纤维样肾小球病免疫抑制剂副作用个案护理

纤维样肾小球病免疫抑制剂副作用个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，48岁，已婚，育有1子，无业。因“发现蛋白尿3年，水肿伴血肌酐升高2个月”于2025年3月10日入院。患者3年前体检时发现尿蛋白（+），无水肿、腰痛等不适，未予重视。2个月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，伴乏力、食欲减退，当地医院查尿常规：尿蛋白（++++），尿红细胞1-3/HPF；血生化：白蛋白22g/L，血肌酐189μmol/L，尿素氮10.5mmol/L；24小时尿蛋白定量5.8g。为求进一步诊治来我院，门诊以“肾病综合征”收入肾内科。（二）既往史与过敏史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；10年前行“剖宫产术”，无输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地。（三）入院体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，体重62kg，身高158cm，BMI24.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢对称性凹陷性水肿，膝关节以下明显，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比28%，血红蛋白115g/L，血小板230×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（++++），尿隐血（+），尿红细胞2-4/HPF，尿白细胞0-1/HPF，尿糖（-），尿酮体（-）；尿沉渣镜检：未见管型；24小时尿蛋白定量6.2g；血生化：白蛋白20.5g/L，球蛋白35g/L，总蛋白55.5g/L，谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.2μmol/L，直接胆红素3.1μmol/L，尿素氮11.2mmol/L，血肌酐195μmol/L，尿酸420μmol/L，血钾4.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.5mmol/L；血脂：总胆固醇7.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇5.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体0.3mg/L；免疫指标：抗核抗体（-），抗双链DNA抗体（-），抗中性粒细胞胞浆抗体（-），补体C30.8g/L，补体C40.2g/L，免疫球蛋白G18g/L，免疫球蛋白A2.5g/L，免疫球蛋白M1.2g/L；病毒标志物：乙肝表面抗原（-），乙肝表面抗体（+），乙肝e抗原（-），乙肝e抗体（-），乙肝核心抗体（-），丙肝抗体（-），梅毒螺旋体抗体（-），人类免疫缺陷病毒抗体（-）。2.影像学检查：腹部超声：双肾大小正常，左肾10.5cm×5.2cm×4.8cm，右肾10.3cm×5.0cm×4.6cm，皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，集合系统无分离；肝胆胰脾超声：未见明显异常；心脏超声：心内结构及功能未见明显异常；胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小正常，膈面光滑，肋膈角锐利。3.肾穿刺活检：光镜下可见12个肾小球，其中2个肾小球球性硬化，其余肾小球体积增大，系膜细胞和系膜基质弥漫性中度增生，基底膜弥漫性增厚，部分区域可见系膜插入，肾小球内未见明显炎症细胞浸润；肾小管上皮细胞空泡变性，部分肾小管萎缩，肾间质水肿，散在少量淋巴细胞浸润；肾小动脉管壁轻度增厚。免疫荧光：IgG（+++），C3（++），沿肾小球毛细血管壁呈颗粒状沉积，IgA、IgM、C4、Fib均为阴性。电镜：肾小球基底膜弥漫性增厚，基底膜内可见大量排列紊乱的纤维样物质，直径约15-20nm，无明显周期性，符合纤维样肾小球病改变。（五）治疗方案与病情进展患者入院后明确诊断为“纤维样肾小球病，肾病综合征”。