口腔科种植修复专项服务协议

口腔科种植修复专项服务协议甲方（患者）：姓名________性别________年龄________联系地址________乙方（医疗机构）：全称________执业许可证号________地址________鉴于甲方因牙列缺损/缺失，自愿选择乙方提供口腔科种植修复专项服务，乙方具备相应医疗资质，双方经平等协商达成如下协议：一、服务内容及范围1.种植修复方案（经甲方确认）：（1）种植部位：________（如：上颌右侧第一磨牙）（2）种植体品牌及型号：________（如：XX品牌XX型号种植体）（3）修复体类型：________（如：全瓷冠修复）（4）服务流程：-术前检查：口腔CT、血常规、凝血功能等（详见附件《术前检查清单》）；-种植体植入：局部麻醉下植入种植体，必要时同期行骨增量（植骨/上颌窦提升，需甲方另行确认）；-愈合期：种植体骨结合（3-6个月，依甲方骨条件调整）；-基台安装：愈合期后安装愈合/修复基台；-修复体戴入：取模制作修复体，试戴调整后永久固位；-术后随访：术后1周、1月、3月、6月、1年各1次（超出次数按附件《收费标准》收费）。2.服务范围：包含上述流程中医疗操作、种植体、修复体、术前常规检查、术后首次换药及5次内随访；不包含：-特殊检查（血糖/肝肾功能等）、异体骨/人工骨费；-术后感染特殊用药、超出随访次数的复查/维修；-甲方原因导致种植失败的二次手术费。二、双方权利与义务（一）甲方权利1.知情权：了解方案、费用、风险及预后；2.选择权：在合规品牌中选择种植体/修复体；3.隐私保护：要求乙方保密个人健康信息；4.投诉权：对服务不满可向乙方或卫生主管部门投诉。（二）甲方义务1.如实告知：既往病史（心脏病/糖尿病/凝血障碍等）、服药史（抗凝药/免疫抑制剂等）、妊娠/哺乳情况，不得隐瞒；2.遵医嘱：术前准备（禁食禁水/停药）、术后护理（24小时不刷牙/避免硬物）及随访；3.按时缴费：按约定支付费用；4.配合治疗：因不配合导致治疗中断/失败，自行承担责任。（三）乙方权利1.病史了解权：要求甲方如实提供健康信息；2.方案制定权：依医疗规范制定方案（需甲方确认）；3.费用收取权：按约定收费；4.方案调整权：病情变化时协商调整（需甲方书面确认）。（四）乙方义务1.资质公示：公示执业许可证、医生资格证；2.风险告知：书面告知风险（详见附件《种植修复风险告知书》，甲方签字确认）；3.规范操作：由资质医生使用合格耗材操作；4.隐私保护：保密医疗记录，不得泄露；5.质量保障：提供种植体/修复体质保；6.应急处理：并发症发生时立即处理，必要时转诊并告知甲方。三、费用及支付1.总费用：人民币________元（大写：________），明细如下（详见附件《收费明细单》）：-种植体及配件：________元；-修复体：________元；-手术（含麻醉）：________元；-术前检查：________元；-术后随访：________元；-一次性耗材：________元。2.支付方式：-方案确认后付30%：________元；-种植体植入前付50%：________元；-修复体戴入前付剩余20%：________元。3.退费条款：-乙方操作失误致种植体6个月内骨结合失败（医学评估确认）：退还种植体+手术费80%，承担后续清创费；-甲方原因（隐瞒病史/不遵医嘱）致失败：不退费，后续费用甲方承担；-甲方治疗前解约：承担已产生检查/设计费（≤总费用20%），剩余退还。四、质量保障1.种植体质保：品牌________，质保________年（自植入日起），质保期内质量问题免费更换+手术（甲方原因除外）；2.修复体质保：质保________年（自戴入日起），质保期内质量问题免费维修/更换（人为损坏除外）；3.质保外服务：按附件《收费标准》收费。五、违约责任1.甲方违约：-逾期缴费：每逾期1日按未付金额0.5‰付违约金；-不遵医嘱致失败/并发症：自行承担责任及费用；-隐瞒病史致风险增加：自行承担责任。2.乙方违约：-提供不合格耗材：双倍退还相关费用，承担损失；-操作失误致人身损害：按医疗事故规定赔偿；-泄露隐私：承担相应法律责任。六、争议解决协商不成的，可向乙方所在地卫生主管部门调解，或直接向乙方所在地人民法院起诉。七、其他条款1.生效：双方签字（甲方）、盖章（乙方）之日起生效；2.补充协议：与本协议同等效力；3.不可抗力：疫情/自然灾害等导致治疗延迟，互不担责，协商调整；4.份数：一式两份，甲乙各执一份；5.附件效力：《术前检查清单》《收费明细单》《种植修复风险告知书》为本协议组成部分。甲方签字：________乙方盖章：________日期：________日期：________---附件：种植修复风险告知书尊敬的患者：您接受种植修复治疗前，需明确以下风险及注意事项：一、可能风险1.麻醉风险：局部麻醉过敏（皮疹/呼吸困难）、头晕、恶心；2.手术风险：出血、感染（红肿/溢脓）、肿胀疼痛、神经损伤（口唇麻木，暂时性/永久性）、上颌窦穿孔；3.种植体风险：骨结合失败、松动脱落、折断；4.修复体风险：崩瓷、脱落、咬合不适、变色；5.其他风险：二次手术、治疗周期延长、效果未达预期。二、注意事项-术前：如实告知病史，局部麻醉术前2小时禁食；-术后：24小时不刷牙漱口，温凉软食，遵医