳嗽明显减轻，母乳喂养量增至30ml/次，每2.5小时1次（每日约576ml），接近入院前水平；住院第7日，奶量恢复至600ml/d，停用鼻饲，完全母乳喂养。营养状况监测：每日晨间空腹称体重1次（同一时间、同一磅秤、穿相同衣物），记录体重变化（入院第1日5.2kg，第3日5.2kg，第5日5.3kg，第7日5.4kg）；每周监测1次血常规及血生化，评估有无贫血及营养不良相关指标异常（住院第7日血常规示Hb120g/L，ALT32U/L，均正常）；观察患儿精神状态，住院第5日精神明显好转，哭声响亮，反应灵敏，提示营养供应改善。并发症预防：喂养后观察有无呕吐、腹胀，若出现呕吐，立即将患儿头偏向一侧，清除口腔呕吐物，避免误吸；住院期间患儿出现2次轻微呕吐（喂养后10分钟内，量约5ml），经调整喂养速度（减慢吸吮速度）后缓解；每日观察腹部情况，触诊腹胀程度，记录肠鸣音次数，无腹胀发生。（四）体温过高的护理干预体温监测与物理降温：入院时腋温37.8℃，给予温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管处，每次擦拭10-15分钟，避免擦拭心前区、腹部及足底；擦浴后30分钟复测体温降至37.5℃，继续观察；每4小时测量腋温1次，记录体温变化（入院第1日37.8℃→37.5℃→37.2℃，第2日36.8℃，之后维持在36.5-37.2℃）；住院期间未使用退热药，避免影响患儿肝肾功能。环境管理：保持病室安静、整洁，每日通风2次，每次30分钟，通风时遮挡患儿，避免受凉；控制室温22-24℃，湿度55-65%，使用温湿度计实时监测，若湿度低于55%，开启加湿器（加无菌蒸馏水）；患儿衣物选择宽松、透气的纯棉材质，避免过度包裹导致散热不良。感染控制：严格执行无菌操作，吸痰、静脉穿刺时戴无菌手套，操作前后洗手；病室每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床栏、床头柜、监护仪等物品表面1次，每周进行空气消毒（紫外线照射30分钟，照射时患儿转移至其他房间）；限制探视人员，每次探视不超过2人，探视者需戴口罩、洗手，避免交叉感染。（五）家长焦虑的护理干预疾病知识宣教：入院后2小时，采用通俗易懂的语言（避免专业术语）向家长讲解百日咳的病因（百日咳杆菌感染）、临床表现（痉挛性咳嗽、鸡鸣样吼声、呼吸暂停）、病程（约2-3个月，分卡他期、痉挛期、恢复期）及治疗方案（抗生素抗感染、氧疗、气道管理）；发放百日咳护理手册（含图片及简单文字），手册内容包括喂养方法、拍背技巧、应急处理流程；每日利用10-15分钟解答家长疑问，如“孩子为什么会呼吸暂停”“抗生素会不会有副作用”，确保家长理解疾病相关知识。病情沟通与心理支持：每日16:00-16:30与家长沟通当日病情，包括体温、呼吸暂停发作次数、奶量、体重变化及检查结果（如血常规、胸片），用数据客观说明病情好转情况（如“今天孩子体温36.8℃，没有呼吸暂停，奶量喝了576ml，比昨天多了76ml”）；倾听家长的担忧，如“担心孩子留下后遗症”，给予回应“大部分患儿经过规范治疗后恢复良好，很少留下后遗症，我们会密切观察孩子的情况”；分享2例同类患儿康复案例（隐去隐私信息），增强家长信心，缓解焦虑。护理指导与参与：住院第3日，指导家长进行基础护理操作，如温水擦浴（示范水温测试、擦拭方法）、更换衣物（动作轻柔，避免刺激患儿）；住院第5日，让家长协助母乳喂养（在医护人员指导下）、拍背（纠正拍背手法），给予鼓励“您拍背的手法很正确，这样能帮助孩子排出分泌物”；出院前，考核家长护理操作掌握情况，确保家长能独立完成喂养、拍背、皮肤护理等操作，减少出院后的护理焦虑。（六）皮肤完整性受损风险的护理干预皮肤清洁与保护：每日晨间用温水（38-40℃）为患儿清洁皮肤，重点清洁颈部、腋窝、腹股沟等褶皱部位，清洁后用柔软毛巾轻轻吸干水分，避免摩擦；皮肤褶皱处涂抹婴儿专用润肤露（无香料、无刺激），保持皮肤滋润，预防潮红；每次大小便后及时更换纸尿裤，更换前用温水清洁臀部，涂抹护臀膏（含氧化锌成分），预防红臀；住院期间患儿皮肤保持清洁干燥，无红臀发生。体位调整与压疮预防：每2小时协助患儿翻身1次，翻身顺序为左侧卧位→平卧位→右侧卧位，翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤摩擦损伤；骨隆突处（枕部、肩胛部、臀部）垫软枕（用纯棉布包裹），减少局部受压；使用气垫床（小儿专用，压力调节至50mmHg），分散身体压力，降低压疮风险；每日观察皮肤状况，重点检查骨隆突处皮肤颜色、有无红肿、破损，住院期间无压疮发生。环境与衣物管理：保持床单平整、干燥、无褶皱，每日更换床单1次，若被呕吐物、汗液污染，及时更换；患儿衣物选择宽松、透气的纯棉材质，避免穿化纤或紧身衣物，减少皮肤刺激；病室光线柔和，避免强光直射皮肤，防止皮肤干燥。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患儿住院2周后，各项护理目标均达成：气体交换：未吸氧时SpO₂维持在96%-98%，呼吸暂停无发作，双肺湿啰音消失，胸部X线片示双肺纹理正常；窒息预防：住院期间无窒息发生，家长能准确识别呼吸暂停先兆及应急处理步骤；营养状况：每日奶量600ml，体重增至5.6kg（较入院时增长0.4kg），达到同龄儿童平均体重；体温：住院第2日起体温维持在36.5-37.2℃，无反复发热；家长焦虑：SAS评分从入院时65分降至42分，能复述疾病知识及独立完成基础护理；皮肤状况：皮肤完整，无红臀、压疮等损伤。患儿病情稳定，于住院第14日出院，出院时医嘱继续口服阿奇霉素3天（总疗程10天），定期复查血常规及胸片，1个月后随访，患儿咳嗽基本消失，体重6.0kg，生长发育正常。（二）护理亮点呼吸管理个体化：根据患儿呼吸暂停发作频率、SpO₂水平调整氧疗及气道湿化参数，如初期鼻导管吸氧1L/min，后期SpO₂达标后停用氧疗；根据分泌物黏稠度分级调整湿化湿度，避免湿化不足或过度，有效改善气体交换。家长参与式护理：通过“讲解-示范-考核”的流程，指导家长参与喂养、拍背等护理操作，既提升家长护理能力，又增强其对疾病治疗的信心，缓解焦虑情绪，实现“医护-家长”协同护理