给予低盐低脂优质蛋白饮食，嘱卧床休息，抬高双下肢。治疗方案：甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日1次（冲击治疗3天后改为口服甲泼尼龙片60mg，每日1次）；环磷酰胺0.8g静脉滴注，每2周1次；同时予呋塞米20mg口服，每日1次利尿消肿，阿托伐他汀20mg口服，每晚1次调脂，碳酸钙D3片0.6g口服，每日2次补钙，骨化三醇0.25μg口服，每日1次调节钙磷代谢，以及对症支持治疗。患者入院第5天，口服甲泼尼龙片后出现上腹部不适，伴恶心，无呕吐；第7天，双下肢出现散在红色皮疹，伴瘙痒；第10天，复查血常规：白细胞3.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比55%，淋巴细胞百分比30%；第12天，患者出现口腔黏膜溃疡，疼痛明显，影响进食。针对上述免疫抑制剂副作用，给予相应护理干预。二、护理问题与诊断（一）体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关依据：患者双下肢对称性凹陷性水肿，膝关节以下明显；24小时尿蛋白定量6.2g，白蛋白20.5g/L，血肌酐195μmol/L；体重较入院时增加2kg。（二）营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白丢失、食欲减退有关依据：患者白蛋白20.5g/L，血红蛋白115g/L；食欲减退，进食量较平时减少约1/3；精神萎靡，乏力。（三）皮肤完整性受损的风险与低蛋白血症导致皮肤水肿、营养不良、皮疹瘙痒有关依据：患者双下肢水肿明显；双下肢出现散在红色皮疹，伴瘙痒；白蛋白20.5g/L，皮肤弹性差。（四）有感染的风险与免疫抑制剂使用导致机体免疫力下降、白细胞减少有关依据：患者使用甲泼尼龙、环磷酰胺等免疫抑制剂；复查血常规白细胞3.2×10⁹/L，低于正常范围；口腔黏膜出现溃疡，为感染易感部位。（五）舒适受损与上腹部不适、恶心、口腔黏膜溃疡疼痛、皮疹瘙痒有关依据：患者口服甲泼尼龙片后出现上腹部不适、恶心；口腔黏膜溃疡，疼痛评分4分（数字评分法，0-10分）；双下肢皮疹伴瘙痒，瘙痒评分3分（0-5分）。（六）焦虑与疾病知识缺乏、担心治疗效果及药物副作用有关依据：患者频繁向医护人员询问病情及预后；夜间睡眠差，入睡困难；情绪低落，对治疗缺乏信心。（七）知识缺乏：缺乏纤维样肾小球病疾病知识及免疫抑制剂用药相关知识依据：患者首次确诊纤维样肾小球病，对疾病的病因、临床表现、治疗方案及预后不了解；对免疫抑制剂的作用机制、用法用量、副作用及应对措施不清楚。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-2周）1.患者双下肢水肿减轻，体重较入院时下降1-2kg，24小时尿量维持在1000-1500ml。2.患者食欲改善，进食量逐渐恢复至平时的2/3以上，白蛋白水平较入院时有所上升。3.患者皮肤保持完整，无新的皮疹出现，原有皮疹逐渐消退，瘙痒症状缓解。4.患者无感染征象，体温维持在正常范围，白细胞计数逐渐恢复正常，口腔黏膜溃疡愈合。5.患者上腹部不适、恶心症状缓解，口腔黏膜溃疡疼痛评分降至2分以下，皮疹瘙痒评分降至1分以下。6.患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善，入睡时间缩短至30分钟以内。7.患者能说出纤维样肾小球病的常见临床表现及治疗原则，了解所用免疫抑制剂的名称、用法及主要副作用。（二）长期目标（入院2-4周及出院后）1.患者水肿消退，体重恢复至发病前水平，24小时尿蛋白定量逐渐下降，肾功能保持稳定或有所改善。2.患者营养状况良好，白蛋白、血红蛋白水平恢复正常，能遵循低盐低脂优质蛋白饮食原则。3.患者皮肤保持完整，无皮肤感染及压疮发生。4.患者出院后3个月内无感染发生，能自我监测感染征象并及时就医。5.患者无明显不适症状，生活质量提高。6.患者情绪稳定，积极配合治疗及随访。7.患者及家属能熟练掌握免疫抑制剂用药注意事项、副作用应对措施及自我护理方法。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理1.休息与体位：嘱患者卧床休息，抬高双下肢15-30°，促进静脉回流，减轻水肿。避免长时间站立或久坐，适当进行床上活动，如踝泵运动，防止下肢静脉血栓形成。2.