小儿2型糖尿病个案护理

小儿2型糖尿病个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患儿姓名：李明（化名），性别：男，年龄：10岁，民族：汉族，入院时间：202X年X月X日，入院科室：儿科内分泌病房，住院号：202XXXXXX。患儿系足月顺产，出生体重3.5kg，生长发育与同龄儿童基本一致，目前就读小学四年级，学习成绩中等。患儿日常饮食偏爱甜食、油炸食品，日均饮用含糖饮料2-3瓶（约500-750ml），每周运动时间不足1小时，多以看电视、玩电子产品为主。（二）主诉与现病史患儿家长主诉“患儿多饮、多尿1月余，伴乏力1周”入院。1月前无明显诱因出现饮水量增多，每日饮水量约2000-2500ml，较以往增加约1倍；同时尿量明显增多，每日尿量约1800-2200ml，夜尿次数增至2-3次/晚，影响睡眠。1周前患儿出现活动后乏力，步行500米即需休息，精神状态较前萎靡，无发热、呕吐、腹痛、视物模糊等症状，体重由1月前45kg降至43kg。家长起初认为“天气热、活动量大”导致，未予重视，后因乏力症状加重，遂于当地社区医院就诊，查空腹血糖8.9mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），社区医生建议转诊至上级医院，遂来我院就诊，门诊以“血糖异常待查”收入院。（三）既往史与家族史既往史：患儿无药物过敏史，无手术、外伤史，否认哮喘、癫痫、先天性心脏病等慢性病史；按国家免疫规划完成预防接种，近期无呼吸道、消化道感染史。家族史：父亲42岁，患2型糖尿病5年，目前口服二甲双胍片（0.5g/次，每日2次）治疗，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L；母亲39岁，体健，空腹血糖5.2mmol/L；祖父患2型糖尿病10年，目前胰岛素治疗；无其他遗传病、传染病史。（四）身体评估一般情况：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg；体重43kg，身高145cm，BMI=43÷(1.45×1.45)≈20.4kg/m²（10-12岁儿童BMI正常范围15.5-21.2kg/m²，患儿BMI接近上限，属超重状态）；神志清楚，精神略萎靡，主动体位，查体合作；全身皮肤略干燥，弹性尚可，无黄染、皮疹、出血点，无皮肤破损及感染灶。呼吸系统：双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干、湿啰音，呼吸节律规整，无气促、喘息。循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；末梢循环良好，四肢温暖，毛细血管充盈时间＜2秒。消化系统：腹平软，无腹胀，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；肠鸣音正常，约4-5次/分，无肠鸣音亢进或减弱；无恶心、呕吐、腹泻等症状。神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；四肢肌力、肌张力正常（肌力V级）；生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、脑膜刺激征）未引出；无头痛、头晕、意识障碍等表现。其他：口腔黏膜光滑，无溃疡、龋齿；肛周皮肤清洁，无红肿、破损；四肢关节活动正常，无畸形。（五）辅助检查血糖相关检查：空腹血糖（FBG）8.7mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）；餐后2小时血糖（2hPBG）13.2mmol/L（正常＜7.8mmol/L）；糖化血红蛋白（HbA1c）7.9%（正常4.0%-6.0%）；空腹胰岛素（FINS）15.6mU/L（正常儿童10-20mU/L）；餐后2小时胰岛素（2hINS）48.2mU/L（正常为空腹3-5倍，患儿仅为空腹3.1倍，提示胰岛素分泌相对不足）；空腹C肽1.2ng/ml（正常0.9-3.9ng/ml）；餐后2小时C肽2.8ng/ml（正常为空腹2-3倍，患儿为空腹2.3倍，提示胰岛β细胞功能轻度受损）。