血液透析患者动静脉内瘘功能维护方案

血液透析患者动静脉内瘘功能维护方案演讲人01血液透析患者动静脉内瘘功能维护方案02引言：动静脉内瘘——透析患者的“生命线”引言：动静脉内瘘——透析患者的“生命线”在血液透析领域，动静脉内瘘（ArteriovenousFistula,AVF）被公认为维持性血液透析患者的“第一生命线”。它通过将动脉与静脉直接吻合，建立一条高流量、低阻力的血管通路，为透析治疗提供稳定、持久的血液循环。相较于中心静脉导管和人工血管，自体动静脉内瘘具有感染率低、并发症少、使用寿命长、患者生存质量高等显著优势。据国际肾脏病指南推荐，自体动静脉内瘘是透析患者血管通路的“金标准”。然而，内瘘功能的维护并非一蹴而就。临床数据显示，我国血液透析患者中，约30%-50%的内瘘存在功能不良或失功风险，其中早期血栓形成、狭窄、感染等并发症是导致内瘘报废的主要原因。作为一名长期从事肾脏病临床与血管通路管理的工作者，我深刻体会到：内瘘的建立只是开始，而科学、系统、全程的功能维护，才是延长其使用寿命、保障透析质量的核心。本文将从术前评估到术后管理，从并发症防治到患者教育，结合循证医学证据与临床实践经验，构建一套全面、严谨的动静脉内瘘功能维护方案，旨在为同道提供参考，为患者带来福音。03术前评估与准备：为内瘘成功奠定基础术前评估与准备：为内瘘成功奠定基础动静脉内瘘的成功率与长期功能，始于术前科学、全面的评估。这一阶段的目标是选择合适的血管条件、评估患者全身状况，制定个体化的内瘘建立方案，从源头上降低术后并发症风险。血管条件评估：内瘘的“硬件基础”血管条件是决定内瘘成败的关键因素，需通过物理检查与影像学检查综合评估：血管条件评估：内瘘的“硬件基础”物理检查（1）血管走行与弹性：检查前臂、上臂及上肢浅表静脉（如头静脉、贵要静脉、肘正中静脉）的走行是否平直、有无分支畸形；用拇指轻压血管，评估其弹性与充盈度，弹性良好、易于扩张的血管更利于内瘘成熟。（2）动脉搏动与血供：触摸桡动脉、尺动脉搏动，评估血供是否充足；Allen试验是判断尺动脉侧支循环的经典方法，阳性者（尺动脉供血良好）方可选择桡动脉-头静脉吻合，避免手部缺血风险。（3）血管直径测量：用专用尺或超声探头测量拟吻合静脉与动脉的直径，理想情况下，静脉直径≥2.0mm、动脉直径≥1.6mm时，内瘘成熟率显著提高。123血管条件评估：内瘘的“硬件基础”影像学检查（1）彩色多普勒超声：术前超声评估是“金标准”，可精确测量血管内径、血流速度、管壁厚度、有无狭窄或钙化；同时评估动脉血流量（静息状态下≥50ml/min）、静脉通畅性及分支情况。对于血管条件较差者（如糖尿病、长期输液史患者），超声能清晰显示血管解剖结构，指导手术方案制定。（2）CT血管成像（CTA）/磁共振血管成像（MRA）：对于复杂病例（如上肢血管畸形、多次内瘘手术失败者），CTA/MRA可提供三维血管重建图像，全面评估血管走行、侧支循环及与周围组织的关系，帮助术者选择最佳吻合部位。患者全身状况评估：内瘘的“软件支持”除血管条件外，患者的基础疾病、凝血功能、心肺功能等全身状况也直接影响内瘘预后：患者全身状况评估：内瘘的“软件支持”基础疾病控制（1）糖尿病：糖尿病患者常合并血管钙化、内皮功能不全，内瘘成熟率较非糖尿病患者降低20%-30%。术前需严格控制血糖（糖化血红蛋白≤7%），改善微循环。（2）高血压：长期高血压可导致血管硬化、弹性下降，需将血压控制在140/90mmHg以下（透析患者个体化目标），避免血压波动过大损伤血管内皮。（3）凝血功能异常：血小板计数＞600×10⁹/L或INR异常增高的患者，需纠正凝血功能后再手术，预防术后出血或血栓形成。患者全身状况评估：内瘘的“软件支持”心肺功能与营养状态（1）心功能评估：内瘘建立后，分流量可达心输出量的10%-20%，对于心功能不全（如射血分数＜40%）的患者，需心内科会诊评估耐受性，必要时先改善心功能再手术。