饮食护理：给予低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2-3g，避免食用咸菜、腌制品、罐头食品等高盐食物。限制液体入量，根据24小时尿量+500ml计算每日液体摄入量，嘱患者少量多次饮水，避免一次性大量饮水。3.用药护理：遵医嘱给予呋塞米20mg口服，每日1次，观察用药后尿量变化及水肿消退情况。告知患者呋塞米可能引起电解质紊乱，如低钾血症，注意观察有无乏力、腹胀、心律失常等症状，定期复查电解质。4.病情观察：每日定时测量患者体重、血压，记录24小时出入量。观察双下肢水肿的程度、范围及皮肤温度、颜色变化，有无皮肤破损。定期复查尿常规、24小时尿蛋白定量、血生化等指标，评估肾功能及水肿改善情况。经过护理，患者入院第10天，双下肢水肿明显减轻，膝关节以下水肿消退，体重降至59kg，24小时尿量1200ml，血肌酐180μmol/L，尿素氮9.8mmol/L。（二）营养失调的护理1.饮食指导：给予低盐低脂优质蛋白饮食，蛋白质摄入量为0.8-1.0g/（kg·d），选择富含必需氨基酸的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等，避免食用植物蛋白含量高的食物，如豆制品。保证足够的热量摄入，每日热量126-147kJ/（kg·d），以碳水化合物为主，如米饭、面条、馒头等，适当增加富含维生素的新鲜蔬菜和水果，如苹果、香蕉、菠菜等。2.食欲改善：为患者创造良好的进食环境，保持病室整洁、安静，空气清新。根据患者口味喜好，调整食物的色、香、味，促进食欲。鼓励患者少量多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。对于上腹部不适、恶心的患者，指导其进食前避免剧烈活动，进食时细嚼慢咽，必要时遵医嘱给予胃黏膜保护剂，如铝碳酸镁咀嚼片1.0g口服，每日3次，饭前1小时服用。3.营养监测：定期复查血常规、血生化等指标，监测白蛋白、血红蛋白、电解质等变化。评估患者进食量、体重变化，及时调整饮食方案。患者入院第14天，食欲明显改善，进食量恢复至平时的4/5，白蛋白升至25g/L，血红蛋白120g/L，体重58kg。（三）皮肤完整性受损风险的护理1.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤。定期翻身，每2小时翻身1次，避免局部皮肤长期受压。对于双下肢水肿部位，避免按摩，防止皮肤破损。2.皮疹护理：患者双下肢出现散在红色皮疹，伴瘙痒，遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂，每日3次，缓解瘙痒症状。告知患者避免搔抓皮疹，防止皮肤破损引起感染，必要时戴手套。保持皮疹部位清洁，避免接触刺激性物质。观察皮疹的变化，如皮疹的范围、颜色、形态等，及时发现异常并报告医生。经过护理，患者入院第12天，双下肢皮疹逐渐消退，瘙痒症状明显缓解。3.压疮预防：保持床单位平整、干燥、清洁，无碎屑。使用气垫床，减轻局部皮肤压力。指导患者正确翻身，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。观察骨隆突部位皮肤情况，如骶尾部、足跟部等，有无红肿、破损等压疮先兆表现。（四）感染风险的护理1.环境管理：保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒，如紫外线照射消毒，每日1次，每次60分钟。限制探视人员，避免交叉感染。2.口腔护理：患者出现口腔黏膜溃疡，疼痛明显，指导患者每日用生理盐水或复方氯己定含漱液漱口，每日4-6次，保持口腔清洁。饭后及时漱口，清除口腔内食物残渣。避免食用辛辣、刺激性食物，防止刺激溃疡面加重疼痛。遵医嘱给予西瓜霜喷剂局部喷涂，每日3次，促进溃疡愈合。观察口腔黏膜情况，有无新的溃疡出现或原有溃疡加重。3.呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。观察患者体温、咳嗽、咳痰等情况，如有发热、咳嗽加重、咳黄痰等感染征象，及时报告医生。4.尿路护理：鼓励患者多饮水，增加尿量，冲洗尿路，预防尿路感染。保持会阴部清洁，女性患者每日用温水清洗会阴部，勤换内裤，避免憋尿。观察尿液颜色、性状、量等变化，如有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，及时复查尿常规。5.