先天性主动脉瓣畸形重度狭窄个案护理

先天性主动脉瓣畸形重度狭窄个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：张某，性别：男，年龄：12岁，民族：汉族，籍贯：山东省济南市，入院日期：2025年3月15日，入院科室：心血管外科，床号：3床，住院号：20250315003。患者因“活动后胸闷、气促2年，加重1个月”入院。患者家长代诉，患儿2年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，当时未予重视。1个月前上述症状加重，活动量明显减少，行走50米即出现胸闷、气促，伴头晕，无胸痛、晕厥，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“先天性主动脉瓣畸形重度狭窄”收入院。（二）现病史患儿近2年来活动耐量逐渐下降，活动后出现胸闷、气促，休息3-5分钟后可缓解。1个月前症状加重，轻微活动如穿衣、洗漱后即感胸闷、气促，伴头晕，偶有乏力。夜间睡眠尚可，无夜间阵发性呼吸困难。食欲稍差，大小便正常，体重近1个月无明显变化。入院查体：T36.5℃，P98次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，SpO₂96%（自然空气下）。神志清楚，精神欠佳，营养中等，发育正常。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm，未触及震颤。心界不大，心率98次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期喷射样杂音，向颈部传导。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）既往史患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。幼时体质尚可，无肺炎、哮喘等病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种按国家计划进行。（四）个人史与家族史个人史：患儿生长发育与同龄儿童基本一致，按时入学，学习成绩中等。无吸烟、饮酒史，无不良生活习惯。家族史：父母均体健，否认先天性心脏病家族史，否认遗传性疾病史。（五）辅助检查1.心电图（2025年3月15日）：窦性心律，心率96次/分，电轴左偏，左心室肥厚伴劳损（RV5=3.5mV，RV5+SV1=5.2mV，ST-T段在V4-V6导联水平下移0.1-0.2mV）。2.心脏超声（2025年3月15日）：主动脉瓣呈二叶式畸形，瓣叶增厚、钙化，瓣口开放受限，瓣口面积0.6cm²（体表面积1.4m²，瓣口面积指数0.43cm²/m²），跨瓣压差峰值85mmHg，平均压差55mmHg。左心室壁增厚，室间隔厚度14mm，左心室后壁厚度13mm，左心室舒张末期内径45mm，左心室收缩末期内径28mm，射血分数65%。左心房内径30mm，右心系统大小正常。肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣形态及功能未见明显异常。升主动脉轻度扩张，内径35mm。3.胸部X线片（2025年3月15日）：心影呈“主动脉型”，左心室增大，心胸比0.52。肺纹理清晰，未见肺淤血征象。主动脉结稍突出，肺动脉段平直。4.实验室检查（2025年3月15日）：血常规：WBC6.8×10⁹/L，N58%，L36%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L。电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺138mmol/L，Cl⁻102mmol/L，Ca²⁺2.3mmol/L。肝肾功能：ALT25U/L，AST22U/L，BUN5.2mmol/L，Cr65μmol/L。心肌酶谱：CK120U/L，CK-MB15U/L，cTnI0.03ng/ml。