小儿安宁疗护重症个案护理

小儿安宁疗护重症个案护理（张某）一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿张某，女，3岁，体重12kg，于202X年X月X日因“间断腹痛、腿痛1周，加重伴呼吸困难2天”入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无既往过敏史，预防接种按国家计划完成。家族中无恶性肿瘤及遗传病史，父母均健康，家庭经济状况良好，家属对患儿治疗及护理配合度高，但对安宁疗护认知不足。（二）病史回顾既往病史：患儿2岁时因“腹胀1月”就诊，经腹部超声、CT及病理检查确诊为“神经母细胞瘤（腹膜后，Ⅳ期）”，于当地医院行“腹膜后肿瘤切除术”，术后规律完成6周期化疗（方案：顺铂20mg/m²d1-3+依托泊苷100mg/m²d1-3，每3周为1周期），化疗期间出现轻度恶心、呕吐，经对症处理后缓解，末次化疗时间为202X年X月。1个月前患儿无明显诱因出现间断腿痛，家属未重视，1周前出现腹痛，呈持续性钝痛，伴食欲下降，2天前腹痛、腿痛加重，同时出现呼吸困难，活动后明显，夜间无法平卧，遂来院就诊，门诊以“神经母细胞瘤术后复发、转移”收入科，拟行安宁疗护。现病史：入院时患儿神志清，精神差，面色苍白，间断哭闹，主诉“肚子痛、腿好痛”，拒绝他人触摸腹部及腿部。查体：体温37.8℃，脉搏120次/分，呼吸32次/分（正常3岁儿童呼吸频率18-25次/分），血压90/60mmHg（正常3岁儿童收缩压86-106mmHg，舒张压57-68mmHg），血氧饱和度88%（空气下）；右侧胸廓饱满，语颤减弱，右肺呼吸音较左肺明显减弱，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，脐周压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大，移动性浊音（-）；右侧股骨中段压痛（+），患儿下肢活动受限，被动活动时哭闹加剧。（三）辅助检查结果实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）10.5×10⁹/L（正常4.0-12.0×10⁹/L），中性粒细胞比例（N）75%（正常50%-70%），血红蛋白（Hb）85g/L（正常110-150g/L），血小板计数（PLT）210×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；生化检查：白蛋白30g/L（正常35-50g/L），总胆红素15μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），肌酐35μmol/L（正常27-62μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（正常1.8-6.5mmol/L）；肿瘤标志物：神经元特异性烯醇化酶（NSE）85ng/mL（正常<16ng/mL），乳酸脱氢酶（LDH）580U/L（正常109-245U/L）。影像学检查：胸部CT示右侧胸腔中等量积液（最大深度约6cm），双肺野可见多发直径0.5-1.0cm小结节影，边界清，考虑肺转移；腰椎MRI示L3-L5椎体骨质破坏，椎体信号异常，周围软组织稍肿胀，考虑骨转移；全身骨扫描示右侧股骨中段、L3-L5椎体、左侧第5肋骨多发放射性浓聚区，符合骨转移表现；腹部超声示腹膜后未见明显肿块复发，肝脾未见转移灶。