血液透析患者透析器固定带压力损伤

血液透析患者透析器固定带压力损伤演讲人透析器固定带压力损伤的机制与高危因素质量改进与未来展望透析器固定带压力损伤的处理与护理干预透析器固定带压力损伤的预防策略透析器固定带压力损伤的临床表现与评估目录血液透析患者透析器固定带压力损伤作为一名长期从事血液透析护理与临床管理的工作者，我深知每一次透析治疗对患者而言都是维系生命的“桥梁”，而每一个细节的疏漏都可能成为影响桥梁稳固的“蚁穴”。透析器固定带作为血液透析治疗中的常规辅助工具，其作用在于确保透析器在治疗过程中的稳定性，避免管路扭曲、脱落导致的治疗中断或风险。然而，在临床实践中，我们不得不面对一个不容忽视的问题——透析器固定带使用不当引发的压力损伤。这种损伤看似微小，却可能给患者带来剧烈疼痛、感染风险，甚至影响透析治疗的连续性与质量。本文将从机制与高危因素、临床表现与评估、预防策略、处理与护理及质量改进五个维度，系统阐述透析器固定带压力损伤的防控要点，并结合临床实践案例，为同行提供可借鉴的思路与方法。01透析器固定带压力损伤的机制与高危因素压力性损伤的病理生理基础透析器固定带压力损伤本质上属于“压力性损伤”（PressureInjury，PI），是由于局部皮肤和皮下组织长期受压，导致血液循环障碍，组织缺血、缺氧、营养不良而出现的皮肤破损和坏死。根据压力性损伤的病理生理过程，其发生与“压力、压力作用时间、组织耐受性”三大核心要素直接相关。当固定带对局部皮肤的压力超过毛细血管平均压（约32mmHg）且持续2小时以上，即可导致血管内皮细胞损伤，毛细血管闭塞，组织灌注下降，进而引发缺血性损伤。若压力持续存在，将进一步导致细胞坏死、皮肤破溃，甚至深达肌肉、骨骼。值得注意的是，透析器固定带引发的损伤与一般体位性压力损伤存在差异：前者属于“束缚性压力损伤”，压力来源为带状物的“线状压迫”，而非垂直于皮肤的压力。这种线状压迫易在皮肤与带状物的接触点形成“高压区”，尤其在患者活动或体位变动时，压力性损伤的病理生理基础压力点可能发生移位，导致“交替性缺血-再灌注损伤”，进一步加重组织损伤。此外，透析治疗中患者常处于低血压、血容量波动状态，末梢循环代偿能力下降，组织对压力的耐受性显著降低，这无疑增加了损伤风险。透析器固定带相关的直接危险因素固定带设计缺陷临床常用的透析器固定带材质多为尼龙、皮革或橡胶，部分产品宽度不足（＜2cm）、弹性过强或过弱。宽度不足会导致压力集中于狭窄带状区域，单位面积压力显著增加；弹性过强则可能在患者活动时产生“回弹冲击力”，反复摩擦皮肤；弹性过弱则无法根据患者体型调整松紧，易形成持续性压迫。此外，部分固定带搭扣设计不合理，易产生凸起边缘，成为局部压迫的“切割点”。透析器固定带相关的直接危险因素固定方法不当（1）松紧度异常：固定带过紧是导致压力损伤的主要原因，临床调查显示，约62%的压力损伤与固定带“过紧”直接相关（松紧度以能插入1-2指为宜）。过紧时，固定带与皮肤紧密贴合，局部毛细血管受压，血流中断；过松则无法起到固定作用，透析器在治疗中晃动，管路反复摩擦皮肤，引发“摩擦性损伤”。（2）位置选择错误：固定带常置于穿刺点上方、肘窝内侧或桡动脉搏动处等皮肤薄弱、血管丰富的区域。