消化道大出血患者心理个案护理

消化道大出血患者心理个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，52岁，汉族，已婚，农民，住院号：2024031008，于2024年3月10日14:30因“间断黑便3天，突发呕血1次”急诊入院。患者小学文化程度，家庭经济状况一般，育有1子（已成年），住院期间由妻子全程陪护，无烟酒嗜好，既往无精神疾病史及药物过敏史。（二）病史与病情描述患者3天前无明显诱因出现黑便，呈柏油样，每日2-3次，每次量约150-200ml，伴轻微腹胀、乏力，未及时就医；入院当日13:00进食馒头后突发呕血，为鲜红色血液伴血凝块，量约800ml，随后出现头晕、心慌、出冷汗，家属急送我院急诊。追问病史，患者有乙肝肝硬化（失代偿期）病史5年，长期口服“恩替卡韦片0.5mgqd”抗病毒治疗，1年前曾因“食管胃底静脉曲张破裂出血”住院治疗（未行内镜下干预），出院后未规律复查肝功能及胃镜。（三）身体评估入院时查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压90/55mmHg（卧位）、82/50mmHg（立位），意识清楚，精神萎靡，急性病容，面色苍白，皮肤黏膜无黄染，胸前可见2枚蜘蛛痣，四肢湿冷；巩膜无黄染，睑结膜苍白；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹膨隆，腹围92cm，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm，质硬，移动性浊音阳性；双下肢轻度凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查结果血常规（2024-03-1015:00）：白细胞3.2×10¹²/L，红细胞2.3×10¹²/L，血红蛋白68g/L（参考值120-160g/L），红细胞压积20.5%（参考值40%-50%），血小板55×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；凝血功能（2024-03-1015:10）：凝血酶原时间（PT）18.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）42秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原1.8g/L（参考值2-4g/L）；肝功能（2024-03-1015:20）：谷丙转氨酶（ALT）85U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）112U/L（参考值0-40U/L），总胆红素23.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素8.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白28g/L（参考值35-50g/L），白球比0.8（参考值1.2-2.5）；大便常规+潜血（2024-03-1016:00）：外观柏油样，潜血试验强阳性（++++）；胃镜检查（2024-03-1109:30）：食管下段至贲门可见3条重度曲张静脉（直径约1.5cm），表面呈蓝色，距门齿35cm处可见1处活动性出血点（喷射状），胃底可见散在曲张静脉，胃窦黏膜充血水肿，十二指肠球部未见异常，诊断为“食管胃底静脉曲张破裂出血（重度）”。（五）心理状态评估情绪状态：入院时患者表现为明显焦虑，主诉“心里发慌，总担心血止不住”，夜间入睡困难（需1.5-2小时才能入睡，夜间易醒3-4次）；呕血时出现恐惧反应，自述“看到血就害怕，担心自己要死了”，操作配合度差（胃镜检查前反复询问“会不会疼”“会不会出事”，心率升至125次/分）；量表评估：采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估，入院当日SAS得分65分（中度焦虑，参考值＜50分为正常），SDS得分58分（轻度抑郁，参考值＜53分为正常）；认知与社会支持：患者对“肝硬化为何会导致出血”“如何避免再出血”认知不足，误认为“只要不呕血就没事”；家庭支持良好（妻子每日陪护，主动询问护理注意事项），但担心医疗费用（自述“去年住院花了不少钱，这次又要花钱，怕给孩子添麻烦”）；行为表现：住院前3天不愿主动与医护人员沟通，对饮食指导存在抵触（因担心“吃了会出血”而拒绝进食流质饮食），活动量减少（卧床时不敢翻身，怕“动了会再出血”）。