（四）症状评估疼痛评估：采用儿童疼痛评估量表（FLACC）评估，患儿哭闹频繁，面部表情痛苦（皱眉、咧嘴），腿部呈屈曲状，拒绝触摸疼痛部位，活动时疼痛加剧，FLACC评分7分（重度疼痛，FLACC评分标准：0分为无疼痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛）。呼吸困难评估：采用儿童呼吸困难评分量表，患儿安静时呼吸频率32次/分，活动后增至38次/分，伴鼻翼扇动，血氧饱和度88%（空气下），评分4分（中度呼吸困难，评分标准：0分为无呼吸困难，1-2分为轻度，3-4分为中度，5-6分为重度）。营养状况评估：患儿近1周食欲明显下降，每日进食量约为平时的1/3，入院时体重12kg，较1个月前下降1kg，上臂围15cm（正常3岁女童上臂围15.5-16.5cm），血清白蛋白30g/L，提示中度营养不良。心理社会评估：患儿因疼痛、呼吸困难出现明显焦虑，表现为黏附家长、拒绝陌生医护人员接触；家长对患儿病情复发及转移感到恐惧，担忧患儿疼痛无法缓解，对“安宁疗护”存在误解，认为“安宁疗护就是放弃治疗”，出现情绪低落、失眠等情况，多次向医护人员询问“还有没有治疗办法”。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛诊断依据：患儿FLACC评分7分，表现为哭闹、面部痛苦表情、腿部屈曲、拒绝触摸疼痛部位，腰椎MRI示L3-L5椎体骨质破坏，右侧股骨中段骨转移，肿瘤侵犯神经及骨骼组织，符合急性疼痛诊断标准。相关因素：神经母细胞瘤骨转移（腰椎、股骨）侵犯骨质及周围神经；肿瘤相关炎症反应。（二）呼吸困难诊断依据：患儿呼吸频率32次/分（高于正常范围），空气下血氧饱和度88%，胸部CT示右侧胸腔中等量积液、双肺转移，活动后呼吸困难加重，伴鼻翼扇动，符合呼吸困难诊断标准。相关因素：右侧胸腔中等量积液压迫肺组织，肺通气功能受限；双肺转移灶影响肺换气功能。（三）营养失调：低于机体需要量诊断依据：患儿近1周进食量减少至平时1/3，1个月内体重下降1kg，上臂围15cm（低于正常范围），血清白蛋白30g/L（低于正常范围），符合营养失调（低于机体需要量）诊断标准。相关因素：肿瘤消耗增加，机体代谢率升高；疼痛、呼吸困难导致患儿食欲减退；胃肠道功能紊乱（腹痛影响进食意愿）。（四）焦虑（患儿及家属）诊断依据：患儿黏附家长、拒绝陌生医护人员接触，易哭闹；家长出现情绪低落、失眠，反复询问治疗方案，对安宁疗护认知不足，存在抵触情绪，符合焦虑诊断标准。相关因素：患儿因疼痛、身体不适及环境陌生产生焦虑；家属因患儿病情严重、预后差，对疾病结局及安宁疗护认知不足产生焦虑。（五）潜在并发症：感染、出血、呼吸衰竭诊断依据：患儿肿瘤晚期机体免疫力可能下降（虽目前血常规WBC正常，但中性粒细胞比例略高），存在感染风险；骨转移部位骨质破坏，若发生病理性骨折可能导致出血；胸腔积液、肺转移若进一步加重，可能导致呼吸衰竭。相关因素：肿瘤晚期机体免疫功能紊乱；骨转移致骨质脆弱，易发生病理性骨折；胸腔积液增多、肺转移灶进展影响呼吸功能。三、护理计划与目标（一）急性疼痛护理计划与目标护理目标：48小时内将患儿FLACC评分降至3分以下（轻度疼痛），72小时内维持FLACC评分≤3分，患儿哭闹减少，能配合简单护理操作（如翻身、更换衣物）。