先天性主动脉瓣畸形个案护理

先天性主动脉瓣畸形个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，12岁，因“活动后胸闷、气促2年，加重1周”于202X年X月X日入院。患者系足月顺产，出生时体重3.2kg，无窒息史，新生儿期体检未发现心脏异常。父母非近亲结婚，家族中无先天性心脏病病史，否认遗传病及传染病史。（二）主诉与现病史患者2年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，表现为跑步、爬楼梯（3层及以上）后自觉胸部憋闷，呼吸急促，休息5-10分钟后症状可缓解，无胸痛、晕厥、咯血等不适，未引起家属重视，未就医。1周前患者上述症状加重，日常行走（约50米）后即出现胸闷、气促，伴乏力、食欲下降，夜间平卧时偶有咳嗽，无咳痰、发热，为求进一步诊治来院，门诊完善心脏超声检查后以“先天性主动脉瓣畸形（二叶式）、主动脉瓣中度狭窄、心功能Ⅲ级（NYHA分级）”收入心内科。（三）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg（左上肢）、112/72mmHg（右上肢），体重32kg，身高150cm，BMI14.2kg/m²（低于同年龄儿童正常范围）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气良好，无鼻翼扇动，鼻窦无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软无抵抗，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称，心前区轻度隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm，搏动范围直径约2.0cm，未触及震颤。心界向左下扩大，左心界至左锁骨中线外0.5cm，右心界正常。心率98次/分，律齐，主动脉瓣听诊区（胸骨右缘第二肋间）可闻及3/6级收缩期喷射样杂音，向颈部传导，肺动脉瓣听诊区第二心音减弱，其余瓣膜听诊区未闻及异常杂音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢：四肢无畸形，关节无红肿，活动自如。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力，甲床无发绀。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查心电图（ECG）：窦性心律，心率96次/分，左心室肥厚（RV5+SV1=4.2mV），ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，T波低平），提示左心室心肌劳损。心脏超声：主动脉瓣呈二叶式畸形（左右冠瓣融合），瓣叶增厚（最大厚度3.5mm）、边缘粘连，开放受限，关闭尚可；主动脉瓣环直径18mm，瓣口面积1.2cm²，跨瓣压差45mmHg；左心室舒张末期内径52mm（同年龄儿童正常参考值35-45mm），左心室收缩末期内径32mm，射血分数（EF）58%（正常参考值≥60%）；左心房内径30mm（同年龄儿童正常参考值22-30mm），肺动脉内径正常；房室间隔连续完整，各瓣膜形态、结构未见其他异常，未见心包积液。胸部X线片：心影增大，呈“主动脉型心”（左心室增大为主），心胸比0.56（正常参考值<0.5），肺门影略浓，肺野未见明显实变影，主动脉结稍突出，肋膈角清晰。实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐58μmol/L，尿素氮4.2mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I0.03ng/mL（正常参考值<0.04ng/mL）；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间35秒。