血脂检查：总胆固醇（TC）5.8mmol/L（正常＜5.2mmol/L）；甘油三酯（TG）2.3mmol/L（正常＜1.7mmol/L）；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L（正常＜3.4mmol/L）；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L（正常＞1.0mmol/L），提示混合型高脂血症。肝肾功能检查：谷丙转氨酶（ALT）55U/L（正常0-40U/L）；谷草转氨酶（AST）42U/L（正常0-40U/L）；血肌酐（Scr）58μmol/L（正常儿童44-97μmol/L）；尿素氮（BUN）3.2mmol/L（正常2.5-7.5mmol/L）；尿酸（UA）340μmol/L（正常儿童150-350μmol/L），提示轻度肝功能异常（可能与非酒精性脂肪肝相关），肾功能正常。尿常规：尿糖（+++），尿酮体（-），尿蛋白（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿比重1.025（正常1.015-1.025）。影像学检查：腹部B超示“肝回声轻度增强，提示轻度脂肪肝；胰腺大小、形态正常，未见明显异常回声”；胸部X线片示“双肺、心膈未见明显异常”；眼底检查示“视网膜未见出血、渗出，黄斑区正常，未见糖尿病视网膜病变”。其他：血常规示白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例38%，血红蛋白135g/L，血小板250×10⁹/L，均正常；电解质（钾、钠、氯、钙、磷）均在正常范围。二、护理问题与诊断（一）血糖过高与胰岛素抵抗（空腹胰岛素正常但血糖升高）、胰岛β细胞分泌不足（餐后胰岛素、C肽升高幅度不足）有关；证据为患儿空腹血糖8.7mmol/L、餐后2小时血糖13.2mmol/L、HbA1c7.9%，尿糖（+++），伴多饮、多尿症状。（二）营养失调：高于机体需要量与饮食结构不合理（偏爱高糖、高脂食物）、能量摄入过多、运动量不足导致能量消耗减少有关；证据为患儿BMI20.4kg/m²（接近同龄儿童上限），超重状态，血脂异常（TC、TG、LDL-C升高），腹部B超提示轻度脂肪肝。（三）体液不足与多尿导致水分丢失过多、饮水未完全代偿体液消耗有关；证据为患儿每日尿量1800-2200ml（正常儿童每日尿量约800-1400ml），皮肤略干燥，精神略萎靡。（四）知识缺乏（患儿及家长）与缺乏小儿2型糖尿病的病因、饮食控制、运动管理、血糖监测及并发症预防等知识有关；证据为家长起初未重视患儿多饮多尿症状，患儿日常饮食无控制、运动量极少，家长不知晓低血糖识别与处理方法。（五）焦虑（家长）与担心患儿疾病预后（如是否影响生长发育、是否需长期治疗）、对疾病管理知识不熟悉有关；证据为家长入院时频繁询问“孩子以后会不会一直要吃药”“会不会影响上学”，情绪紧张，SAS焦虑量表评分55分（轻度焦虑）。（六）有感染的风险与高血糖状态抑制机体免疫功能、皮肤黏膜屏障功能减弱有关；证据为患儿空腹血糖＞8mmol/L，皮肤略干燥，口腔、肛周等部位易受病原体侵袭。（七）有皮肤完整性受损的风险与高血糖导致皮肤黏膜干燥、弹性下降，以及患儿活动时可能出现的摩擦损伤有关；证据为患儿全身皮肤略干燥，无破损，但长期高血糖可能加重皮肤脆弱性。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（住院1周内）血糖控制：空腹血糖稳定在6.1-7.8mmol/L，餐后2小时血糖稳定在7.8-10.0mmol/L，尿糖降至（+）或（-）。体液平衡：患儿每日饮水量降至1500ml以下，尿量降至1500ml以下，皮肤干燥缓解，精神状态改善（由萎靡转为良好）。知识掌握：家长能正确说出5项糖尿病饮食原则、3种适宜运动方式及低血糖典型症状；患儿能配合完成每日血糖监测与30分钟运动。心理状态：家长SAS焦虑量表评分降至45分以下，情绪稳定，能主动参与护理计划制定。安全保障：住院期间无感染（如呼吸道、皮肤、泌尿道感染）及皮肤破损发生。（二）长期护理目标（出院后3个月内）血糖与代谢指标：HbA1c降至7.0%以下；空腹血糖维持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L；血脂（TC、TG、LDL-C）恢复正常范围，ALT降至40U/L以下。