消化道大出血输血个案护理

消化道大出血输血个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者李某，男性，52岁，住院号20250812，因“呕血伴黑便3小时，总量约800ml”于2025年8月12日14:30急诊入院。患者已婚，育有1子，职业为农民，小学文化程度，家庭经济状况一般，医保类型为城乡居民医保。既往有“乙肝后肝硬化失代偿期”病史5年，1年前曾因“食管胃底静脉曲张破裂出血”在本院住院治疗，好转后出院，长期口服普萘洛尔10mg，每日2次，未规律复查肝功能及胃镜。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。（二）主诉与现病史患者入院前3小时无明显诱因出现呕血，初为鲜红色，量约500ml，伴头晕、心慌、出冷汗，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐（除呕血外）、发热等不适；随后解黑便2次，呈柏油样，质稀，总量约300ml，自觉症状加重，站立时头晕明显，家属遂送至我院急诊。急诊查血压82/50mmHg，心率120次/分，予建立静脉通路、快速输注生理盐水500ml后，以“上消化道大出血、乙肝后肝硬化失代偿期”收入消化内科病房。（三）入院评估生命体征：体温36.5℃，脉搏118次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧2L/min）。一般状况：意识清楚，精神萎靡，面色、睑结膜及甲床苍白，皮肤黏膜干燥、弹性差，未见明显皮疹；巩膜轻度黄染，胸前可见3枚蜘蛛痣，直径约0.3-0.5cm；颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹膨隆，腹围92cm，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm，质中，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃，约8次/分；双下肢轻度凹陷性水肿，四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间约3秒。辅助检查（1）血常规（急诊，入院时）：血红蛋白65g/L（参考值120-160g/L），红细胞计数2.2×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），红细胞压积19%（参考值40-50%），血小板计数58×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L），白细胞计数4.5×10⁹/L（参考值3.5-9.5×10⁹/L），中性粒细胞百分比68%（参考值40-75%）。（2）凝血功能（入院后1小时）：凝血酶原时间18.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间45秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原1.8g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.5mg/L（参考值0-0.5mg/L）。（3）肝功能（入院后2小时）：总蛋白52g/L（参考值65-85g/L），白蛋白28g/L（参考值40-55g/L），总胆红素35μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素18μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），谷丙转氨酶56U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶68U/L（参考值13-35U/L），γ-谷氨酰转肽酶85U/L（参考值7-45U/L）。