二、护理问题与诊断（一）焦虑：与担心消化道大出血危及生命、治疗效果不确定及医疗费用负担有关诊断依据：①患者主诉“心里发慌，担心血止不住”，SAS得分65分（中度焦虑）；②夜间入睡困难（入睡时间＞1.5小时，夜间易醒）；③对治疗方案存在顾虑，反复询问胃镜检查风险。（二）恐惧：与突发呕血（鲜红色伴血凝块）、对侵入性操作（胃镜下止血术）恐惧及既往出血史创伤记忆有关诊断依据：①患者自述“看到血就害怕，担心自己要死了”，呕血时出现面色苍白、四肢发抖；②胃镜检查前心率升至125次/分，反复拒绝“管子插进胃里”；③回避谈论“出血”相关话题，提及既往出血史时情绪紧张。（三）知识缺乏：与对消化道大出血病因、诱因、自我护理方法及预后认知不足有关诊断依据：①患者误认为“不呕血就没事”，不清楚黑便仍提示出血；②入院前3天进食馒头（硬质食物）诱发呕血，自述“不知道吃硬的会导致出血”；③无法说出出院后饮食禁忌（如“能不能吃面条”“能不能干活”），对“恩替卡韦需长期服用”认知不足。（四）组织灌注不足：与消化道大出血（累计出血量约1000ml）导致有效循环血量减少有关（生理问题协同影响心理状态）诊断依据：①血压90/55mmHg（卧位）、82/50mmHg（立位），脉搏112次/分，四肢湿冷；②血红蛋白68g/L，红细胞压积20.5%；③患者因“头晕、乏力”加重焦虑，担心“身体垮了”，进一步强化恐惧情绪。（五）潜在并发症：再出血风险（与食管胃底静脉曲张未根治、饮食不当或情绪激动有关）诊断依据：①胃镜提示食管胃底静脉曲张重度，存在活动性出血点；②患者对饮食禁忌认知不足，情绪波动时易出现心率加快（可能增加门脉压力）；③既往有出血史，且未规律复查胃镜。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-7天）焦虑缓解：入院48小时内患者SAS得分降至50分以下（轻度焦虑或正常），夜间入睡时间缩短至30分钟内，夜间易醒次数≤1次；恐惧减轻：胃镜检查前患者心率≤100次/分，能主动配合操作，不再拒绝谈论“出血”相关话题；知识掌握：入院7天内患者能正确描述3项消化道大出血诱因（如硬质食物、情绪激动、饮酒）、2项紧急处理措施（如卧床休息、呼叫医护人员）及3项饮食禁忌（如坚果、油炸食品、带刺鱼类）；生理稳定：入院24小时内患者血压维持在100-120/60-80mmHg，脉搏≤90次/分，血红蛋白升至75g/L以上，无再出血迹象（如呕血、黑便次数减少）。（二）长期护理目标（出院前及出院后1个月）心理状态稳定：出院前SAS得分＜50分（正常），SDS得分＜53分（正常），能主动与医护人员沟通出院后护理计划，无明显焦虑、恐惧情绪；自我护理能力提升：出院后1个月内患者能坚持遵医嘱服药（恩替卡韦），正确执行饮食方案（软食、少量多餐），能识别再出血早期迹象（如黑便、头晕）并及时就医；无再出血发生：出院后1个月随访时，患者无呕血、黑便，血常规提示血红蛋白维持在90g/L以上，肝功能指标较入院时改善（白蛋白＞30g/L）；社会支持完善：患者家属能协助监督饮食、服药，患者能主动与社区医生沟通病情，无因经济负担导致的心理压力。四、护理过程与干预措施（一）焦虑与恐惧情绪的针对性干预建立信任关系，强化情感支持入院后30分钟内责任护士主动自我介绍，用温和语气说：“张叔叔，我是您的责任护士小李，接下来每天都会负责您的护理，您有任何不舒服或担心的事，随时跟我说”；每日固定2次沟通时间（上午10:00、下午16:00），每次15-20分钟，倾听患者担忧（如“您担心费用的话，我可以帮您联系医保办，查一下报销比例”），避免打断患者表达；针对医疗费用顾虑，协助患者整理医保报销资料，联系医院社工部申请“大病救助”，告知患者“您的情况符合救助条件，能减轻一部分费用”，入院第3天患者自述“知道能报销，心里松了点”；肢体语言安抚：患者卧床时，护士站在床旁1米内，保持眼神交流，讲解病情时轻拍患者肩部，胃镜检查前握住患者双手说：“操作时我会一直在旁边陪着您，有不舒服就举手，我们会马上停”，入院第2天患者能主动说“小李，今天血压怎么样”。