先天性主动脉缩窄球囊扩张术后个案护理

先天性主动脉缩窄球囊扩张术后个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，6岁，因“发现血压升高2年，活动后气促1月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族遗传性疾病史。患儿2年前体检时发现上肢血压130/85mmHg，下肢血压未测，当时无明显症状，未予特殊处理。1月前患儿出现活动后气促，休息后可缓解，偶伴胸闷，无胸痛、头晕、晕厥等症状，遂至我院儿科就诊。门诊心脏超声提示“先天性主动脉缩窄（峡部），缩窄处内径3.5mm，跨缩窄压差65mmHg”，为求进一步治疗收入我科。（二）入院病情评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，左上肢血压135/90mmHg，右上肢血压132/88mmHg，左下肢血压85/55mmHg，右下肢血压82/52mmHg，体重22kg，身高118cm。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。2.专科检查：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围正常。心音有力，心率92次/分，律齐，胸骨左缘第2-3肋间可闻及3/6级收缩期喷射样杂音，向颈部传导。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿，足背动脉搏动减弱，左侧较右侧明显。3.辅助检查：（1）心脏超声（2025年3月8日，我院门诊）：主动脉瓣形态、活动正常，瓣口流速1.2m/s；主动脉窦部内径18mm，升主动脉内径20mm，主动脉弓部内径16mm，峡部内径3.5mm，降主动脉起始部内径14mm；跨缩窄处收缩期压差65mmHg；左心室舒张末期内径38mm，收缩末期内径22mm，射血分数68%；室间隔及左心室后壁厚度正常，运动协调；各房室腔大小正常，房间隔、室间隔连续性完整；肺动脉瓣形态、活动正常，肺动脉内径15mm。提示：先天性主动脉缩窄（峡部），左心室收缩功能正常。（2）心电图（2025年3月10日，入院时）：窦性心律，心率90次/分，电轴不偏，左心室高电压（RV5+SV1=4.0mV），ST-T段无明显异常。（3）胸部X线片（2025年3月10日，入院时）：双肺纹理清晰，肺门影不大；心影呈“靴型”，心胸比0.52；主动脉结缩小，下缘可见“3”字征，肋骨下缘可见切迹（以第3-6肋明显）。提示：先天性心脏病，主动脉缩窄可能。（4）实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞55%，淋巴细胞40%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，钾4.2mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，血糖5.1mmol/L，血脂正常。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.2mg/L。（三）手术相关评估患儿入院后完善相关检查，无手术禁忌证，于2025年3月12日在全麻下行“先天性主动脉缩窄球囊扩张术”。术前评估：患儿ASA分级Ⅱ级，心功能分级Ⅰ级。术前禁食6小时，禁饮2小时，术前30分钟肌肉注射苯巴比妥钠50mg、阿托品0.2mg。术中经右侧股动脉穿刺置入6F动脉鞘，行主动脉造影示：主动脉峡部缩窄，缩窄段长约5mm，最窄处内径3.2mm，跨缩窄压差70mmHg。选用直径8mm的球囊导管置于缩窄处，行3次球囊扩张，每次扩张压力8atm，持续时间10秒。