（4）电解质与肾功能（入院时）：血钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠132mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），血尿素氮9.8mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐85μmol/L（参考值57-111μmol/L），血糖5.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。（5）胃镜检查（入院后6小时，生命体征相对稳定后）：食管下段可见3条曲张静脉，直径约0.5-0.8cm，呈蓝色，其中1条静脉可见活动性渗血；胃底可见2条曲张静脉，无活动性出血；胃黏膜充血水肿，十二指肠球部及降部未见异常。予食管曲张静脉组织胶注射止血（共注射组织胶1.5ml），术后无活动性出血。二、护理问题与诊断（一）体液不足：与食管胃底静脉曲张破裂致大量失血（约800ml）有关依据：患者入院时血压85/55mmHg（低于正常范围），脉搏118次/分（高于正常范围），皮肤黏膜干燥、弹性差，毛细血管充盈时间延长（约3秒）；血常规示血红蛋白65g/L、红细胞压积19%（均显著低于正常）；入院后2小时尿量约50ml（低于30ml/h，提示组织灌注不足）；血尿素氮9.8mmol/L（升高，提示肾前性肾功能改变）。（二）有感染的风险：与机体抵抗力下降（肝硬化致免疫功能减弱）、侵入性操作（静脉穿刺、胃镜检查）有关依据：患者肝硬化失代偿期，白蛋白28g/L（降低，影响免疫球蛋白合成）；住院期间需进行多次静脉穿刺（补液、输血）、胃镜下止血操作，均增加感染暴露风险；目前体温正常，但需警惕后续出现发热、白细胞升高等感染征象。（三）恐惧：与再次发生消化道大出血、担心病情预后及治疗效果有关依据：患者1年前曾因同类疾病出血，此次再次呕血、黑便，自觉症状较重，入院后频繁询问“会不会再出血”“能不能治好”；查体可见患者双手轻微颤抖，情绪烦躁，夜间入睡困难，家属反映患者入院后不愿与人交流，对治疗操作存在抵触（如静脉穿刺时躲闪）。（四）知识缺乏：与文化程度低（小学文化）、未接受系统疾病教育有关依据：患者长期口服普萘洛尔，但不清楚药物“降低门脉压力、预防出血”的作用，仅知晓“医生让吃就吃”；对出血后的饮食禁忌不了解（入院时询问“能不能喝小米粥补身体”）；不清楚出院后需定期复查胃镜、肝功能，否认1年内有复查记录；对“避免腹压增加（如用力排便、咳嗽）预防出血”的知识完全不了解。（五）潜在并发症：肝性脑病、输血反应、再出血依据：患者肝硬化失代偿期，肝功能异常（总胆红素、转氨酶升高），出血后肠道内积血可分解为氨，增加肝性脑病发生风险；需输注浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆，存在发热、过敏等输血反应可能；胃镜示食管曲张静脉仍存在，虽已止血，但门脉压力未根本改善，仍有再出血风险。三、护理计划与目标（一）针对“体液不足”的护理计划与目标护理计划（1）立即建立2条静脉通路（1条为18G留置针，用于输血、快速补液；1条为20G留置针，用于输注止血药物），避免选择下肢静脉（肝硬化患者可能存在下肢静脉回流障碍）。（2）遵医嘱快速补液：先输注生理盐水、平衡盐溶液，初始速度为500ml/h，待血压升至90/60mmHg以上后，调整为150-200ml/h；同时申请浓缩红细胞4U、新鲜冰冻血浆400ml，按输血规范输注。（3）病情监测：每15-30分钟测量1次血压、脉搏、呼吸，待生命体征稳定（血压≥90/60mmHg，脉搏≤100次/分）后，改为每1-2小时测量1次；每小时记录尿量，使用带刻度量杯精确测量，确保尿量≥30ml/h；观察呕血、黑便的量、颜色、性质，如呕血由鲜红色转为咖啡色、黑便次数减少，提示出血减轻。（4）实验室指标监测：入院后每6小时复查1次血常规，每12小时复查凝血功能、电解质，根据结果调整补液、输血方案；如血红蛋白升至80g/L以上、红细胞压积≥24%，可暂停输血。护理目标（1）24小时内患者血压维持在90/60mmHg以上，脉搏≤100次/分，呼吸18-22次/分，体温正常。