放松训练与情绪调节指导深呼吸训练：教患者“鼻吸口呼”法，指导“慢慢吸气3秒，让腹部鼓起来，再慢慢呼气5秒，重复5-6次”，每日3次（晨起、午餐后、睡前），护士示范后让患者模仿，纠正呼吸节奏；入院第4天患者能独立完成训练，主诉“做了之后心里没那么慌了”；渐进式肌肉放松：睡前30分钟协助患者进行，从脚部开始（收缩脚部肌肉5秒，放松10秒），依次向上至面部肌肉，每次10分钟；入院第3天患者入睡时间缩短至40分钟，夜间易醒1次；音乐疗法：根据患者喜好选择舒缓音乐（如《茉莉花》），每日2次（上午11:00、下午15:00），每次20分钟，播放时调至30分贝（不影响对话），入院第5天患者主动要求“小李，能再放会儿音乐吗”。认知干预，纠正负性思维病情解释：用通俗语言讲解“肝硬化导致出血”的机制，结合胃镜图片说：“您的食管静脉像‘鼓起来的水管’，吃硬东西容易划破，现在我们用套扎术把‘破口’扎住，就像补水管一样，只要好好护理，不容易再破”；避免使用“严重”“危险”等词汇，改用“需要重视”“及时处理”；成功案例分享：告知患者“去年有个和您一样的患者，也是肝硬化出血，做了套扎术后出院半年都没再出血，现在还能帮家里做点轻活”，展示该患者随访时的照片（经本人同意），入院第4天患者问“我出院后也能像他一样吗”，开始主动关注预后；纠正错误认知：针对“不呕血就没事”，用大便潜血试验结果解释“黑便也是出血的信号，就像水管漏水，表面看不到，但下面还在漏，所以要继续观察大便颜色”，入院第6天患者能主动说“今天大便颜色浅了点，是不是血少了”。（二）知识缺乏的健康指导干预个体化知识讲解（结合患者文化程度）病因与诱因：用“肝脏变硬→血管压力大→食管静脉变脆→容易破”的逻辑讲解，列出3项主要诱因（硬质食物、情绪激动、用力排便），用图片展示“不能吃的食物”（坚果、油炸糕、带刺鱼）和“能吃的食物”（粥、蒸蛋、软面条），每日讲解1项，每次10分钟；治疗方案讲解：胃镜下套扎术前，用模型演示“管子从口腔进入，找到出血点后用橡皮圈扎住”，告知“局部麻醉，不会疼，可能有点恶心，忍一下就好”，操作后告知“出血点已经扎住了，现在要卧床6小时，不让血再流出来”；药物指导：将恩替卡韦片放在专用药盒里，标注“每天1片，早上吃”，告知“这个药要长期吃，就像给肝脏‘戴口罩’，不让病毒伤害它，停了药病毒会更活跃，容易再出血”，入院第7天患者能主动说“今天还没吃药，帮我拿一下”。情境模拟与反馈强化再出血应急模拟：假设“如果晚上出现黑便，您该怎么办”，让患者演示“按床头呼叫器→卧床不动→告诉护士”，纠正“想自己去厕所”的错误行为，告知“活动会让血压变化，可能加重出血，要在床上排便”；饮食选择反馈：给患者展示食物图片（馒头、粥、苹果、红烧肉），让患者判断“能不能吃”，对错误选择（如“馒头能吃”）及时纠正：“馒头有点硬，现在还不能吃，等出院前改成软馒头才能吃”，入院第8天患者能正确选出“粥、蒸苹果”是可吃食物；出院前知识考核：用“问答形式”考核，如“出院后能不能吃饺子”（答“不能，皮硬，馅里可能有硬东西”）、“忘了吃药怎么办”（答“当天想起就补吃，第二天按正常时间吃，不加倍”），考核合格后再进行出院指导。家属同步指导（提升支持能力）家属护理培训：教患者妻子“观察大便颜色”（用白色便盆，对比“柏油样”和“黄色”的区别）、“协助翻身”（动作轻柔，避免牵拉腹部），告知“患者情绪不好时，多跟他聊家里的事，转移注意力，别总说‘别担心’，不如说‘孩子今天打电话问你情况了’”；出院后监督计划：与家属一起制定“饮食监督表”（记录每日饮食种类、次数）、“服药记录表”（打勾确认），告知“每周带患者复查血常规，看看血红蛋白有没有上升，有黑便要马上来医院”，家属表示“会记好，不让他吃硬东西”。（三）生理护理与心理支持的协同干预循环稳定护理（缓解因生理不适导致的焦虑）生命体征监测：入院24小时内每30分钟测血压、脉搏，稳定后改为每2小时1次，每次测量后告知患者结果：“张叔叔，现在血压110/70mmHg，心率85次/分，比昨天好多了，血没再流，放心吧”，避免患者因“不知道病情”而焦虑；液体复苏护理：建立两路静脉通路（一路输红细胞，一路输止血药），调节滴速时告知“输红细胞会慢一点，避免心脏受不了，大概2小时输完，输的时候手可能有点凉，我帮您盖个小被子”，入院第2天患者血红蛋白升至72g/L，自述“头晕好多了，有力气了”；腹水护理：每日测腹围（固定时间、部位），告知“腹围从92cm降到88cm了，水少了，肚子没那么胀了”，减轻患者“肚子大就是病情重”的担忧。