护理计划：（1）药物干预：遵医嘱给予阿片类镇痛药（吗啡口服液），初始剂量0.2mg/kg/次（患儿体重12kg，每次剂量2.4mg），每4小时口服1次；若给药后1小时FLACC评分仍≥4分，追加剂量为常规剂量的1/2（1.2mg），记录用药时间、剂量及疼痛评分变化；同时观察药物不良反应（如恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制），若出现呼吸抑制（呼吸频率<12次/分），立即通知医生并备好纳洛酮。（2）非药物干预：保持患儿舒适体位，避免压迫疼痛部位（如右侧股骨转移处避免受压，采取左侧卧位或平卧位，腰背部垫软枕支撑）；给予患儿熟悉的安抚物（如家长提供的小熊玩偶），播放患儿喜欢的儿歌（如《小星星》），每次15-20分钟，每日3-4次；家长陪伴患儿进行轻柔互动（如讲故事、轻拍背部），分散患儿注意力；若患儿配合，给予局部温热敷（疼痛部位，温度38-40℃，每次10分钟，每日2次），缓解肌肉紧张。（二）呼吸困难护理计划与目标护理目标：24小时内使患儿空气下血氧饱和度维持在90%以上，呼吸频率降至25次/分以下，鼻翼扇动消失；72小时内胸腔积液相关症状（如右侧胸廓饱满）有所缓解，患儿活动后呼吸困难无明显加重。护理计划：（1）氧疗护理：遵医嘱给予鼻导管吸氧，初始流量1L/min，每小时监测血氧饱和度，若血氧饱和度持续<90%，可将氧流量调整至1.5-2L/min，避免高浓度吸氧（氧浓度≤40%），防止氧中毒；观察吸氧后患儿呼吸频率、节律变化，记录氧疗效果。（2）胸腔积液护理：配合医生行胸腔穿刺引流术，术前向家属解释操作目的（减轻胸腔压迫、改善呼吸）及过程，安抚家属情绪；术中协助固定患儿体位（坐位，家长怀抱患儿，护士固定头部及上肢），观察患儿面色、呼吸、血氧饱和度变化；术后观察穿刺部位有无渗血、渗液，记录引流液颜色、量（预计首次引流不超过300mL，避免一次放液过多导致肺水肿）；术后6小时内避免患儿剧烈活动，监测呼吸频率、血氧饱和度，评估呼吸困难缓解情况。（3）呼吸功能维护：定时为患儿翻身、拍背（由下向上，由外向内，力度轻柔），促进痰液排出，防止肺部感染；保持病室空气流通，温度22-24℃，湿度50%-60%，避免空气干燥刺激呼吸道。（三）营养失调护理计划与目标护理目标：1周内患儿每日进食量增至平时的1/2以上，体重下降速度减缓（每周体重下降≤0.3kg），血清白蛋白水平维持在30g/L以上，无呕吐、腹胀等胃肠道不适。护理计划：（1）饮食指导：与家长共同制定饮食计划，选择患儿喜欢且易消化的食物（如小米粥、鸡蛋羹、果泥、配方奶），少量多餐，每日5-6次，每次进食量根据患儿食欲调整（初始每次30-50mL，逐渐增加）；避免辛辣、油腻、生冷食物，防止刺激胃肠道加重腹痛。（2）鼻饲护理：若患儿持续拒绝进食（每日进食量<200mL），遵医嘱给予鼻饲喂养（深度水解蛋白配方奶），初始剂量30mL/次，每3小时1次，温度38-40℃（用手腕内侧测试无烫感）；每次鼻饲前回抽胃液，观察胃液颜色（正常为清亮或淡黄色），若出现咖啡色胃液，提示胃肠道出血，立即停止鼻饲并通知医生；鼻饲后用20mL温开水冲管，防止胃管堵塞；每周更换鼻饲管1次，观察鼻饲管插入深度（标记刻度，防止脱出）。（3）营养监测：每周测量患儿体重2次（固定时间、固定磅秤、空腹、穿相同衣物），每3天复查血清白蛋白，记录营养指标变化；观察患儿精神状态、皮肤弹性，评估营养改善情况。（四）焦虑护理计划与目标护理目标：72小时内患儿能接受陌生医护人员接触，哭闹次数减少；1周内家属能理解安宁疗护的目的（减轻痛苦、提高生活质量），情绪趋于稳定，主动参与患儿护理。