（2）24小时内尿量≥1000ml（即每小时≥30ml），皮肤黏膜弹性恢复，毛细血管充盈时间≤2秒。（3）48小时内血红蛋白升至80g/L以上，红细胞压积≥24%，血尿素氮降至正常范围。（二）针对“有感染的风险”的护理计划与目标护理计划（1）严格执行无菌操作：静脉穿刺、输血前均消毒皮肤（直径≥5cm），输血器、输液器每24小时更换1次；胃镜检查后，观察穿刺部位（如组织胶注射处）有无红肿、渗液，每日用碘伏消毒2次。（2）环境管理：保持病房通风，每日开窗通风2次，每次30分钟；病房地面、床头柜每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭1次；限制探视人员，每次探视不超过2人，避免交叉感染。（3）基础护理：每日协助患者进行口腔护理2次（生理盐水擦拭），预防口腔感染；每2小时协助翻身1次，按摩受压部位（肩胛部、骶尾部），观察皮肤有无破损，预防压疮；指导患者深呼吸、有效咳嗽，避免坠积性肺炎。（4）病情观察：每日监测体温4次（8:00、12:00、16:00、20:00），如体温≥38.5℃，及时通知医生，遵医嘱复查血常规、C反应蛋白，必要时行血培养检查。护理目标患者住院期间体温维持在36.0-37.2℃，血常规白细胞计数、中性粒细胞百分比正常，无口腔感染、皮肤感染、肺部感染等征象。（三）针对“恐惧”的护理计划与目标护理计划（1）沟通干预：每日与患者沟通2-3次，每次15-20分钟，用通俗语言解释病情（如“目前出血已通过胃镜止血控制，输血后贫血会逐渐改善”），避免使用“肝硬化晚期”“可能再出血”等刺激性语言；倾听患者诉求，如患者担心治疗费用，可协助联系医保办，讲解报销政策。（2）家属协同：与家属沟通，告知其患者情绪状态对病情恢复的影响，指导家属多陪伴患者，给予鼓励（如“医生说止血很成功，再恢复几天就能出院了”），避免在患者面前讨论病情严重性。（3）环境安抚：为患者提供安静的休息环境，夜间关闭病房大灯，使用地灯；如患者入睡困难，可遵医嘱予地西泮5mg口服（避免长期使用，防止肝性脑病风险）。（4）治疗透明化：进行静脉穿刺、输血前，向患者解释操作目的（如“输血是为了补充你流失的血液，改善头晕、心慌症状”），操作时动作轻柔，减少患者不适感。护理目标3日内患者情绪稳定，能主动与医护人员、家属交流，夜间入睡时间≥6小时，对治疗操作无抵触，能说出“目前出血已控制”“输血有助于恢复”等认知。（四）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理计划（1）饮食指导：出血停止后（无呕血、黑便，肠鸣音正常），分阶段指导饮食：①出血停止24-48小时：温凉流质（米汤、藕粉），每次50-100ml，每日6-8次；②出血停止3-5天：半流质（粥、软面条），避免粗糙食物（如杂粮粥、坚果）；③出院前：软食（蒸蛋、鱼肉泥），禁食辛辣、过热（＞50℃）、坚硬食物，告知“过热食物会扩张血管，增加出血风险”。（2）用药指导：制作简易用药卡片（图文结合），标注药物名称（普萘洛尔）、剂量（10mg）、用法（每日2次，早晚餐后）、作用（“让血管压力降低，预防出血”）、副作用（头晕、乏力，出现时需卧床休息，勿自行停药）；每日督促患者服药，观察服药后反应。（3）复查与应急指导：告知患者出院后1个月复查肝功能、血常规，3个月复查胃镜；教会患者识别再出血征象（“呕鲜红色血、黑便次数增多、头晕心慌加重”），出现时立即拨打120，避免自行前往医院（防止途中晕厥）。（4）生活指导：指导患者避免腹压增加的行为（如用力排便、剧烈咳嗽、提重物），告知“腹压高会让食管血管压力变大，容易出血”；保持大便通畅，可遵医嘱口服乳果糖10ml，每日1次（预防肝性脑病同时改善便秘）。护理目标出院前患者能准确说出饮食过渡的3个阶段及禁忌食物，能复述普萘洛尔的用法、作用及副作用，能说出复查时间及再出血应急措施，家属能协助监督患者执行。（五）针对“潜在并发症”的护理计划与目标肝性脑病：①观察意识状态（如嗜睡、烦躁、言语混乱），每日评估患者定向力（时间、地点、人物）；②控制蛋白质摄入，出血停止后初期蛋白质摄入量≤20g/d（如鸡蛋1个/日），逐渐增加至40-60g/d；③遵医嘱口服乳果糖，保持每日排便2-3次（减少肠道氨吸收）；④如出现意识异常，立即通知医生，复查血氨、肝功能，遵医嘱予门冬氨酸鸟氨酸静脉输注。