饮食过渡护理（减少因“怕出血”导致的饮食抵触）饮食过渡计划：按“禁食→流质→半流质→软食”过渡，禁食期间告知“现在不让吃东西是为了让胃肠道休息，避免刺激出血点，等血止住了就能喝米汤了”；入院第3天开始流质饮食（米汤，每次50ml，每2小时1次），护士先尝一口说：“不烫，您慢慢喝，没不舒服下次再加量”；饮食不适处理：患者喝米汤后出现轻微腹胀，及时解释“长时间没吃东西，胃肠道有点敏感，少量多次喝就会好”，调整为“每次30ml，每1.5小时1次”，次日腹胀缓解；入院第7天过渡到半流质饮食（小米粥、蒸蛋），患者自述“能吃东西了，感觉好多了”；饮食心理疏导：针对“怕吃了出血”的顾虑，告知“我们会根据您的情况慢慢加量，每次加量前都会评估，不会让您冒险，吃了东西才能长力气，帮助身体恢复”，入院第9天患者能主动要求“今天能加点软面条吗”。活动指导（减少因“怕出血”导致的活动受限）活动量循序渐进：入院24小时内绝对卧床（床上翻身，协助洗漱），告知“现在卧床是为了让出血点愈合，翻身时我帮您，别用力”；入院第3天允许“床上坐起”（每次10分钟，每日3次），第5天允许“床边站立”（每次5分钟），第7天允许“室内缓慢行走”（每次15分钟）；活动安全保障：行走时护士陪同，告知“走慢一点，有头晕就马上停下，别扶墙，我扶着您”，避免患者因“怕摔倒”而拒绝活动；入院第8天患者能独立在室内行走，主诉“活动活动，心里不那么闷了”。（四）家庭与社会支持系统的构建家庭情感支持强化鼓励家属参与护理：让患者妻子协助“喂饭”“擦身”，告知“您帮他喂饭，他会觉得更安心，比护士喂效果好”，家属反馈“他吃我喂的饭，比自己吃多一点”；家庭沟通引导：建议家属“每天跟患者说1件开心的事（如孩子工作顺利、家里庄稼长势好）”，避免谈论“治病花钱”“病情严重”等话题，入院第6天患者说“今天听老伴说孩子涨工资了，挺高兴的”。社会支持链接医保与救助协助：联系医院医保办，协助患者办理“肝硬化特殊病种”认定，告知“认定后门诊拿药能报销更多，减轻费用负担”；联系社区卫生服务中心，告知“出院后社区医生会上门随访，不用特意去医院”；病友支持小组：介绍患者加入“肝硬化患者微信群”，告知“里面有很多和您情况一样的人，大家会分享护理经验，有问题也能互相解答”，出院前患者已在群内咨询“出院后能不能吃豆腐”，获得病友回复后更安心。五、护理反思与改进（一）护理过程中的不足心理评估的全面性不足：入院初期仅关注焦虑、恐惧情绪，未深入评估“对预后的不确定性”（如“担心以后不能干活，成为家庭负担”），导致入院前3天干预重点偏向“缓解当下情绪”，未针对长期心理压力制定措施；健康指导的个体化不足：初期使用“统一手册”讲解，未考虑患者小学文化程度对“门脉压力”“套扎术”等术语的理解困难，如患者问“门脉压力是什么”，护士仅回答“就是血管压力”，未进一步解释，导致患者仍不理解“为何不能用力排便”；出院后随访的连续性不足：出院时仅告知“1周后复查”，未建立专项心理随访计划，无法及时了解患者出院后因“独自护理”产生的焦虑（如“家里没人看着，吃错东西怎么办”）；多学科协作不足：未及时邀请心理科医生会诊，对患者“轻度抑郁”仅通过护士干预，未使用专业心理干预技术（如认知行为疗法），干预效果存在局限性。（二）针对性改进措施优化心理评估工具与流程制定“消化道大出血患者心理评估量表”：在SAS、SDS基础上，增加“预后担忧维度”（如“担心自己无法恢复劳动能力”“担心成为家庭负担”）、“社会角色适应维度”（如“担心无法履行家庭责任”），入院时由责任护士与心理护士共同完成评估，确保无遗漏；动态评估机制：每日记录患者情绪变化（如“今日主动谈论出院计划，情绪良好”“因饮食限制出现烦躁”），每周复评SAS、SDS，根据得分调整干预措施（如SAS＞50分时增加放松训练次数）。改进健康指导方式（适配低文化程度患者）术语通俗化转化：将“门脉压力高”转化为“肝脏里的血管堵了，压力变大，把食管里的血管撑得很薄，一用力就容易破”，将“套扎术”转化为“用橡皮圈把破的血管扎住，不让血再流”；可视化指导工具：制作“图文+视频”指导资料，如用动画展示“硬食划破食管静脉”的过程，用视频演示“正确翻身”“服药方法”，患者可通过手机反复观看，出院时拷贝至家属手机；分阶段指导计划：将知识分为“紧急处理（入院1-3天）”“治疗配合（4-7天）”“出院护理（8-10天）”三个阶段，每日仅讲解1个重点，避免信息过载，讲解后让患者“复述1句关键话”（如“今天重点：软食，不能吃硬的”）。建立出院后延续性护理体系