二、护理问题与诊断（一）心输出量减少与主动脉瓣二叶式畸形导致瓣膜狭窄、左心室射血受阻，左心室心肌肥厚致心功能减退有关。依据：患者活动后胸闷、气促，日常活动耐力下降；心脏超声示主动脉瓣跨瓣压差45mmHg（中度狭窄），左心室舒张末期内径增大，EF值略低于正常；心电图示左心室肥厚伴劳损。（二）气体交换受损与心功能不全导致肺循环淤血，肺泡通气-血流比例失衡有关。依据：患者活动后呼吸频率增至22次/分（正常儿童16-20次/分），夜间平卧时偶有咳嗽；胸部X线片示肺门影略浓；血氧饱和度在活动后降至93%（正常≥95%）。（三）焦虑与对疾病认知不足、担心手术治疗效果及预后，害怕影响学习和生活有关。依据：患者入院后情绪紧张，沉默寡言，频繁询问“我的病能不能治好”“手术会不会很疼”；家属表现出担忧，反复向医护人员确认治疗方案。（四）知识缺乏（患者及家属）与对先天性主动脉瓣畸形的病因、疾病进展、治疗方案（药物治疗及手术指征）、术后护理及康复知识不了解有关。依据：家属询问“孩子为什么会得这个病”“现在吃药能不能根治”；患者不清楚服药注意事项，如“忘记吃地高辛怎么办”；家属对术后复查时间及项目不明确。（五）有皮肤完整性受损的风险与患者心功能不全致活动耐力下降，长期卧床或体位固定，局部皮肤受压有关。依据：患者目前日常活动需家属协助，卧床休息时间增加；BMI14.2kg/m²，皮下脂肪较薄，皮肤抵抗力较弱。（六）营养失调（低于机体需要量）与心功能不全致胃肠道淤血，食欲下降，能量摄入不足有关。依据：患者近1周食欲下降，每日进食量较平时减少约1/3；BMI低于同年龄儿童正常范围；血清白蛋白35g/L（正常参考值35-50g/L，处于正常下限）。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）患者心功能改善：活动后胸闷、气促症状缓解，心率维持在80-100次/分，血压稳定在100-120/60-80mmHg；活动耐力提升至可自主行走100米无明显不适，血氧饱和度维持在95%以上。患者气体交换功能改善：呼吸频率恢复至16-20次/分，夜间无咳嗽，胸部X线片肺门影浓改善。患者及家属焦虑情绪减轻：患者能主动与医护人员、家属沟通，情绪稳定；家属能平静接受治疗方案，积极配合护理。患者及家属掌握基础疾病知识：能说出先天性主动脉瓣畸形的常见病因、目前用药的名称及主要作用；能正确描述服药前的评估要点（如测心率、血压）。患者皮肤完整：无压疮、皮肤发红或破损；营养状况改善：每日进食量恢复至平时的80%以上，体重无下降。（二）长期目标（出院后3个月内）患者心功能维持在NYHAⅠ-Ⅱ级：可耐受日常活动（如上学、轻度体育锻炼），无胸闷、气促发作；心脏超声复查示主动脉瓣跨瓣压差稳定，左心室舒张末期内径无进一步增大，EF值恢复至60%以上。患者及家属熟练掌握自我护理知识：能准确执行用药方案，识别药物不良反应（如地高辛毒性反应、华法林出血倾向）；能自主安排复查时间及项目。患者营养状况达标：BMI提升至同年龄儿童正常范围（15.5-21.2kg/m²），血清白蛋白维持在38g/L以上。患者无护理相关并发症：无皮肤破损、药物不良反应、肺部感染等。患者心理状态良好：能正常回归学校生活，无自卑、焦虑等负面情绪，社交活动正常。四、护理过程与干预措施（一）心输出量减少的护理干预病情监测：①生命体征监测：每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，若患者活动后或出现胸闷时，随时复测；使用心电监护仪连续监测心率、心律，重点观察有无室性早搏、心房颤动等心律失常（主动脉瓣狭窄患者易因左心室负荷过重诱发心律失常），发现异常立即报告医生。②心功能相关指标监测：记录24小时出入量，每日晨起测量体重，若体重1日内增加超过1kg，提示水钠潴留，可能加重心功能不全；遵医嘱每周复查心脏超声，观察跨瓣压差、左心室大小及EF值变化；复查电解质（尤其是血钾），避免低钾血症诱发心律失常。