血象监测：定期复查血常规，监测白细胞计数及分类变化。遵医嘱给予升白细胞药物，如利可君片20mg口服，每日3次，促进白细胞恢复。患者入院第15天，复查血常规白细胞4.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比60%，淋巴细胞百分比29%，口腔黏膜溃疡愈合。（五）舒适受损的护理1.上腹部不适、恶心的护理：指导患者口服甲泼尼龙片时在饭后服用，以减少药物对胃黏膜的刺激。给予腹部热敷，缓解上腹部不适症状。对于恶心明显的患者，遵医嘱给予维生素B6片10mg口服，每日3次，减轻恶心症状。观察患者上腹部不适、恶心的程度及持续时间，及时调整护理措施。2.口腔黏膜溃疡疼痛的护理：除上述口腔护理措施外，给予患者温凉流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、粥等，避免过热、过硬食物刺激溃疡面。疼痛明显时，遵医嘱给予利多卡因凝胶局部涂抹，每日2-3次，缓解疼痛。3.皮疹瘙痒的护理：除上述皮疹护理措施外，保持病室温度适宜，避免过热环境加重瘙痒。指导患者避免使用刺激性的护肤品，穿着宽松、透气的衣物。必要时遵医嘱给予抗组胺药物，如氯雷他定片10mg口服，每晚1次，减轻瘙痒症状。患者入院第14天，上腹部不适、恶心症状消失，口腔黏膜溃疡疼痛评分降至1分，皮疹瘙痒评分降至0分。（六）焦虑的护理1.心理沟通：主动与患者沟通，耐心倾听患者的主诉，了解患者的心理状态。向患者讲解纤维样肾小球病的疾病知识、治疗方案及预后，告知患者随着医疗技术的发展，该病通过积极治疗可以控制病情进展，减轻患者的心理负担。2.情感支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和安慰。介绍同病种康复的患者与患者交流，分享治疗经验，增强患者治疗的信心。3.睡眠改善：为患者创造良好的睡眠环境，保持病室安静、光线柔和，温度适宜。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈活动。必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，如艾司唑仑片1mg口服，每晚1次，改善睡眠质量。经过护理，患者入院第10天，焦虑情绪明显减轻，能主动与医护人员沟通，夜间睡眠质量改善，入睡时间缩短至20分钟以内。（七）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、多媒体演示等方式，向患者及家属介绍纤维样肾小球病的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后。告知患者该病的治疗是一个长期的过程，需要坚持服药，定期复查，避免自行停药或调整药物剂量。2.用药知识宣教：详细向患者及家属介绍所用免疫抑制剂的名称、用法用量、作用机制、主要副作用及应对措施。如甲泼尼龙可能引起血糖升高、血压升高、消化道溃疡、骨质疏松等副作用，告知患者定期监测血糖、血压，遵医嘱服用胃黏膜保护剂、钙剂及骨化三醇；环磷酰胺可能引起骨髓抑制、脱发、出血性膀胱炎等副作用，告知患者定期复查血常规、尿常规，多饮水，促进药物代谢产物排出。3.自我护理知识宣教：指导患者掌握低盐低脂优质蛋白饮食的具体方法，学会记录24小时出入量，监测体重、血压变化。告知患者避免劳累、受凉，预防感染，注意个人卫生，保持皮肤清洁。指导患者出现水肿加重、尿量减少、发热、咳嗽、皮疹等症状时，及时就医。通过多次宣教和提问反馈，患者及家属能熟练掌握相关知识，出院前能正确说出疾病及用药相关知识。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：针对患者出现的多种免疫抑制剂副作用，制定了个性化的护理方案，如针对皮疹瘙痒给予炉甘石洗剂外涂和抗组胺药物，针对口腔黏膜溃疡给予西瓜霜喷剂和利多卡因凝胶，护理措施具体、有效，促进了患者症状的缓解。2.多学科协作：在护理过程中，积极与医生、营养师等多学科团队沟通协作，根据患者的病情变化及时调整治疗和护理方案。如与营养师共同制定患者的饮食计划，保证患者的营养需求；与医生沟通患者的副作用情况，及时调整药物剂量或给予对症治疗药物。3.全程健康教育：从患者入院到出院，贯穿全程的健康教育，采用多种宣教方式，确保患者及家属能掌握疾病及用药相关知识，提高了患者的自我护理能力和治疗依从性。（二）护理不足1.副作用评