这些部位皮下脂肪少，压力缓冲能力弱，且存在重要的神经血管束，受压后易出现缺血坏死。（3）固定点集中：部分医护人员为追求“牢固”，将固定带集中环绕某一部位，而非采用“多点分散固定”原则，导致局部压力过度集中。透析器固定带相关的直接危险因素治疗时间与频率的影响血液透析治疗通常持续3-5小时，每周2-3次。患者需在治疗中保持固定体位，同一部位持续受压时间远超压力性损伤的“临界时间”（2小时）。长期反复的压迫会使局部组织发生“慢性缺血适应不良”，即使单次治疗压力未达临界值，多次累积后仍可引发损伤。患者自身高危因素生理与病理特征（2）血管条件差：长期透析患者常伴有血管钙化、动脉粥样硬化，末梢循环障碍，皮肤温度低、颜色苍白，血液循环代偿能力显著下降。（1）高龄：老年患者皮肤变薄、弹性下降、皮下脂肪减少，胶原蛋白合成减少，组织修复能力减弱，对压力的耐受性仅为年轻患者的1/3-1/2。（3）低蛋白血症与贫血：约40%的维持性透析患者存在轻中度营养不良，血清白蛋白＜30g/L时，皮肤黏膜变薄，组织水肿，压力耐受性降低；贫血导致血液携氧能力下降，组织缺氧风险增加。010203患者自身高危因素合并疾病与用药史（1）糖尿病：糖尿病合并肾病患者周围神经病变与微血管病变发生率高达80%，痛觉、温觉减退，对压迫的敏感性降低，易在无自觉不适的情况下发生深度损伤；同时，高血糖状态抑制白细胞功能，延缓伤口愈合。（2）神经系统疾病：如脑卒中后遗症、帕金森病等，导致患者肢体活动障碍、感觉异常，无法自主调整体位以缓解压迫。（3）长期使用激素或免疫抑制剂：此类药物抑制胶原蛋白合成和成纤维细胞增殖，降低组织修复能力，增加损伤后感染风险。患者自身高危因素认知与行为因素部分患者因知识缺乏，认为“固定带越紧越安全”，自行调节松紧度；或因透析治疗时间长，产生烦躁情绪，频繁扭动身体，导致固定带移位、压迫点改变；老年患者或视力障碍者则可能因无法观察皮肤状况，未能及时发现早期损伤征象。02透析器固定带压力损伤的临床表现与评估损伤的临床分期与特征根据国际压力性损伤分期标准（NPUAP/EPUAP2019），结合透析器固定带损伤的特殊性，其临床表现可分为以下四期：损伤的临床分期与特征Ⅰ期压力性损伤局部皮肤完整，但指压不变白的红斑，颜色不均（深肤色患者可能表现为紫色、栗色），伴有疼痛、温觉异常。典型表现为固定带边缘的“线状红斑”，宽度与固定带一致，与周围皮肤界限清晰。此期若及时解除压迫，红斑可在24-48小时内消退；若继续受压，将进展为Ⅱ期损伤。2.Ⅱ期压力性损伤表皮和（或）部分真皮缺失，表现为浅表开放性溃疡，或充满浆液或血清液体的完整/破裂性水疱。临床可见固定带压迫点出现“透明水疱”，或表皮剥脱暴露粉红色创面，无坏死组织。患者常诉疼痛加剧，伴烧灼感。损伤的临床分期与特征Ⅰ期压力性损伤3.Ⅲ期压力性损伤全层皮肤组织缺失，可见脂肪暴露，但未暴露骨骼、肌腱或肌肉。创基可能有腐肉和（或）焦痂，边缘内卷。此期损伤已深达真皮层，患者疼痛感可能因神经末梢坏死而减轻，但局部感染风险显著增加。4.Ⅳ期压力性损伤全层组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉暴露，局部可存在腐肉或焦痂，常有窦道形成。