③症状观察：密切观察患者胸闷、气促的诱发因素（如活动强度、情绪波动）及缓解方式，若休息时出现胸闷，或胸闷持续时间延长、伴随胸痛，提示病情加重，立即协助患者卧床休息，吸氧（2-3L/min），并报告医生。用药护理：患者入院后遵医嘱给予以下药物，严格执行用药原则，观察疗效及不良反应。①利尿剂（呋塞米片20mgpoqd）：作用为减轻心脏前负荷，缓解肺淤血。护理要点：每日早晨给药，避免夜间排尿频繁影响睡眠；服药后观察尿量，若尿量>2000ml/d，注意观察患者有无口唇干燥、皮肤弹性差等脱水迹象；每周复查血钾，若血钾<3.5mmol/L，遵医嘱口服氯化钾缓释片（0.5gpotid），同时指导患者食用香蕉、橙子、菠菜等含钾丰富的食物；观察有无恶心、呕吐、耳鸣等不良反应，若出现耳鸣，可能为药物耳毒性，立即停药并报告医生。②血管紧张素转换酶抑制剂（培哚普利片2mgpoqd）：作用为扩张血管，减轻心脏后负荷，延缓左心室肥厚进展。护理要点：服药前测量血压，若收缩压<90mmHg，暂停服药并报告医生；观察患者有无干咳（此药常见不良反应），若干咳影响休息，及时告知医生评估是否调整药物；每月复查肾功能，监测血肌酐变化，避免肾功能受损。③洋地黄类药物（地高辛片0.125mgpoqd）：作用为增强心肌收缩力，改善心功能。护理要点：服药前必须测量心率，若心率<70次/分（儿童正常下限），暂停服药并报告医生；观察有无洋地黄毒性反应，如心律失常（室早二联律）、胃肠道反应（恶心、食欲不振）、神经系统反应（头痛、视物模糊），一旦出现，立即停药并抽血查地高辛浓度（正常参考值0.8-2.0ng/mL）；每日固定时间服药，保证血药浓度稳定，避免漏服或重复服药。体位与活动护理：①体位指导：休息时采取半坐卧位（床头抬高30°-45°）或高枕卧位，减轻肺部淤血，缓解呼吸困难；若患者出现急性左心衰竭症状（如端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰），立即协助取端坐位，双下肢下垂，减少回心血量，同时给予高流量吸氧（4-6L/min，湿化瓶加20%-30%乙醇）。②活动计划：根据NYHA心功能分级制定个性化活动方案：入院第1-2天，绝对卧床休息，协助床上翻身、四肢被动活动（如踝泵运动，每次10分钟，每日3次），预防下肢深静脉血栓；第3-4天，在床上主动坐起，每次30分钟，每日2次；第5-6天，在床边站立，逐渐过渡到病房内行走，每次50米，每日2次；活动过程中若出现胸闷、气促、心率>110次/分，立即停止活动，卧床休息。（二）气体交换受损的护理干预呼吸功能监测：每4小时观察呼吸频率、节律及深度，评估患者有无呼吸困难、发绀；使用脉搏血氧饱和度仪监测血氧饱和度，若活动后血氧饱和度<93%，给予吸氧（2-3L/min），维持血氧饱和度≥95%；每日听诊肺部呼吸音，观察有无湿啰音，若出现湿啰音，提示肺淤血加重，及时报告医生。吸氧护理：采用鼻导管吸氧，每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁；观察吸氧效果，若吸氧后呼吸困难无缓解，及时调整吸氧浓度或方式（如面罩吸氧）；向患者及家属解释吸氧的目的，避免患者自行调节氧流量。呼吸道护理：指导患者进行有效咳嗽，方法为：取坐位，深吸气后屏气3秒，再用力咳嗽2-3次，将痰液咳出，预防肺部感染；若患者痰液黏稠，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水5mL+布地奈德混悬液1mg），每日2次，稀释痰液，促进排出。（三）焦虑的护理干预沟通与心理支持：每日与患者及家属沟通2次，每次20-30分钟，采用倾听、共情的方式，了解患者的担忧。如患者担心手术疼痛，告知“手术会在全麻下进行，术中不会感到疼痛，术后会用止痛药控制疼痛”；家属担心预后，向其展示同类疾病术后康复案例（如“去年有个和你孩子一样的患者，术后3个月就正常上学了”），增强治疗信心。疾病知识宣教：通过图文手册、视频讲解等方式，向患者及家属普及先天性主动脉瓣畸形的知识，如“这是胚胎发育时主动脉瓣形成异常导致的，不是遗传病，早期治疗效果好”；讲解目前治疗方案，如“先通过药物改善心功能，待身体条件允许后行主动脉瓣置换术，术后能恢复正常生活”，减少因未知产生的焦虑。