护理计划：（1）患儿心理护理：医护人员与患儿接触时保持微笑，语气温和，使用简单易懂的语言（如“宝宝不怕，阿姨轻轻帮你看看”）；每日安排1-2次游戏时间（如玩积木、看绘本），由家长陪同，护士参与互动，建立信任关系；病室布置尽量温馨（如张贴卡通贴纸、摆放玩具），减少患儿对环境的陌生感。（2）家属心理护理：每日与家属沟通2次，每次30分钟，倾听家属的担忧与需求，给予共情回应（如“我理解你现在很担心宝宝，我们会一起努力减轻她的痛苦”）；向家属讲解安宁疗护的概念、目标及具体措施（如疼痛管理、症状护理、心理支持），发放宣教手册（内容包括安宁疗护常见问题解答、家属心理调适方法）；邀请医院安宁疗护团队的心理咨询师为家属提供专业心理辅导，每周1次；分享同类患儿护理案例（隐去隐私信息），让家属了解其他家庭的应对经验，增强信心。（五）潜在并发症护理计划与目标护理目标：住院期间患儿无感染（体温维持在36.5-37.5℃，血常规WBC及中性粒细胞比例正常）、无出血（皮肤黏膜无出血点，无呕血、黑便）、无呼吸衰竭（呼吸频率、血氧饱和度维持在正常范围）。护理计划：（1）感染预防：保持病室清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟；每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床栏、床头柜、地面1次；限制探视人员（每次不超过2人），探视者需洗手、戴口罩；观察患儿体温变化（每4小时测体温1次），若体温≥38.5℃，及时通知医生，遵医嘱完善血常规、C反应蛋白检查，必要时给予退热药（如布洛芬混悬液，5-10mg/kg/次，患儿每次剂量60-120mg，即5mL含100mg的布洛芬混悬液0.6-1.2mL，根据体温调整）；保持患儿皮肤清洁，每日温水擦浴1次，更换宽松衣物，避免皮肤破损。（2）出血预防：观察患儿皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，牙龈有无出血，大便颜色（若出现黑便提示消化道出血），尿液颜色（若出现肉眼血尿提示泌尿系统出血）；避免患儿剧烈活动，防止骨转移部位发生病理性骨折；护理操作（如静脉穿刺、采血）时动作轻柔，按压穿刺点5-10分钟，防止出血。（3）呼吸衰竭预防：密切监测患儿呼吸频率、节律、血氧饱和度（每2小时监测1次，病情变化时每30分钟-1小时监测1次）；观察患儿有无呼吸困难加重表现（如呼吸急促、三凹征、发绀），若出现血氧饱和度持续<85%、呼吸频率>35次/分，立即通知医生，准备吸氧、吸痰用物，必要时协助医生行气管插管或机械通气。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理实施过程药物干预实施：入院当天10：00，遵医嘱给予吗啡口服液2.4mg口服，11：00评估FLACC评分5分（患儿仍哭闹，但可被安抚1-2分钟），未达到目标，11：30追加吗啡口服液1.2mg；12：30再次评估FLACC评分3分（患儿安静，偶有皱眉，触摸腿部无明显抗拒）；14：00按常规剂量给予吗啡口服液2.4mg，15：00评估FLACC评分2分（患儿可自主玩玩偶5-10分钟）；后续每4小时规律给药，未再追加剂量，72小时内FLACC评分维持在1-3分之间。用药期间，每日观察患儿有无恶心、呕吐（未出现），记录排便情况（入院前2天未排便，遵医嘱给予乳果糖口服液5mL/次，每日1次，第3天排便1次，性状正常），呼吸频率维持在16-20次/分（无呼吸抑制）。