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05，FIB2.8g/L。5.其他检查：心脏CTA（2025年3月16日）：主动脉瓣二叶式畸形，瓣叶钙化，瓣口狭窄，升主动脉轻度扩张，左心室壁增厚，符合先天性主动脉瓣狭窄表现。二、护理问题与诊断（一）活动无耐力与主动脉瓣狭窄导致心输出量减少、组织供氧不足有关患儿活动后出现胸闷、气促，行走50米即需休息，精神欠佳，符合活动无耐力的表现。由于主动脉瓣重度狭窄，瓣口面积缩小，左心室射血阻力增加，心输出量减少，导致全身组织器官供氧不足，尤其是在活动时，机体耗氧量增加，供需矛盾加剧，从而出现活动耐力下降。（二）心输出量减少与主动脉瓣重度狭窄致左心室射血受阻有关心脏超声提示主动脉瓣瓣口面积0.6cm²，跨瓣压差峰值85mmHg，平均压差55mmHg，左心室壁增厚。主动脉瓣重度狭窄使左心室射血时面临较大阻力，导致左心室收缩期负荷过重，心输出量减少，可影响全身各重要脏器的血液灌注。（三）焦虑与对疾病认识不足、担心手术效果及预后有关患儿及家长对先天性主动脉瓣畸形重度狭窄的疾病性质、治疗方法及预后缺乏了解，担心手术风险和术后恢复情况，表现为患儿精神紧张、情绪低落，家长焦虑不安，频繁向医护人员询问病情。（四）知识缺乏与患儿及家长未接受过关于先天性主动脉瓣狭窄的系统健康教育有关患儿及家长对疾病的病因、临床表现、治疗原则、护理要点及术后康复知识了解甚少，如不清楚如何控制活动量、饮食注意事项、药物服用方法及复查时间等。（五）潜在并发症：心力衰竭、心律失常、感染性心内膜炎、猝死1.心力衰竭：主动脉瓣重度狭窄长期导致左心室肥厚、左心室功能受损，当病情进展或出现感染、劳累等诱因时，可诱发心力衰竭，表现为呼吸困难、乏力、水肿等。2.心律失常：左心室肥厚、心肌缺血等可导致心肌电生理紊乱，易发生室性早搏、室速等心律失常，严重时可危及生命。3.感染性心内膜炎：瓣膜畸形、狭窄导致血流动力学异常，易引起细菌附着、繁殖，引发感染性心内膜炎，表现为发热、寒战、贫血等。4.猝死：重度主动脉瓣狭窄患者在剧烈活动或情绪激动时，可能因心输出量急剧减少、严重心律失常等导致猝死。三、护理计划与目标（一）活动无耐力1.护理目标：患儿活动耐力逐渐提高，活动后胸闷、气促症状减轻，能够耐受日常轻度活动（如缓慢行走100-150米）。2.护理计划：（1）评估患儿活动耐力水平，制定个性化的活动计划，从床上活动开始，逐渐过渡到床边站立、缓慢行走等。（2）密切观察患儿活动时的生命体征及症状变化，如出现心率加快（超过基础心率20次/分）、呼吸急促、胸闷、头晕等症状，立即停止活动，卧床休息。（3）指导患儿掌握正确的活动方法，避免剧烈运动和过度劳累。（4）保证患儿充足的休息和睡眠，创造安静舒适的休养环境。（二）心输出量减少1.护理目标：维持患儿心输出量稳定，生命体征在正常范围内，无头晕、乏力等组织灌注不足的表现。2.护理计划：（1）密切监测患儿生命体征，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，必要时增加监测频次。（2）观察患儿意识状态、皮肤温度、面色、尿量等，评估组织灌注情况。（3）严格控制液体入量和输液速度，避免加重心脏负担，输液速度控制在10-15滴/分。（4）遵医嘱给予改善心功能的药物，如利尿剂、正性肌力药物等，观察药物疗效及不良反应。（5）指导患儿保持情绪稳定，避免情绪激动导致心率加快、心肌耗氧量增加。（三）焦虑1.护理目标：患儿及家长焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。2.护理计划：（1）主动与患儿及家长沟通交流，建立良好的护患关系，耐心倾听他们的顾虑和担忧。（2）向患儿及家长详细介绍疾病的相关知识、治疗方案、手术过程、术后护理及预后情况，用通俗易懂的语言解释医疗术语，消除他们的认知误区。（3）邀请病情好转的患儿及家长分享经验，增强患儿及家长的信心。（4）根据患儿的年龄和性格特点，采用游戏、讲故事等方式分散患儿的注意力，缓解其紧张情绪。