扩张后复查主动脉造影示：缩窄处内径扩大至7.5mm，跨缩窄压差降至15mmHg，无主动脉夹层、破裂等并发症。手术历时45分钟，术中出血量约5ml，未输血。术后患儿安返心脏监护室（CCU）。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与球囊扩张术创伤、动脉穿刺有关患儿术后返回CCU，主诉穿刺部位（右侧股动脉）疼痛，疼痛评分（FLACC量表）为4分，表现为哭闹、烦躁不安，拒绝触碰穿刺侧肢体。（二）有出血的风险：与动脉穿刺置鞘、抗凝药物使用有关患儿术中使用肝素钠抗凝（术中给予肝素钠200U/kg），术后动脉穿刺点压迫止血，存在穿刺点出血或血肿形成的风险。同时，需警惕因抗凝药物导致的全身出血倾向，如皮肤黏膜出血、牙龈出血等。（三）有感染的风险：与有创操作（动脉穿刺、留置鞘管）、机体抵抗力较低有关患儿年龄较小，机体免疫系统尚未发育完善，术中及术后有创操作较多，如动脉穿刺置鞘、静脉输液等，增加了感染的风险，可能出现穿刺部位感染、全身感染（如败血症）等。（四）潜在并发症：高血压危象、主动脉夹层、再狭窄1.高血压危象：主动脉缩窄患儿术后由于缩窄解除，血流动力学发生改变，可能出现血压反跳性升高，诱发高血压危象，表现为剧烈头痛、呕吐、烦躁、视物模糊等。2.主动脉夹层：球囊扩张过程中可能损伤主动脉内膜，导致主动脉夹层，表现为突发剧烈胸痛、血压下降、休克等，是术后严重的并发症之一。3.再狭窄：术后远期可能出现主动脉缩窄再狭窄，与球囊扩张效果、血管弹性等因素有关，表现为再次出现上下肢血压差异、活动后气促等症状。（五）焦虑：与环境陌生、术后疼痛、对疾病预后不确定有关患儿术后处于陌生的CCU环境，与父母分离，加上穿刺部位疼痛，表现为哭闹不止、黏人、拒绝配合治疗护理操作。家长因担心患儿病情及手术效果，也表现出焦虑不安，频繁向医护人员询问病情。（六）知识缺乏：与家长对先天性主动脉缩窄疾病知识、术后护理要点及康复指导不了解有关家长对患儿所患疾病的病因、发病机制、治疗方法及预后缺乏了解，术后对患儿饮食、活动、用药、复查等护理要点掌握不足，影响患儿术后康复。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标1.目标：术后24小时内患儿疼痛评分降至3分以下，情绪稳定，能配合护理操作。2.计划：每2小时评估患儿疼痛情况（采用FLACC量表）；根据疼痛评分给予相应的镇痛措施，如非药物镇痛（分散注意力、舒适护理）或药物镇痛（遵医嘱使用布洛芬混悬液）；观察镇痛效果及不良反应。（二）出血风险护理计划与目标1.目标：术后48小时内穿刺点无出血、血肿形成，全身无出血倾向。2.计划：术后密切观察穿刺点有无渗血、渗液，每30分钟观察1次，持续2小时后改为每1小时观察1次，持续6小时，之后每2小时观察1次；保持穿刺侧肢体伸直位，制动6小时，避免患儿剧烈活动；监测凝血功能及血常规；观察患儿皮肤黏膜、牙龈有无出血，尿液、粪便颜色有无异常。（三）感染风险护理计划与目标1.目标：术后住院期间患儿无感染征象，体温正常，血常规及C反应蛋白正常。2.计划：严格执行无菌操作技术，尤其是穿刺部位护理；保持穿刺部位敷料清洁干燥，若有渗湿及时更换；监测体温每4小时1次，直至术后48小时；遵医嘱使用抗生素预防感染；观察患儿有无发热、寒战、精神萎靡等感染表现；定期复查血常规及C反应蛋白。（四）潜在并发症护理计划与目标1.高血压危象：目标：术后72小时内患儿血压维持在正常范围（儿童上肢血压正常范围：收缩压=80+年龄×2，舒张压=收缩压×2/3，该患儿正常收缩压约92mmHg，舒张压约61mmHg），无高血压危象表现。计划：术后每15-30分钟监测一次血压，持续2小时后改为每1小时监测1次，持续6小时，之后每2小时监测1次；遵医嘱使用降压药物（如卡托普利）；观察患儿有无头痛、呕吐、烦躁等症状。