非药物干预实施：入院后立即协助患儿采取左侧卧位，腰背部垫软枕（厚度5cm），右侧股骨部位用软枕支撑，避免受压；家长提供小熊玩偶后，护士每日定时播放《小星星》儿歌，每次20分钟，患儿听到儿歌后哭闹次数减少；每日下午3点，护士与家长共同陪伴患儿看绘本（如《小熊的故事》），患儿可安静倾听15分钟左右；入院第2天，患儿配合局部温热敷（右侧股骨部位），热敷后FLACC评分下降1分（由3分降至2分）。（二）呼吸困难护理实施过程氧疗护理实施：入院当天9：30给予鼻导管吸氧（流量1L/min），9：40监测血氧饱和度91%，10：30监测血氧饱和度92%；12：00调整氧流量至1.5L/min，13：00血氧饱和度94%；后续维持氧流量1.5L/min，24小时内血氧饱和度维持在92%-95%之间，呼吸频率降至22-24次/分，鼻翼扇动消失。胸腔积液护理实施：入院当天15：00，配合医生行胸腔穿刺引流术，术前向家属详细解释操作过程，家属签署知情同意书；术中家长怀抱患儿取坐位，护士固定患儿头部及上肢，医生进行穿刺，过程顺利，引出淡黄色清亮积液280mL，记录引流液量及颜色；术后穿刺部位用无菌纱布覆盖，按压10分钟，无渗血；术后1小时监测呼吸频率20次/分，血氧饱和度95%；术后6小时内限制患儿活动，协助患儿取平卧位，6小时后改为左侧卧位；术后第2天，胸部查体示右侧胸廓饱满程度减轻，呼吸音较术前增强；术后3天复查胸部CT，示右侧胸腔积液量减少（最大深度约2cm）。呼吸功能维护实施：每日定时为患儿翻身（每2小时1次），翻身时动作轻柔，避免牵拉右侧胸部；拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打，每次5-10分钟，每日3次，未引出痰液；病室温度维持在23℃，湿度55%，每日开窗通风2次，每次30分钟，空气清新无异味。（三）营养失调护理实施过程饮食指导实施：入院当天与家长沟通，了解患儿平时喜欢吃小米粥、苹果泥，制定饮食计划：每日7：00、10：00、13：00、16：00、19：00、22：00进食，初始每次给予小米粥30mL或苹果泥20g；入院第1天，患儿每次进食小米粥20-30mL，苹果泥15g；第2天，进食量增加至小米粥50mL/次，苹果泥30g/次；第3天，家属尝试给予鸡蛋羹（每次40g），患儿可进食30g；1周后，患儿每日进食量约为平时的2/3（小米粥50-60mL/次，鸡蛋羹40g/次，苹果泥50g/次），无呕吐、腹胀。鼻饲护理实施：入院前3天患儿进食量逐渐增加，未行鼻饲；第4天患儿因腹痛（FLACC评分短暂升至4分）食欲下降，当日进食量仅150mL，遵医嘱于19：00放置鼻饲管（型号8Fr），插入深度25cm（鼻尖至耳垂至剑突距离），回抽胃液清亮，给予深度水解蛋白配方奶30mL；第5天，鼻饲剂量增至50mL/次，每3小时1次，鼻饲前回抽胃液无异常，鼻饲后用20mL温开水冲管；第7天，患儿腹痛缓解（FLACC评分2分），可自主进食小米粥50mL/次，遵医嘱拔除鼻饲管，继续经口喂养。营养监测实施：入院时体重12kg，第3天体重11.9kg，第7天体重11.8kg，每周体重下降0.2kg，符合目标；第3天复查血清白蛋白30.5g/L，第7天复查血清白蛋白31g/L，维持在目标范围；患儿精神状态逐渐改善，第7天可自主坐起玩玩具10-15分钟，皮肤弹性良好。（四）焦虑护理实施过程患儿心理护理实施：护士每次接触患儿时，先微笑打招呼（如“宝宝早上好，我们今天一起玩积木好不好”），语气温和；入院第1天，患儿拒绝护士接触，第2天，护士通过玩积木（简单拼图积木）与患儿互动，患儿可允许护士靠近；第3天，患儿能主动与护士分享玩偶；第7天，患儿看到护士会主动挥手，可配合护士进行体温测量、翻身等护理操作。