营养与体重：患儿体重降至40kg以下，BMI降至19.0kg/m²以下（脱离超重范围），养成规律饮食习惯，避免高糖、高脂食物。自我管理能力：家长能独立完成血糖监测（操作规范、数据记录准确），正确处理低血糖；患儿能自主配合每日30分钟运动，每周运动≥5天。并发症预防：无糖尿病相关并发症（如视网膜病变、肾病、神经病变）发生，无严重低血糖事件。（三）护理计划制定血糖监测计划：入院1-3天每日监测5次血糖（空腹、三餐后2小时、睡前）；血糖稳定后（空腹＜7.8mmol/L、餐后2小时＜10.0mmol/L），改为每日3次监测（空腹、早餐后2小时、睡前）；记录血糖值，绘制血糖波动曲线，根据结果调整饮食、运动及用药方案。饮食干预计划：按“1000kcal+年龄×80kcal”计算每日总热量（患儿10岁，总热量1800kcal/日）；热量分配为碳水化合物50%-55%、蛋白质15%-20%、脂肪25%-30%；三餐热量占比为早餐25%-30%、午餐35%-40%、晚餐30%-35%；制定具体食谱，指导家属掌握食物换算与烹饪方法。运动干预计划：每日餐后1小时开展中等强度运动（如快走、跳绳、游泳），每次30分钟；运动前监测血糖（＜4.4mmol/L时补充15g碳水化合物），运动中观察有无低血糖症状，运动后30分钟复测血糖；根据患儿喜好调整运动类型，提高依从性。用药护理计划：遵医嘱给予二甲双胍片（0.25g/次，每日2次，餐后服用），观察药物不良反应（如胃肠道反应）；监测肝肾功能（入院时、出院前各查1次），确保用药安全。健康指导计划：采用“一对一讲解+手册发放+操作演示”模式，分3次完成指导（入院第2天：疾病知识与饮食管理；第4天：运动管理与血糖监测；第6天：用药护理与低血糖处理）；出院前进行考核，确保家长掌握核心知识。心理护理计划：每日与家长沟通15-20分钟，解答疑问，分享预后良好的案例；与患儿互动（如讲故事、玩简单游戏），鼓励其表达感受，增强治疗信心。四、护理过程与干预措施（一）血糖监测干预监测操作规范：选用强生稳豪血糖仪，采血部位为指尖侧面（避免指尖正中，减少疼痛）；采血前用75%酒精消毒，待酒精完全挥发后采血（防止酒精稀释血液导致结果偏低）；采血时用采血笔轻轻刺入皮肤，弃去第一滴血，取第二滴血滴入试纸，等待5秒读取结果；每次监测后记录“时间、血糖值、饮食/运动情况、有无不适”，如“入院第1天，早餐后2小时：12.5mmol/L，早餐食用全麦面包60g+鸡蛋1个+牛奶200ml，无不适”。血糖动态观察：入院第1天血糖值：空腹8.7mmol/L、早餐后2小时12.5mmol/L、午餐后2小时13.0mmol/L、晚餐后2小时12.8mmol/L、睡前8.2mmol/L；第3天（饮食+运动干预后）：空腹7.5mmol/L、早餐后2小时10.1mmol/L、午餐后2小时9.8mmol/L、晚餐后2小时9.5mmol/L、睡前7.3mmol/L；第5天（加用二甲双胍后）：空腹7.0mmol/L、早餐后2小时9.2mmol/L、睡前6.8mmol/L；第7天（出院前）：空腹6.8mmol/L、早餐后2小时8.5mmol/L、睡前6.5mmol/L，尿糖由（+++）转为（+），血糖控制效果显著。异常血糖处理：入院第4天早餐前监测血糖6.0mmol/L（接近目标下限），立即告知医生，调整当日早餐热量（由450kcal增至500kcal，增加全麦面包20g），避免低血糖；无低血糖事件发生。（二）饮食护理干预热量与营养换算：根据1800kcal/日总热量，计算各营养素摄入量：碳水化合物225-248g（900-990kcal）、蛋白质68-90g（270-360kcal）、脂肪50-60g（450-540g）；举例每日食谱：早餐（450kcal）：全麦面包70g（碳水化合物49g，196kcal）、鸡蛋1个（蛋白质6g、脂肪5g，79kcal）、纯牛奶200ml（蛋白质6g、脂肪5g、碳水化合物10g，120kcal）、苹果100g（碳水化合物15g，60kcal），总热量196+79+120+60=455kcal（接近目标）。