2.主动脉夹层：目标：术后24小时内无主动脉夹层发生，患儿无突发胸痛、血压下降等症状。计划：密切观察患儿有无突发剧烈胸痛、腹痛、呼吸困难、血压下降、面色苍白等症状；监测心电图及血压变化；若出现异常及时报告医生并配合抢救。3.再狭窄：目标：术后出院前复查心脏超声无明显再狭窄征象，患儿上下肢血压差异缩小。计划：术后定期复查心脏超声（出院前、术后1个月、3个月、6个月）；监测上下肢血压变化；指导家长观察患儿有无活动后气促、乏力等症状。（五）焦虑护理计划与目标1.目标：术后24小时内患儿情绪稳定，能配合治疗护理操作；家长焦虑情绪缓解，能积极配合医护人员。2.计划：为患儿创造安静、舒适、熟悉的环境，允许家长陪伴（CCU探视时间外可通过视频探视）；多与患儿沟通交流，采用讲故事、玩玩具等方式分散其注意力；向家长详细介绍患儿病情及手术效果，及时告知病情变化，解答家长疑问。（六）知识缺乏护理计划与目标1.目标：出院前家长能掌握先天性主动脉缩窄的疾病知识、术后护理要点及康复指导内容。2.计划：采用口头讲解、图文资料、视频等方式向家长进行健康宣教；针对疾病知识、术后饮食、活动、用药、复查等内容进行详细指导；通过提问、示范等方式评估家长掌握情况，及时补充讲解。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预患儿术后返回CCU，立即采用FLACC量表评估疼痛评分，为4分。首先给予非药物镇痛措施：将患儿置于舒适的体位，穿刺侧肢体下方垫软枕，避免压迫；播放患儿喜欢的动画片，给予玩具，分散其注意力。30分钟后再次评估疼痛评分，仍为3分，遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml（50mg）口服。用药后1小时评估疼痛评分降至2分，患儿哭闹停止，开始安静观看动画片。之后每2小时评估疼痛评分，分别为2分、1分、1分，术后24小时疼痛评分稳定在1-2分。期间密切观察患儿有无恶心、呕吐等药物不良反应，未发现异常。（二）出血风险护理干预术后右侧股动脉穿刺点采用压迫止血器压迫，压力以能触及足背动脉搏动为宜。术后30分钟、1小时、1.5小时、2小时各观察穿刺点一次，均无渗血、渗液，穿刺部位无肿胀。2小时后改为每1小时观察1次，持续6小时，穿刺点情况良好。之后每2小时观察1次，直至术后48小时。期间保持穿刺侧肢体伸直位，制动6小时，告知家长避免患儿翻身、坐起及活动穿刺侧肢体。术后6小时拆除压迫止血器，改为无菌纱布覆盖，观察穿刺点无出血。监测凝血功能：术后2小时凝血酶原时间12.0秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间38秒，均在正常范围。术后4小时、8小时、24小时复查血常规，血红蛋白分别为120g/L、118g/L、115g/L，无明显下降。观察患儿皮肤黏膜无出血点，牙龈无出血，尿液为淡黄色，粪便为黄色成形便，无消化道出血征象。（三）感染风险护理干预严格执行无菌操作技术，进行静脉穿刺、更换敷料等操作时戴无菌手套、消毒皮肤。术后穿刺部位敷料保持清洁干燥，术后24小时更换一次无菌敷料，观察穿刺点无红肿、渗液。监测体温：术后每4小时测量一次，体温分别为36.7℃、36.9℃、36.8℃、37.0℃，均在正常范围。遵医嘱术前30分钟及术后24小时给予头孢曲松钠0.5g静脉滴注预防感染。观察患儿精神状态良好，无发热、寒战、精神萎靡等感染表现。术后24小时复查血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞52%，淋巴细胞43%；C反应蛋白5mg/L，均正常。（四）潜在并发症护理干预1.