（2）营养状态：血清白蛋白＜30g/L、血红蛋白＜90g/L的患者，术后内瘘成熟延迟风险增加，需术前纠正贫血（促红素+铁剂）、加强营养支持（补充蛋白质、维生素）。手术时机与部位选择：个体化方案的核心手术时机（1）理想时机：预计开始透析前3-6个月建立内瘘，为内瘘成熟预留时间；对于进展迅速的肾衰竭患者，eGFR＜15ml/min1.73m²时应尽早评估并手术。（2）紧急情况：对于需立即透析的患者，若血管条件允许，优先选择前臂动静脉内瘘；若条件不足，可考虑临时导管过渡，待病情稳定后再建立长期内瘘。手术时机与部位选择：个体化方案的核心吻合部位选择（1）优先顺序：腕部桡动脉-头静脉（鼻咽窝部位）＞前臂头静脉-桡动脉（肘下）＞肘部贵要静脉-肱动脉（避免肘正中静脉，因其分支多、易狭窄）。（2）个体化调整：对于老年、糖尿病患者或血管条件差者，可选择高位内瘘（如肘部肱动脉-贵要静脉）；若上肢血管均不可用，可考虑下肢大隐静脉-股动脉（但感染风险较高，需谨慎）。04术后早期管理：促进内瘘“成熟”的关键阶段术后早期管理：促进内瘘“成熟”的关键阶段内瘘“成熟”是指血管壁增生、管腔扩大、血流量增加，能够满足透析穿刺需求的过程。通常需4-8周，部分患者可能需12周。术后早期管理是决定内瘘能否顺利成熟的核心环节，需重点关注伤口护理、功能锻炼与并发症预防。伤口护理与观察：预防感染的“第一道防线”伤口制动与清洁（1）术后24-48小时内，术肢需制动（避免屈肘、提重物），用无菌敷料覆盖伤口，观察有无渗血、渗液；若渗血较多，需及时更换敷料，加压包扎（避免压力过大影响血供）。（2）术后3天内保持伤口干燥，避免沾水；遵医嘱使用抗生素（如头孢类）预防感染，一般持续3-5天。伤口护理与观察：预防感染的“第一道防线”血液循环监测（1）“5P”征观察：每2小时观察1次术肢末梢血运，包括疼痛（Pain）、苍白（Pallor）、无脉（Pulselessness）、麻木（Paresthesia）、运动障碍（Paralysis），及时发现血管危象（如血栓形成、动静脉瘘）。（2）测量臂围：术后每日测量术肢臂围（以吻合口上10cm为定点），若较对侧增加＞2cm或较术前增加＞3cm，提示可能存在静脉回流障碍或淋巴水肿，需警惕血栓形成。早期功能锻炼：加速内瘘成熟的“主动策略”内瘘成熟的核心是“血流刺激血管壁增生”，早期功能锻炼通过增加血流量，促进静脉管壁增厚、管腔扩张：早期功能锻炼：加速内瘘成熟的“主动策略”握球锻炼（1）方法：术后24小时（若伤口无渗血）即可开始，用软质握力球（或网球），以“握-松”动作锻炼，每次10-15分钟，每日3-5次；力度以感觉轻微酸胀为宜，避免过度用力导致吻合口撕裂。（2）原理：握球时肌肉收缩，促进静脉回流，增加吻合口血流量；反复的血流冲击可刺激血管内皮细胞增殖，促进中膜平滑肌细胞增生，加速内瘘成熟。早期功能锻炼：加速内瘘成熟的“主动策略”体位配合（1）休息时术肢抬高30（高于心脏水平），促进静脉回流，减轻水肿；避免术肢受压（如不要穿紧身衣、不要枕术肢睡觉）。（2）避免术肢测血压、抽血、输液，防止血管损伤。术后常见并发症的预防与处理血栓形成（1）高危因素：低血压（术后收缩压＜90mmHg）、血液高凝状态（如脱水、高脂血症）、吻合口狭窄、术肢制动过度。（2）预防措施：①术后避免低血压，控制脱水速度（体重每日减少不超过干体重的4%）；②对于高凝患者，术后24小时可低分子肝素抗凝（如那屈肝素钙0.3ml皮下注射，每日1次，持续7-14天）；③鼓励早期功能锻炼，避免长时间下垂。（3）处理方法：一旦发现内瘘杂音减弱或消失、震颤消失，立即行超声检查明确血栓；若血栓形成＜24小时，可尝试尿激酶溶栓（尿激酶5万U+生理盐水20ml，在吻合口周围多点注射，每30分钟1次，共2-4次）；若溶栓失败，需手术取栓或介入治疗。