（5）鼓励家长多陪伴患儿，给予心理支持和安慰。（四）知识缺乏1.护理目标：患儿及家长能够掌握先天性主动脉瓣狭窄的相关知识、护理要点及术后康复知识。2.护理计划：（1）制定详细的健康教育计划，采用口头讲解、图文资料、视频等多种形式进行健康教育。（2）向患儿及家长讲解疾病的病因、临床表现、治疗原则、常用药物的作用、用法、剂量及不良反应。（3）指导患儿及家长掌握活动量的控制方法、饮食注意事项（如低盐、低脂、高蛋白饮食）、皮肤护理、口腔护理等。（4）告知患儿及家长术后复查的时间、项目及重要性。（5）定期评估患儿及家长的知识掌握情况，及时调整健康教育内容和方式。（五）潜在并发症1.护理目标：预防并发症的发生，若发生并发症能及时发现并配合医生处理。2.护理计划：（1）心力衰竭：密切观察患儿有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力、水肿等症状，监测心率、呼吸、血压、尿量及血气分析指标，遵医嘱给予利尿剂、洋地黄类药物等，严格控制液体入量。（2）心律失常：监测心电图变化，注意有无心律失常的发生，如出现心悸、头晕、晕厥等症状，立即报告医生，配合进行心电监护和治疗。（3）感染性心内膜炎：注意观察患儿体温变化，有无发热、寒战等症状，做好皮肤、口腔护理，预防感染，遵医嘱合理使用抗生素。（4）猝死：避免患儿剧烈活动、情绪激动，密切观察病情变化，备好急救药品和设备，如发生猝死，立即配合医生进行心肺复苏。四、护理过程与干预措施（一）活动无耐力的护理干预入院后，首先对患儿进行活动耐力评估，患儿入院时行走50米即出现胸闷、气促，休息后缓解。根据评估结果，为患儿制定了循序渐进的活动计划：入院第1-2天，指导患儿在床上进行四肢伸展、翻身等活动，每次活动时间5-10分钟，每天3-4次；入院第3-4天，协助患儿床边站立，每次站立时间3-5分钟，逐渐增加至10分钟，每天2-3次；入院第5-7天，鼓励患儿在病房内缓慢行走，初始行走距离为30米，逐渐增加至50米、80米，每次行走后休息5-10分钟。在患儿活动过程中，密切观察其生命体征及症状变化，如患儿在行走80米时出现心率由基础的96次/分增至118次/分，呼吸由20次/分增至28次/分，伴轻微胸闷，立即停止活动，协助其卧床休息，给予氧气吸入（2L/min），10分钟后患儿症状缓解，心率、呼吸恢复正常。之后调整活动计划，将行走距离暂时控制在50-60米，待患儿适应后再逐渐增加。同时，保证患儿每天有充足的休息和睡眠，每天睡眠时间不少于10小时，创造安静、舒适的休养环境，避免噪音干扰。经过1周的护理干预，患儿活动耐力明显提高，能够缓慢行走100米而无明显胸闷、气促症状。（二）心输出量减少的护理干预密切监测患儿生命体征，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，并记录在体温单上。入院当天，患儿血压110/70mmHg，心率98次/分，呼吸20次/分，SpO₂96%。之后每天监测患儿意识状态、皮肤温度、面色、尿量等，患儿意识清楚，皮肤温暖，面色红润，尿量每天约1000-1200ml，提示组织灌注良好。严格控制液体入量和输液速度，根据患儿体重（35kg）计算每日液体入量约为1000-1200ml，输液速度控制在10-15滴/分，使用输液泵精确控制输液速度，避免输液过快加重心脏负担。遵医嘱给予螺内酯片20mg口服，每日一次，呋塞米片10mg口服，每日一次，以减轻心脏负荷，观察药物不良反应，患儿未出现电解质紊乱、低血压等不良反应。指导患儿保持情绪稳定，避免哭闹、情绪激动，通过讲故事、玩玩具等方式转移患儿注意力，患儿情绪逐渐平稳，心率波动在90-100次/分。（三）焦虑的护理干预入院后，主动与患儿及家长沟通，了解他们的顾虑和担忧。患儿家长主要担心手术风险和术后恢复情况，患儿则害怕手术疼痛。针对这些问题，首先向家长详细介绍先天性主动脉瓣畸形重度狭窄的治疗方法，说明手术的必要性和安全性，介绍我院心血管外科的技术水平和成功案例，让家长了解手术的可行性。然后向患儿用简单易懂的语言解释手术过程，告知手术会在全麻下进行，不会感到疼痛，术后会有医护人员精心照顾。