此期损伤最为严重，易引发骨髓炎、败血症等严重并发症，甚至危及生命。损伤的临床分期与特征不可分期压力性损伤全层组织缺失，但创基被腐肉（黄色、褐色、灰色、绿色或棕色）和（或）焦痂（褐色、黑色）覆盖，无法确定实际深度。需彻底清创后才能评估分期。损伤的临床分期与特征深部组织压力性损伤局部出现持续指压不变白的深红色、栗色或紫色变色，或表皮分离后呈现深创面。此期损伤可能在伤后数天或数周内进展为开放性伤口，常见于皮肤颜色较深或长期受压未被发现的患者。高危患者的筛查与评估工具早期识别高危人群是预防压力损伤的关键。临床推荐采用以下评估工具结合个体化筛查：高危患者的筛查与评估工具Braden压力性损伤风险评估量表该量表包含6个维度：感知能力、潮湿度、活动能力、移动能力、营养摄入、摩擦力和剪切力，总分6-23分，≤12分为高危患者。针对透析患者，需重点关注“活动能力”（透析中需长时间卧床）、“移动能力”（能否自主调整体位）、“摩擦力和剪切力”（固定带与皮肤的接触摩擦）三个维度。高危患者的筛查与评估工具透析器固定带专用评估表在Braden量表基础上，增加固定带相关条目：01-固定带宽度与材质（＜2cm或材质过硬为1分，≥2cm且柔软为3分）02-固定松紧度（能插入1指为3分，不能插入或插入2指以上为1分）03-局部皮肤受压时间（单次治疗＞3小时为1分，≤3小时为3分）04-穿刺点部位（肘窝、动脉搏动处为1分，前臂远端为3分）05总分4-12分，≤8分为固定带压力损伤高危患者。06高危患者的筛查与评估工具皮肤状况动态监测对高危患者，需在透析前、透析中（每2小时）、透析后系统检查固定带压迫区域及周边皮肤，观察颜色、温度、弹性、有无破损或水疱。尤其对老年、糖尿病患者，需借助“皮肤镜”或“多普勒血流仪”评估微循环状态，早期发现缺血性改变。鉴别诊断要点透析器固定带压力损伤需与其他皮肤病变鉴别，避免误诊误治：鉴别诊断要点过敏性皮炎表现为固定带接触部位的红斑、丘疹、瘙痒，与压力无关，脱离接触后可自行消退，皮肤斑贴试验可明确过敏原。鉴别诊断要点穿刺点血肿表现为穿刺点周围的皮下瘀斑、肿胀，有波动感，与穿刺操作或抗凝过度相关，而非固定带压迫。鉴别诊断要点皮肤感染表现为局部红、肿、热、痛明显，伴脓性分泌物，体温升高，白细胞计数和中性粒细胞比例增加，需与Ⅱ期压力性损伤合并感染鉴别。03透析器固定带压力损伤的预防策略透析器固定带压力损伤的预防策略预防压力损伤的发生远比治疗更为重要，需建立“评估-干预-监测-反馈”的全程管理体系，从固定带改良、操作规范、个体化护理三个维度综合施策。固定带的选择与改良：从“通用”到“个体化”材质与宽度的优化（1）材质选择：优先选用医用级硅胶或记忆海绵材质的固定带，其柔软、透气、弹性适中，可均匀分散压力；避免使用尼龙等硬质材料，可在固定带内层添加“凝胶垫”或“泡沫敷料”，形成压力缓冲层。（2）宽度要求：固定带宽度应≥3cm，确保压力分散面积最大化，单位面积压力控制在20mmHg以下。对于体型瘦弱、皮肤薄的患者，可选用“宽边+波浪形”设计的固定带，增加与皮肤的接触面积，减少线状压迫。固定带的选择与改良：从“通用”到“个体化”搭扣与结构的创新搭扣应采用“隐藏式”或“扁平化”设计，避免凸起边缘压迫皮肤；固定带长度应可调节，适配不同体型（成人臂围20-35cm）；对于活动不便的患者，可选用“魔术贴+弹性松紧”组合式固定带，方便单手调节，且松紧度可动态维持。