高血压危象：术后每15分钟监测一次血压，持续2小时，血压波动在100-110/65-75mmHg之间；之后改为每1小时监测1次，持续6小时，血压维持在95-105/60-70mmHg；6小时后改为每2小时监测1次，血压稳定在90-100/60-65mmHg，接近正常范围。遵医嘱术后6小时开始口服卡托普利片6.25mg，每日3次，用药后监测血压无明显下降。观察患儿无头痛、呕吐、烦躁等高血压危象表现。2.主动脉夹层：术后密切观察患儿有无突发胸痛、腹痛、呼吸困难等症状，患儿未出现上述症状。监测心电图，心率维持在85-95次/分，律齐，无ST-T段异常改变。血压稳定，无血压骤降情况。术后24小时复查心脏超声：主动脉峡部内径7.3mm，跨缩窄压差12mmHg，无主动脉夹层征象。3.再狭窄：术后第3天复查心脏超声：主动脉峡部内径7.4mm，跨缩窄压差10mmHg，无再狭窄征象。监测上下肢血压：左上肢血压95/60mmHg，右上肢血压92/58mmHg，左下肢血压88/55mmHg，右下肢血压86/53mmHg，上下肢血压差异较术前明显缩小。指导家长观察患儿活动情况，患儿术后第2天可在床上活动，活动后无气促、乏力等症状。（五）焦虑护理干预术后向CCU医护人员申请特殊照顾，允许家长在患儿清醒时陪伴在旁（穿戴无菌隔离衣、口罩、帽子）。为患儿提供其熟悉的玩具和绘本，播放轻柔的音乐。护理人员多与患儿交流，用温和的语气安抚患儿，当患儿哭闹时及时抱抱、哄哄，给予情感支持。向家长详细介绍手术过程及术后恢复情况，展示术后心脏超声结果，告知患儿手术成功，目前病情稳定。每2小时向家长反馈一次患儿情况，解答家长提出的疑问，如“患儿什么时候可以转出CCU？”“术后饮食需要注意什么？”等，均耐心给予解答。经过护理干预，术后12小时患儿情绪逐渐稳定，能配合测量血压、体温等护理操作；家长焦虑情绪明显缓解，能积极配合医护人员进行护理。（六）知识缺乏护理干预采用多种方式向家长进行健康宣教：1.疾病知识：讲解先天性主动脉缩窄的病因、临床表现、治疗方法及预后，告知家长患儿目前手术效果良好，术后定期复查即可。2.术后饮食：指导家长给予患儿高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣、油腻、刺激性食物；少量多餐，避免暴饮暴食，防止增加心脏负担。3.术后活动：术后1周内避免剧烈活动，可进行轻微的床上活动或散步；1周后逐渐增加活动量，但避免跑跳、攀爬等剧烈运动；3个月后可恢复正常活动，但仍需避免过度劳累。4.用药指导：告知家长患儿需服用卡托普利片6.25mg，每日3次，餐前30分钟服用；讲解药物的作用（降低血压）及不良反应（如干咳、头晕等），若出现不良反应及时就医；指导家长按时按量给患儿服药，不可自行增减药量或停药。5.复查指导：告知家长术后1个月、3个月、6个月、1年需到我院心内科复查心脏超声、心电图、血压等；若患儿出现活动后气促、乏力、胸痛、头晕、血压明显升高等症状，需及时就诊。宣教后通过提问的方式评估家长掌握情况，如“患儿术后饮食要注意什么？”“卡托普利片怎么服用？”等，家长均能准确回答。同时示范如何为患儿测量血压，家长能正确操作。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理方面：采用FLACC量表准确评估患儿疼痛程度，根据疼痛评分及时给予非药物和药物镇痛措施，联合使用分散注意力等方法，有效缓解了患儿的疼痛，提高了患儿的舒适度。2.出血风险护理方面：严格执行穿刺点观察制度，准确调整压迫止血器压力，确保了穿刺点无出血、血肿形成；同时密切监测凝血功能和全身出血倾向，及时发现潜在风险，保障了患儿的安全。3.心理护理方面：充分考虑患儿及家长的心理需求，积极协调允许家长陪伴，给予患儿情感支持，有效缓解了患儿和家长的焦虑情绪，提高了治疗护理的配合度。（二）护理不足1.健康宣教方式不够多样化：目前主要采用口头讲解和图文资料的方式，对于部分文化程度较低的家长，可能