邀请同病房术后恢复良好的患儿与该患儿交流，分享术后感受，减轻其对手术的恐惧。同时，每天抽出一定时间陪伴患儿，与他一起玩玩具、做游戏，建立良好的护患关系。经过多次沟通和心理疏导，患儿及家长的焦虑情绪明显减轻，家长能够积极配合医护人员进行治疗和护理，患儿也表现出对手术的积极态度。（四）知识缺乏的护理干预根据患儿及家长的知识水平和接受能力，制定了个性化的健康教育计划。采用口头讲解、发放图文并茂的健康教育手册、播放视频等方式进行健康教育。向患儿及家长讲解疾病的病因、临床表现，让他们了解患儿出现胸闷、气促的原因。介绍治疗方案，包括手术方式（主动脉瓣置换术）、术前准备、术后护理等。讲解常用药物的作用、用法、剂量及不良反应，如螺内酯和呋塞米的利尿作用，告知家长要按时给患儿服药，注意观察患儿尿量和有无乏力、腹胀等不良反应。指导患儿及家长掌握活动量的控制方法，强调避免剧烈运动，根据患儿活动耐力逐渐增加活动量。饮食方面，指导家长给予患儿低盐、低脂、高蛋白饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物。告知患儿及家长术后复查的时间（术后1个月、3个月、6个月、1年）和项目（心电图、心脏超声、血常规、肝肾功能等），强调复查的重要性。定期评估患儿及家长的知识掌握情况，通过提问、让家长复述等方式了解他们对知识的掌握程度，对于掌握不牢固的内容及时进行重复讲解。经过健康教育，患儿及家长能够基本掌握疾病的相关知识和护理要点。（五）潜在并发症的护理干预1.心力衰竭的预防与护理：密切观察患儿有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力、水肿等症状，每天测量体重，观察有无体重增加（提示液体潴留）。监测心率、呼吸、血压、尿量及血气分析指标，保持呼吸道通畅，鼓励患儿深呼吸、有效咳嗽。遵医嘱给予利尿剂，定期复查电解质，防止电解质紊乱。患儿在住院期间未出现心力衰竭的症状。2.心律失常的预防与护理：监测心电图变化，入院后给予心电监护24小时，未发现明显心律失常。之后每天常规做心电图一次，观察心率、心律变化。告知患儿避免情绪激动、剧烈活动，防止心律失常的发生。备好抗心律失常药物和除颤仪，以便随时应对突发情况。3.感染性心内膜炎的预防与护理：注意观察患儿体温变化，每天测量体温4次，患儿体温一直维持在36.0-36.8℃之间，无发热症状。做好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损。做好口腔护理，指导患儿饭后漱口，每天早晚刷牙，预防口腔感染。遵医嘱术前预防性使用抗生素（头孢曲松钠1.0g静脉滴注，术前30分钟）。4.猝死的预防与护理：严格限制患儿的活动量，避免剧烈运动和情绪激动。密切观察病情变化，如出现头晕、晕厥、心悸等症状，立即报告医生，采取相应措施。备好急救药品（如肾上腺素、阿托品等）和急救设备（如心肺复苏仪、除颤仪等），医护人员熟练掌握心肺复苏术，以便在紧急情况下能够及时抢救。患儿于2025年3月22日在全麻体外循环下行主动脉瓣置换术，术后转入ICU监护治疗，术后第3天转回普通病房。术后继续给予抗感染、强心、利尿、营养心肌等治疗，加强呼吸道护理、切口护理、引流管护理等。经过精心的治疗和护理，患儿术后恢复良好，未发生并发症，于2025年4月5日痊愈出院。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化活动计划的制定与实施：根据患儿的活动耐力水平，制定了循序渐进的活动计划，并根据患儿的实际情况及时调整，使患儿的活动耐力逐渐提高，为手术做好了充分的准备。2.全面的并发症预防措施：针对潜在的并发症，制定了详细的预防和护理计划，密切观察病情变化，备好急救药品和设备，使患儿在住院期间未发生并发症，保证了治疗的顺利进行。3.有效的心理护理：针对患儿及家长的焦虑情绪，采取了多种心理疏导方法，如沟通交流、案例分享、游戏互动等，缓解了他们的焦虑情绪，提高了治疗和护理的依从性。（二）护理不足1.健康教育的深度