放松训练：指导患者进行深呼吸放松，方法为：取舒适卧位，闭眼，缓慢吸气3秒，停顿1秒，缓慢呼气5秒，重复10次，每日2次；鼓励患者听轻音乐、看漫画书，转移注意力，缓解紧张情绪。（四）知识缺乏的护理干预用药知识指导：制作“用药卡”，标注药物名称、剂量、用法、服药时间及注意事项，如地高辛卡标注“每日早餐后服用，服药前测心率，心率<70次/分停药”；告知家属漏服药物的处理方法，如“漏服地高辛不超过12小时可补服，超过12小时跳过，下次按正常时间服用，不可双倍补服”；讲解药物不良反应的识别，如“服用华法林后出现牙龈出血、皮肤瘀斑，要及时就医”。手术相关知识指导：若患者符合手术指征，术前向患者及家属讲解手术流程（如“手术需要开胸，替换病变的主动脉瓣，手术时间约3-4小时”）、术前准备（如备皮、禁食禁饮时间）及术后护理要点（如气管插管、引流管的配合）；指导患者术后有效咳嗽、咳痰的方法，避免术后肺部感染。康复与复查指导：告知患者出院后活动强度需循序渐进，如“出院1个月内避免跑步、跳绳，可散步，每次15分钟，每日2次”；强调复查的重要性，制定复查计划表，标注“出院后1个月、3个月、6个月复查心脏超声、心电图，服用华法林者每月查INR”；告知出现以下情况需立即就医：胸闷气促加重、胸痛、晕厥、严重心律失常。（五）皮肤完整性受损风险的护理干预皮肤评估与护理：每日观察患者骨隆突处（骶尾部、肩胛部、足跟）皮肤情况，查看有无发红、压疮；每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤；使用气垫床，减轻局部皮肤压力；保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴1次，更换宽松、柔软的棉质衣物。体位护理：指导患者卧床时适当活动四肢，如屈伸膝关节、踝关节，促进血液循环；在足跟处垫软枕，悬空足跟，避免受压。（六）营养失调的护理干预饮食计划制定：与营养科协作，根据患者口味及心功能情况，制定低盐、低脂、高蛋白、高维生素的饮食方案，如每日蛋白质摄入量1.5-2.0g/kg（约50-60g），选择鸡胸肉、鱼肉、鸡蛋、牛奶等优质蛋白；每日食盐摄入量<3g，避免咸菜、腌制品等高盐食物；增加新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花）、水果（如苹果、香蕉）的摄入，补充维生素和膳食纤维。饮食护理措施：采用少食多餐的方式，每日5-6餐，避免一次进食过多增加心脏负担；烹饪时采用蒸、煮、炖的方式，使食物软烂易消化，改善食欲；若患者进食量少，遵医嘱给予肠内营养制剂（如小儿氨基酸型营养粉），每日2次，每次50mL，补充能量。营养监测：每周测量体重1次，观察体重变化；每月复查血清白蛋白、血红蛋白，评估营养改善情况，及时调整饮食方案。五、护理反思与改进（一）护理效果评价短期效果：患者入院1周后，活动后胸闷、气促症状明显缓解，可自主行走150米无不适；心率维持在85-95次/分，血压105-115/65-75mmHg，血氧饱和度96%-98%；呼吸频率恢复至18次/分，夜间无咳嗽；患者情绪稳定，能主动与医护人员交流；家属能说出主要药物的用法及注意事项；患者皮肤完整，无压疮；每日进食量恢复至平时的90%，体重无下降。长期效果：患者出院后3个月复查，心功能恢复至NYHAⅡ级，可正常上学，无胸闷、气促发作；心脏超声示主动脉瓣跨瓣压差38mmHg，左心室舒张末期内径48mm，EF值62%；BMI提升至15.8kg/m²，血清白蛋白39g/L；患者及家属能准确执行用药方案，按时复查，无护理相关并发症。（二）护理成功之处病情监测及时：入院第3天，患者服药后心率降至68次/分，立即暂停地高辛并报告医生，调整药物剂量后心率恢复正常，避免了洋地黄毒性反应的发生。用药护理规范：严格执行“三查七对”，服药前充分评估（如测心率、血压），未发生药物不良反应；通过“用药卡”强化记忆，患者及