病室墙面张贴卡通贴纸（如佩奇、小熊），床头柜摆放患儿喜欢的玩具，营造温馨环境，患儿对环境的陌生感明显减轻。家属心理护理实施：入院当天，护士与家长沟通30分钟，倾听家长担忧（“担心宝宝痛，不知道还能陪她多久”），解释安宁疗护的目的是“让宝宝少受苦，在最后的时光里舒服一点，有家人陪伴”，纠正“安宁疗护是放弃治疗”的误解；第2天，发放安宁疗护宣教手册，详细讲解疼痛管理、症状护理措施，让家属了解护理计划；第3天，邀请心理咨询师与家属沟通，家属倾诉情绪后，焦虑情绪有所缓解；第5天，分享其他晚期患儿安宁疗护案例（如“之前有个小朋友和宝宝情况类似，通过疼痛管理，最后能和家长一起玩游戏”），家属逐渐接受安宁疗护，主动参与患儿护理（如协助喂饭、讲故事）；第7天，家属表示“现在不那么害怕了，只希望宝宝能舒服一点，我们多陪陪她”，情绪趋于稳定。（五）潜在并发症护理实施过程感染预防实施：病室每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭床栏、床头柜、地面1次，每日开窗通风2次；限制探视人员，每次仅允许父母探视，探视前洗手、戴口罩；每4小时监测体温，入院第3天，患儿体温升至38.2℃，立即通知医生，复查血常规（WBC11.2×10⁹/L，N78%），C反应蛋白10mg/L（正常<10mg/L），遵医嘱给予布洛芬混悬液1mL（含100mg/5mL，剂量120mg）口服，1小时后体温降至37.5℃，3小时后体温降至37℃；后续体温维持在36.8-37.2℃之间，无感染迹象；每日为患儿温水擦浴，更换宽松纯棉衣物，皮肤保持清洁完整，无破损。出血预防实施：每日观察患儿皮肤黏膜（无出血点、瘀斑），牙龈无出血，大便颜色正常（黄色软便），尿液清澈；协助患儿活动时动作轻柔，避免牵拉下肢，防止右侧股骨病理性骨折；静脉穿刺时选择粗直血管（如手背静脉），穿刺后按压10分钟，无出血；住院期间未发生出血事件。呼吸衰竭预防实施：每2小时监测呼吸频率、血氧饱和度，记录结果；入院第4天，患儿曾出现短暂呼吸频率增至26次/分，血氧饱和度91%，立即给予抬高床头30°，增加氧流量至2L/min，30分钟后呼吸频率降至23次/分，血氧饱和度94%；住院期间未出现呼吸急促、三凹征、发绀等呼吸衰竭表现，呼吸功能维持稳定。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患儿住院7天期间，通过系统的安宁疗护干预，各项护理目标基本达成：疼痛得到有效控制（FLACC评分由7分降至1-3分），呼吸困难明显缓解（呼吸频率由32次/分降至22-24次/分，血氧饱和度维持在92%-95%），营养状况改善（每周体重下降0.2kg，血清白蛋白维持在30g/L以上），患儿及家属焦虑情绪减轻（患儿能配合护理操作，家属接受安宁疗护并主动参与护理），未发生感染、出血、呼吸衰竭等并发症。整体护理过程中，医护患配合良好，家属对护理工作满意度较高（出院时家属满意度评分95分，满分100分）。（二）护理过程中的优点疼痛管理及时有效：采用“药物+非药物”联合干预，根据FLACC评分动态调整镇痛药剂量，同时结合体位护理、音乐疗法、家长陪伴等非药物措施，快速缓解患儿疼痛，且无药物不良反应发生，体现了个体化疼痛管理的重要性。呼吸困难干预措施到位：及时给予氧疗并调整流量，配合胸腔穿刺引流术减轻胸腔压迫，同时加强呼吸功能维护，有效改善患儿呼吸状况，避免了呼吸功能进一步恶化。家属心理支持持续深入：通过反复沟通、宣教、心理咨询及案例分享，逐步纠正家属对安