术后常见并发症的预防与处理伤口感染231（1）临床表现：伤口红肿、热痛、渗液，严重者伴发热、白细胞升高。（2）预防措施：①严格无菌操作，术后定期换药；②保持皮肤清洁，避免搔抓伤口；③控制血糖（糖尿病患者血糖＜10mmol/L）。（3）处理方法：轻者局部外用抗生素药膏（如莫匹罗星软膏）；重者需切开引流，并根据药敏结果全身使用抗生素（如万古霉素）。术后常见并发症的预防与处理出血与血肿（1）原因：吻合口缝合不严密、抗凝药物使用过量、术肢活动过度。01（2）预防措施：①术中精细操作，确保吻合口无渗漏；②术后24小时内避免使用抗凝药物；③指导患者避免术肢剧烈活动。02（3）处理方法：小血肿可冷敷（24小时内）、加压包扎；大血肿需清除血肿、止血，必要时重新缝合吻合口。0305长期功能监测：内瘘“安全运行”的“监测哨”长期功能监测：内瘘“安全运行”的“监测哨”内瘘成熟后，进入长期使用阶段。这一阶段的核心是通过定期监测，及时发现内瘘功能不良（如狭窄、血栓），并采取干预措施，延长内瘘使用寿命。监测内容与方法：“视、触、听、测”四字诀视诊观察内瘘部位皮肤有无红肿、破溃、静脉曲张；透析穿刺后有无皮下血肿；内瘘形态有无异常（如动脉瘤形成，即局部血管直径＞相邻正常血管的2倍）。监测内容与方法：“视、触、听、测”四字诀触诊（1）震颤：用食指、中指指腹轻放于吻合口及静脉走行处，感受有无“猫喘样”震颤；每日2次（晨起、睡前），若震颤减弱或消失，提示可能存在血栓或狭窄。（2）搏动：内瘘动脉端的搏动应较术前增强，但若搏动过强（如“水冲脉”），提示内瘘分流过大，可能增加心脏负荷。监测内容与方法：“视、触、听、测”四字诀听诊用听诊器在吻合口及静脉走行处听诊，正常内瘘可闻及“沙沙样”或“隆隆样”杂音，强度为Ⅱ-Ⅲ级（Levine分级）；若杂音减弱或消失，提示狭窄；若杂音呈“高调吹风样”，提示严重狭窄（＞70%）。监测内容与方法：“视、触、听、测”四字诀测量与检测（1）内瘘血流量（Qa）监测：每月1次，通过超声稀释法（如Transonic系统）或热稀释法测量，理想Qa＞500ml/min（或＞体表面积×20ml/min）；若Qa＜600ml/min且持续3个月，提示内瘘功能不良。（2）静脉压（VP）监测：透析时测量静脉压，正常＜150mmHg；若静脉压升高（＞200mmHg）且Qa降低，提示穿刺后静脉狭窄。（3）动态静脉压（DVP）监测：通过改变血泵速度（如200→300ml/min），观察静脉压变化，若压力差＞50mmHg，提示流出道狭窄。监测频率：个体化“随访时间表”1.内瘘成熟期（术后4-8周）：每周1次医院随访，评估内瘘成熟度（超声测量静脉直径≥4mm、血流量≥400ml/min）；012.稳定期（内瘘成熟后1年内）：每2周1次自我监测（震颤、杂音），每月1次医院随访（Qa、VP、超声）；023.高危患者（糖尿病、老年、多次内瘘手术史）：每1-2周1次医院随访，增加超声检查频率（每3个月1次血管超声）。03监测异常的干预流程：早期处理是关键内瘘狭窄（1）诊断标准：超声显示内瘘管腔直径狭窄＞50%，或Qa下降＞25%，或透析静脉压升高＞30%。（2）干预方法：①经皮腔内血管成形术（PTA）：首选方法，成功率达90%以上，术后即可恢复透析；②外科手术切除狭窄段、重新吻合（适用于PTA失败或长段狭窄）。监测异常的干预流程：早期处理是关键血栓形成（1）急性血栓（＜14天）：首选导管接触性溶栓（如尿激酶、阿替普酶），溶栓失败后行PTA或手术取栓；（2）慢性血栓（＞14天）：血栓机化，需手术取栓或建立新的血管通路。