午餐（720kcal）：大米饭85g（碳水化合物68g，272kcal）、清蒸鲈鱼120g（蛋白质24g、脂肪3g，105kcal）、炒青菜250g（蛋白质5g、脂肪5g、碳水化合物10g，100kcal）、豆腐70g（蛋白质7g、脂肪3g、碳水化合物4g，63kcal）、番茄蛋汤1碗（鸡蛋50g、番茄100g，80kcal），总热量272+105+100+63+80=620kcal，补充玉米50g（碳水化合物35g，140kcal），总热量760kcal（接近目标）。晚餐（630kcal）：小米粥60g（碳水化合物14g，56kcal）、鸡胸肉80g（蛋白质18g、脂肪3g，93kcal）、炒青椒150g（蛋白质3g、脂肪2g、碳水化合物7g，45kcal）、冬瓜汤200g（蛋白质2g、脂肪1g、碳水化合物5g，28kcal）、馒头60g（碳水化合物42g，168kcal），总热量56+93+45+28+168=390kcal，补充红薯50g（碳水化合物12g，48kcal），总热量438kcal，调整馒头为80g（增加碳水化合物14g，56kcal），总热量494kcal，接近目标。饮食指导细节：告知家属避免高糖食物（如糖果、蛋糕、含糖饮料、蜂蜜），高淀粉食物（土豆、红薯）需计入主食量（如吃100g土豆，减少25g米饭）；烹饪方式以蒸、煮、炖、炒为主，避免油炸（如炸鸡改为清蒸鸡）、红烧（减少糖和油的用量）；每日饮水以白开水为主，避免果汁、奶茶；两餐间如需加餐，选择低热量食物（如黄瓜、小番茄、无糖酸奶），每次加餐热量＜100kcal。家属与患儿配合：入院第2天，家属反映“孩子不爱吃全麦面包，想吃白面包”，护士解释全麦面包膳食纤维丰富，可延缓血糖上升，建议“白面包与全麦面包按1:2比例混合”，患儿逐渐接受；第5天，患儿主动提出“不想喝牛奶”，更换为无糖豆浆（200ml，热量80kcal），保证蛋白质摄入；住院期间，家属每日记录饮食情况，护士每日查看并调整，确保饮食方案落实。（三）运动护理干预运动方案实施：入院第1-2天：护士陪同患儿在病房走廊快走，速度60步/分钟，每次20分钟，分2组（每组10分钟，间隔5分钟），运动后患儿无不适，血糖较运动前下降0.5-1.0mmol/L。第3-4天：引入跳绳运动，患儿初始仅能跳5分钟，出现气喘，调整为“跳绳5分钟+快走5分钟”交替进行，每次30分钟；第4天，患儿可连续跳绳10分钟，运动后血糖下降1.2mmol/L（如运动前9.8mmol/L，运动后8.6mmol/L）。第5-7天：根据患儿喜好，选择“快走+跳绳”或“游泳”（医院康复区泳池，水温37℃，由家属陪同），每次30分钟，运动后患儿精神状态改善，乏力症状缓解。运动安全管理：运动前必测血糖，若＜4.4mmol/L，给予15g碳水化合物（如半块馒头、1杯糖水），15分钟后复测血糖＞4.4mmol/L再运动；运动时携带糖果（3-5块），告知患儿“出现心慌、手抖、出汗时，立即停止运动并吃糖果”；运动后30分钟复测血糖，记录运动前后血糖变化（如“第6天晚餐后1小时运动，运动前9.2mmol/L，运动后8.0mmol/L，无不适”）；避免空腹运动（如晨起未进食前）和剧烈运动（如短跑、篮球），防止低血糖或血糖波动过大。提高运动依从性：与患儿约定“运动打卡”，每次完成运动后贴1颗星星，集满10颗星星兑换小奖励（如漫画书、文具）；鼓励家属参与运动（如与患儿一起快走、跳绳），增加运动趣味性；出院前，患儿能自主完成30分钟运动，无抵触情绪。（四）用药护理干预用药指导：向家属与患儿讲解二甲双胍的作用（改善胰岛素抵抗，减少肝脏葡萄糖输出，降低血糖）、用法（每次0.25g，每日2次，餐后30分钟服用）、疗程（需长期服用，不可自行停药）；告知常见不良反应（恶心、呕吐、腹泻、腹胀，多在用药初期出现，多数可耐受），若不良反应严重，及时告知医生，不可自行减药。不良反应观察：入院第2天，患儿服用二甲双胍后诉“轻微恶心”，护士指导“餐后1小时服用”，并给予温开水，症状缓解；第3天，患儿无胃肠道不适；住院期间，每日询问患儿用药后感受，无呕吐、腹泻等严重不良反应。肝肾功能监测：入院时查ALT55U/L、AST42U/L，出院前复查ALT48U/L、AST40U/L，肝功能指标改善；肾功能（Scr、BUN）始终正常，提示用药安全，无肝肾功能损害。