输血反应：①输血前严格“三查八对”（查血液有效期、质量、输血装置；对患者姓名、住院号、血型、血袋号、血液种类、剂量、交叉配血结果、输血时间）；②输血初始速度1-2ml/min（约10滴/分），观察15分钟，无不适再调整速度（浓缩红细胞10ml/min，新鲜冰冻血浆5ml/min）；③输血中每30分钟观察1次，如出现发热（≥38.0℃）、皮疹、呼吸困难，立即停止输血，更换输液器输注生理盐水，遵医嘱予地塞米松5mg静脉推注。再出血：①卧床休息至出血停止后3天，避免过早下床活动；②观察呕血、黑便情况，如出现鲜红色呕血、黑便转为暗红色稀便，提示再出血；③监测生命体征，如血压下降、脉搏加快，即使无出血表现，也需警惕隐匿性出血；④再出血时立即建立静脉通路，遵医嘱予生长抑素泵入，准备再次胃镜止血。护理目标患者住院期间无肝性脑病（意识清楚、定向力正常、血氨正常）、输血反应（无发热、皮疹）发生，无再出血征象（无呕血、黑便次数减少至每日1次以下，颜色转黄）。四、护理过程与干预措施（一）体液不足的干预与效果静脉通路建立与补液：入院后立即在患者右上肢建立18G留置针（选择肘正中静脉），左上肢建立20G留置针（选择贵要静脉），均使用超声引导穿刺（提高成功率，减少反复穿刺）。遵医嘱先输注生理盐水500ml，速度500ml/h，30分钟后患者血压升至90/60mmHg，脉搏105次/分，调整补液速度至200ml/h；随后输注平衡盐溶液500ml，速度同前。输血护理：入院后1小时，血库送达A型Rh阳性浓缩红细胞4U、新鲜冰冻血浆400ml。输血前双人核对（护士王某与护士张某），确认患者血型、血袋号、交叉配血结果无误后，用生理盐水冲洗输血器，先输注第1U浓缩红细胞，速度1ml/min（10滴/分），15分钟后患者无不适，调整速度至10ml/min（40滴/分），30分钟输注完毕。输注第2U浓缩红细胞时，患者出现畏寒，体温升至37.8℃，立即减慢速度至5ml/min，遵医嘱予地塞米松5mg静脉推注，30分钟后患者畏寒缓解，体温降至37.2℃，继续以8ml/min速度输注完毕。新鲜冰冻血浆于浓缩红细胞输注完成后输注，速度5ml/min（20滴/分），400ml于2小时内输注完毕，全程无其他不适。病情监测：输血期间每15分钟测血压、脉搏1次，记录如下：15:30（输血前）BP90/60mmHg、P105次/分；15:45（输血15分钟）BP92/62mmHg、P102次/分；16:15（输完1U）BP95/65mmHg、P98次/分；17:00（输完2U，出现畏寒）BP93/63mmHg、P100次/分；18:30（输完所有血液制品）BP100/68mmHg、P92次/分。尿量监测：15:00-16:00尿量60ml（50ml/h），16:00-17:00尿量70ml（70ml/h），17:00-18:00尿量65ml（65ml/h），18:00-19:00尿量75ml（75ml/h），均≥30ml/h。出血观察：入院后至次日8:00，患者未再呕血，解黑便1次，量约50ml（较入院时减少），颜色由柏油样转为褐色。实验室指标改善：入院后6小时（20:30）复查血常规：血红蛋白78g/L，红细胞压积23%；入院后24小时（次日14:30）复查血常规：血红蛋白83g/L，红细胞压积25%；凝血功能：PT15.2秒，APTT40秒；血尿素氮7.5mmol/L，均较入院时改善，遵医嘱停止输血，继续以150ml/h速度输注生理盐水。（二）感染风险的干预与效果无菌操作与环境管理：静脉穿刺前用安尔碘消毒皮肤2次，直径约6cm，穿刺后用无菌透明敷贴固定，每日更换敷贴1次，观察穿刺部位无红肿、渗液；输血器、输液器于次日14:30更换，更换时严格无菌操作。病房每日8:00、15:00开窗通风30分钟，地面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，床头柜、床栏同步消毒；探视人员控制在每日1次，每次1人（患者儿子），探视时要求戴口罩、洗手。