监测异常的干预流程：早期处理是关键动脉瘤（1）无症状小动脉瘤（直径＜3cm）：避免穿刺瘤体，定期超声观察；（2）增大动脉瘤（直径＞3cm）或伴皮肤破溃、疼痛：手术切除动脉瘤、重建血管通路（如间置人工血管）。06并发症防治：内瘘“寿命延长”的“防护盾”并发症防治：内瘘“寿命延长”的“防护盾”动静脉内瘘长期使用过程中，可出现多种并发症，其中狭窄、血栓、感染、窃血综合征最常见。早期识别、积极防治是延长内瘘寿命的关键。内瘘狭窄：最常见的并发症病因STEP3STEP2STEP1（1）穿刺相关：定点穿刺、穿刺针选择过大（＞16G）、反复穿刺同一部位导致血管内膜损伤、增生；（2）血流动力学因素：高血流量导致血管内膜剪切力增大，中膜平滑肌细胞增殖；（3）解剖因素：静脉瓣膜、分支血管、吻合口成角导致血流湍流。内瘘狭窄：最常见的并发症预防措施（1）穿刺技术：采用“绳梯式穿刺”（每次穿刺点与前次间隔1-2cm），避免定点穿刺；选择17G或18G穿刺针，减少血管损伤；（2）控制血流量：透析血流量控制在Qa的1/3-1/2（如Qa=600ml/min，血流量200-400ml/min），避免过高血流量；（3）定期评估：每3个月超声检查1次，早期发现内膜增生（厚度＞1.5mm）。内瘘狭窄：最常见的并发症治疗进展（1）药物涂层球囊（DCB）-PTA：通过球囊表面携带紫杉醇等抗增殖药物，显著降低术后再狭窄率（6个月通畅率从60%提升至80%）；（2）药物洗脱支架（DES）：适用于PTA后弹性回缩或长段狭窄，但远期通畅率仍待提高。血栓形成：内瘘报废的“首要杀手”高危因素（1）患者因素：高龄、糖尿病、高脂血症、高凝状态、低血压；（2）技术因素：穿刺后压迫不当（时间过长、压力过大）、内瘘狭窄未及时处理；（3）透析因素：脱水过多导致血容量不足、抗凝剂量不足。030102血栓形成：内瘘报废的“首要杀手”预防策略（1）抗凝管理：对于高凝患者（如D-二聚体升高），可低分子肝素过渡（从透析前4小时皮下注射调整为透析后2小时）；01（2）压迫技术：透析拔针后采用“指压法”（压迫穿刺点上方，能触及震颤为宜），再用弹性绷带“8”字包扎，压力以能触及震颤、不影响血运为度；02（3）避免低血压：透析中设置超滤警戒线（体重下降不超过干体重的5%），出现低血压立即补充生理盐水或暂停超滤。03血栓形成：内瘘报废的“首要杀手”急诊处理流程（3）机械取栓：采用Fogarty导管或AngioJet系统，清除血栓；03（4）重建通路：若取栓失败，需建立临时或长期血管通路。04（1）立即超声：确认血栓部位、长度、范围；01（2）溶栓治疗：尿激酶10-25万U+生理盐水40ml，在血栓周围多点注射，保留30分钟后抽出，可重复1-2次；02感染：内瘘“安全运行”的“隐形威胁”分类与特点（1）局部感染：穿刺部位红肿、疼痛、渗液，严重者伴脓肿形成；01（2）隧道感染：沿导管或内瘘走行出现条索状红肿、压痛，可伴全身症状；02（3）感染性心内膜炎：罕见但致命，表现为发热、心脏杂音、栓塞症状（如肢体缺血、脾大）。03感染：内瘘“安全运行”的“隐形威胁”预防措施03（3）导管管理：临时导管需定期换药（每周2次），避免导管污染；长期导管出口处每日涂抹莫匹罗星软膏。02（2）皮肤护理：每日用温水清洁内瘘侧皮肤，避免使用刺激性肥皂；若皮肤瘙痒，可炉甘石洗剂外用，避免搔抓；01（1）无菌操作：穿刺前严格消毒皮肤（范围＞10cm），戴无菌手套，铺无菌巾；感染：内瘘“安全运行”的“隐形威胁”治疗原则01（1）局部感染：局部外用抗生素+口服抗生素（如头孢氨苄，500mg，每日4次，7-14天）；02（2）全身感染：血培养后根据药敏结果静脉用抗生素（如万古霉素+头孢他啶），疗程2-4周；03（3）感染性心内膜炎：需6-8周抗生素治疗，必要时手术清除感染灶。