（五）心理护理干预家长心理疏导：每日与家长沟通，用通俗语言讲解“小儿2型糖尿病多与肥胖、饮食、运动相关，早期干预可有效控制，不会影响生长发育”，分享“同病房患儿出院后血糖控制良好，正常上学”的案例；针对家长担心的“长期用药副作用”，解释“二甲双胍是儿童2型糖尿病首选药物，安全性高，定期监测肝肾功能即可”；第6天，再次评估SAS焦虑量表，家长评分降至42分（无焦虑），情绪稳定，能主动询问出院后护理细节。患儿心理支持：用患儿易懂的语言解释疾病（“你的身体里糖分太多了，吃饭、运动能帮你把糖分变少，就不会没力气了”）；鼓励患儿参与护理（如“你可以自己看着血糖仪，告诉护士姐姐血糖是多少”），给予表扬（“你今天运动做得很好，血糖也降下来了，真棒”）；住院期间，患儿由“不愿说话、抵触护理”转为“主动与护士交流、配合运动和血糖监测”，精神状态明显改善。（六）并发症预防护理感染预防：皮肤护理：每日用38-40℃温水为患儿擦身，重点清洁腋窝、腹股沟、肛周等褶皱部位，擦身后涂抹润肤露（无香精型），保持皮肤湿润；选择宽松、柔软的棉质衣物，每日更换；观察皮肤情况，住院期间无皮肤红肿、破损。口腔护理：指导患儿每日早晚刷牙（使用软毛牙刷），饭后用温开水漱口；每周检查口腔黏膜，无溃疡、龋齿。泌尿道护理：告知患儿多饮水、勤排尿（每日尿量1500ml左右），避免憋尿；女性家属协助患儿清洁会阴部（每日1次，由前向后擦拭），住院期间无尿频、尿急、尿痛等泌尿道感染症状。呼吸道护理：保持病房通风（每日2次，每次30分钟），室温22-24℃，湿度50%-60%；避免患儿接触感冒患者，住院期间无呼吸道感染。皮肤完整性保护：告知患儿活动时避免碰撞、摩擦（如在走廊快走时靠右侧，避免与其他患者碰撞）；床单保持平整、清洁，无碎屑；患儿无皮肤破损，达到“有皮肤完整性受损的风险”护理目标。（七）健康指导干预出院前系统指导：血糖监测：教会家长血糖仪操作（消毒、采血、读数、记录），告知“在家每日监测3次血糖（空腹、早餐后2小时、睡前），每周记录1次血糖曲线，复诊时携带”；演示低血糖处理（如出现心慌、手抖，立即服用15g碳水化合物，15分钟后复测血糖，仍低则再服15g，无缓解及时就医）。饮食与运动：发放“家庭饮食食谱”“运动计划表”，告知“每周体重监测1次，若体重下降过快（每周＞1kg），及时调整饮食”；强调“避免节假日暴饮暴食，聚餐时选择清蒸、煮制食物，控制主食量”。用药与复查：告知家属“二甲双胍需按时服用，不可漏服或自行停药”；复查时间（出院后1周复查血糖，1个月复查肝肾功能、血脂，3个月复查HbA1c）；若出现“持续高血糖（空腹＞10mmol/L）、低血糖频繁发作、腹痛呕吐”等情况，立即就诊。操作考核：出院前，让家长模拟血糖监测操作（采血、读数、记录），护士现场纠正“酒精未挥发完全”“采血深度过浅”等问题，确保操作规范；让家长复述“低血糖症状与处理”“饮食原则”，均能准确回答，达到知识掌握目标。五、护理反思与改进（一）护理成效总结血糖与代谢改善：住院1周，患儿空腹血糖由8.7mmol/L降至6.8mmol/L，餐后2小时血糖由13.2mmol/L降至8.5mmol/L，尿糖由（+++）转为（+）；肝功能ALT由55U/L降至48U/L，乏力、多饮多尿症状完全缓解，达到短期血糖控制目标。护理目标达成：家长掌握糖尿病饮食、运动、血糖监测及低血糖处理知识，SAS焦虑评分降至正常；患儿配合度提高，能自主完成30分钟运动；住院期间无感染、皮肤破损等并发症，所有短期护理目标均实现。家庭护理基础：出院时，家属已能独立完成血糖监测、饮食搭配及运动指导，为出院后长期管理奠定基础；患儿养成良好的饮食与运动习惯，为长期血糖控制与体重管理提供保障。（二）护理过程不足运动依从性待提升：患儿对跳绳等单一运动存在抵触情绪，第4天仅完成20分钟运动，需依赖护士督促，自主运动意愿不强；家属在运动陪伴上存在不足（如第3天家属因工作未陪同运动，患儿运动时间缩短）。饮食细节指导欠缺：家属询问“孩子参加学校春游，如何准备午餐”“过年时如何控制零食摄入”，护士仅给予“选择低糖食物”的笼统建议，未提供具体方案（如春游午餐食谱、零食替代清单），指导针对性不足。血糖监测准确性问题：家属在模拟采血时，多次出现“酒精未完全挥发”“采血后挤压指尖导致组织液混入”，导致血糖测量值偏差（如实际血糖7.0mmol/L，测量值6.2mmol/L），操作规范性需进一步强化。长期随访机制未完善：出院时仅告知复查时间，未建立定期随访（如电话、微信）机制，无法及时了解患儿出院后饮食、运动及血糖变化，可能影响长期护理效果。（三）改进措施制定