基础护理：每日8:00、19:00协助患者口腔护理，用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙龈，患者无口腔异味、溃疡；每2小时协助翻身（8:00、10:00、12:00等），翻身时观察皮肤，骶尾部、肩胛部无发红、破损；指导患者每日进行3次深呼吸训练（每次10分钟），患者能配合完成，无咳嗽、咳痰。病情观察：住院期间每日监测体温4次，结果均在36.2-37.1℃之间；复查血常规（次日14:30）：白细胞计数4.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，无感染征象。（三）恐惧情绪的干预与效果沟通与家属指导：入院当日16:00，与患者沟通，告知“胃镜检查已找到出血点，用胶把血管封住了，现在输血后头晕会慢慢好”，患者点头表示理解，询问“以后还会出血吗”，回应“只要按时吃药、注意饮食，出血风险会降低，我们会教你怎么预防”。17:00与患者儿子沟通，告知“目前病情稳定，家属多陪患者说说话，别聊出血的可怕情况”，家属表示配合。环境与睡眠改善：夜间21:00关闭病房大灯，开启地灯，拉上窗帘；患者表示“有点睡不着”，遵医嘱予地西泮5mg口服，22:30患者入睡，次日6:30醒来，睡眠时间8小时。情绪改善：入院次日，患者能主动与护士打招呼，询问“今天能不能喝米汤”；住院第3天，患者与同病房患者交流，情绪明显放松，告知护士“现在不头晕了，也不害怕了”。（四）知识缺乏的干预与效果饮食指导实施：住院第2天（出血停止后24小时），遵医嘱予米汤50ml口服，每日6次，患者无不适；住院第3天，改为米汤100ml，每日6次，加藕粉50ml，每日2次；住院第4天，过渡到小米粥（稀）50ml，每日6次，患者均无腹胀、腹痛。期间患者询问“能不能吃鸡蛋”，回应“目前还在恢复期，等出院前再慢慢加”，患者理解。用药与复查指导：制作用药卡片（正面：普萘洛尔，10mg，早晚餐后吃；反面：作用：降血管压力，防出血；副作用：头晕、乏力），患者能复述“早晚饭后吃1片，头晕就躺着”。告知复查时间“出院1个月查肝功能，3个月查胃镜”，患者儿子记录在手机备忘录中，协助提醒。应急与生活指导：教会患者识别再出血“呕鲜血、黑便多、头晕厉害”，出现时“先躺下，让家人打120”；指导避免用力排便，遵医嘱予乳果糖10ml口服，每日1次，患者每日排便1次，质软。住院第5天，提问患者“出血后先吃什么”，回答“米汤”；“普萘洛尔怎么吃”，回答“早晚饭后1片”，知识掌握良好。（五）潜在并发症的干预与效果肝性脑病预防：每日评估患者意识，患者始终意识清楚，能准确回答“今天是8月14日，在医院住院”；蛋白质摄入控制：住院第2天至第5天，蛋白质摄入量分别为20g（米汤+藕粉）、25g（加少量蒸蛋羹）、30g（加鱼肉泥50g）、35g（加豆腐50g），无不适；口服乳果糖后每日排便1次，复查血氨（住院第3天）：35μmol/L（参考值18-72μmol/L），无肝性脑病发生。输血反应处理：输注第2U浓缩红细胞时出现低热（37.8℃）、畏寒，及时减慢速度并予地塞米松，30分钟后症状缓解，无皮疹、呼吸困难等其他反应，后续输血顺利。再出血预防：患者卧床至住院第3天，才协助坐起床边活动，第4天在病房缓慢行走；住院期间监测血压、脉搏稳定，无呕血，黑便逐渐减少至每日1次，颜色转黄，无再出血发生。五、护理反思与改进（一）护理工作优点急救响应及时：入院后5分钟内建立2条静脉通路，1小时内启动输血治疗，快速纠正休克，为胃镜止血争取时间，避免病情恶化；输血前严格“三查八对”，输血中密切观察，及时处理轻微输血反应，保障输血安全。病情监测细致：通过高频次生命体征监测、精确尿量记录、出血情况观察，及时掌握患者体液平衡变化，为调整补液、输血方案提供依据；实验室指标动态追踪，确保治疗效果可量化评估。多维度护理覆盖：不仅关注生理指标改善（体液、感染、并发症），还重视心理情绪（恐惧）与健康知识（知识缺乏），通过个性化沟通、家属协同、图文指导，实现生理-心理-社会全方位护理，促进患者整体恢复。（二）护理工作不足健康指导个性化不足：患者为小学文化，初始使