窃血综合征：内瘘的“血流“窃取”效应发病机制内瘘建立后，动脉血流经吻合口直接进入静脉，导致远端肢体供血不足，表现为“远端缺血”（手部发凉、麻木、疼痛，甚至皮肤坏死）。窃血综合征：内瘘的“血流“窃取”效应高危因素（1）解剖因素：桡动脉细小、尺动脉发育不良；（2）手术因素：吻合口过大（直径＞8mm）、侧支循环破坏；（3）基础疾病：糖尿病、动脉硬化导致远端血管狭窄。窃血综合征：内瘘的“血流“窃取”效应诊断与分级（1）临床诊断：Allen试验阳性、手部温度较对侧低＞2℃、指端毛细血管充盈时间＞3秒；（2）分级：Ⅰ级（轻度）：手部发凉、麻木，无疼痛；Ⅱ级（中度）：持续性疼痛，皮肤苍白；Ⅲ级（重度）：皮肤溃疡、坏疽。窃血综合征：内瘘的“血流“窃取”效应治疗策略（1）保守治疗：Ⅰ级患者可保暖、避免寒冷刺激，应用改善微循环药物（如前列地尔）；（2）手术治疗：Ⅱ级以上患者需手术干预，如结扎内瘘近端动脉、建立远端旁路（如桡动脉-掌浅弓旁路）、缩小吻合口（用人工血管片包裹吻合口）。07患者教育与自我管理：内瘘维护的“内在驱动力”患者教育与自我管理：内瘘维护的“内在驱动力”动静脉内瘘的功能维护，不仅需要医护人员的专业干预，更需要患者掌握自我管理技能。研究表明，接受系统教育的患者，内瘘并发症发生率降低40%，使用寿命延长2-3年。自我监测技能：患者成为“内瘘守护者”每日“视、触、听”检查（2）触诊：用对侧手触摸内瘘，感受震颤（每日2次，记录震颤强度）；（3）听诊：用听诊器听杂音，注意杂音是否减弱或消失（每周1次）。（1）视诊：观察内瘘皮肤有无红肿、破溃，静脉有无异常凸起；自我监测技能：患者成为“内瘘守护者”记录“内瘘日记”内容包括：每日震颤/杂音变化、穿刺后血肿情况、透析中静脉压、体重变化等；异常时及时复诊，避免延误治疗。日常注意事项：细节决定内瘘寿命避免压迫与损伤（1）术肢避免提重物（不超过5kg）、避免测血压、抽血、输液；01（2）睡眠时避免压迫内瘘侧肢体，不要将术肢枕在头下；02（3）穿宽松衣物，避免袖口过紧勒住内瘘。03日常注意事项：细节决定内瘘寿命保持清洁与干燥（2）不要用肥皂、沐浴露直接清洗内瘘皮肤；（3）若内瘘瘙痒，可咨询医生后用炉甘石洗剂，避免搔抓。（1）洗澡时用保鲜膜包裹内瘘，避免沾水；010203日常注意事项：细节决定内瘘寿命合理饮食与运动（1）控制水盐摄入（每日饮水量=前日尿量+500ml），避免容量负荷过重导致心衰、低血压；（2）低脂饮食（减少高脂食物如肥肉、动物内脏），预防高脂血症导致血栓；（3）适当进行术肢握球、手腕屈伸运动，促进血液循环，但避免剧烈运动（如打球、提重物）。透析期间的配合：提高穿刺质量的关键穿刺前准备（1）清洁穿刺部位（用肥皂水+清水清洗，勿用酒精擦拭，以免皮肤干燥）；（2）告知护士内瘘穿刺史（如穿刺点位置、有无疼痛），避免穿刺旧瘢痕或动脉瘤部位。透析期间的配合：提高穿刺质量的关键穿刺中配合STEP03STEP01STEP02（1）保持放松，避免紧张导致血管痉挛；（2）穿刺时若出现疼痛，及时告知护士，调整穿刺角度或位置；（3）透析中避免活动术肢，防止穿刺针移位导致血肿。透析期间的配合：提高穿刺质量的关键拔针后护理A（1）采用“指压法”压迫穿刺点15-20分钟（能触及震颤为宜），再用弹性绷带包扎，2小时后松开；B（2）若出现血肿，立即冷敷（24小时内），48小时后热敷，促进血肿吸收；C（3）拔针后24小时内避免术肢剧烈活动。08多学科协作：构建内瘘维护的“综合保障体系”多学科协作：构建内瘘维护的“综合保障体系”动静脉内瘘的管理涉及肾内科、血管外科、超声科、透析中心、营养科、心理科等多个学科，建立多学科协作（MDT）模式，是提升内瘘功能维护水平的必然趋势。MDT团队的构建与职责核心成员010203040506（1）肾内科医生：负责透析方案制定、内瘘功能评估、并发症处理；01（2）血管外科医生：负责内瘘建立、