固定带的选择与改良：从“通用”到“个体化”新型固定技术的探索（1）透析器固定支架：采用透明亚克力或3D打印材料制作支架，将透析器固定于透析床旁，避免直接接触患者皮肤，彻底消除压迫风险。（2）体位垫辅助固定：在透析器与患者肢体间放置“U形凝胶体位垫”，通过垫子的支撑作用固定透析器，减少固定带的使用频率和压力强度。操作规范的制定与执行：从“经验”到“标准”固定前评估流程标准化（1）患者评估：透析前常规检查患者皮肤状况、血管条件、肢体活动能力，记录Braden评分及固定带专用评估表得分。（2）固定带准备：根据患者体型选择合适宽度、材质的固定带，检查有无破损、老化，搭扣是否完好。操作规范的制定与执行：从“经验”到“标准”固定技术“四步法”（1）定位：将固定带置于穿刺点上方5-10cm处（避开肘窝、动脉搏动点），或选择前臂远端、桡侧腕屈肌外侧等肌肉丰厚的部位。（2）缠绕：固定带呈“8字形”环绕透析器及肢体，避免直接压迫穿刺点；缠绕圈数≤2圈，减少重叠压迫。（3）调节：以“能插入1-2指”为标准（成人松紧度1.0-1.5N），过紧易导致缺血，过松则固定不牢。可借助“压力感应仪”量化松紧度，避免凭经验判断。（4）固定：搭扣固定于肢体外侧，避免内侧摩擦；对胶布过敏者，选用“纸胶带”而非“布胶带”固定带末端。3214操作规范的制定与执行：从“经验”到“标准”治疗中动态监测制度化（1）定时检查：每2小时巡视患者1次，检查固定带松紧度、局部皮肤颜色及温度，询问患者有无疼痛、麻木感。A（2）体位调整：指导患者每30分钟轻微调整肢体角度（如掌屈、背屈），避免同一部位持续受压；对活动障碍者，协助其每1小时翻身1次，保持健侧卧位或半卧位。B（3）应急处理：若发现皮肤发红、疼痛，立即解除固定带，局部涂抹“赛肤润”（含维生素E和人体必需脂肪酸），促进血液循环；若出现水疱，用无菌注射器抽吸渗液，避免表皮撕脱。C个体化护理方案的构建：从“统一”到“精准”高危患者的重点干预231（1）老年患者：选用超宽（≥4cm）硅胶固定带，在固定带与皮肤间垫“泡沫敷料”；每30分钟协助调整体位，避免长时间屈肘。（2）糖尿病患者：增加透析中皮肤检查频次（每1小时1次），重点观察指压反应；避免使用酒精等刺激性消毒液，改用“碘伏棉球”轻柔消毒穿刺点周围皮肤。（3）低蛋白血症患者：透析前输入白蛋白或血浆，提高血浆胶体渗透压；饮食中增加优质蛋白（如鸡蛋、牛奶）摄入，促进皮肤修复。个体化护理方案的构建：从“统一”到“精准”患者教育与自我管理（1）知识普及：通过手册、视频、现场演示等方式，向患者及家属讲解固定带压力损伤的危害、预防方法及自查要点（如每日检查皮肤颜色、有无疼痛）。（2）技能培训：指导患者及家属掌握固定带松紧度判断方法（以“插入1-2指”为标准）、体位调整技巧（如“脚踩床尾，双手向上攀爬”促进身体移动）；对于视力障碍患者，教会其用手指触摸皮肤温度，感知异常及时告知医护人员。（3）心理支持：对焦虑、烦躁的患者，进行心理疏导，说明“适当活动可减少压迫”，消除其“怕动导致管路脱落”的顾虑。个体化护理方案的构建：从“统一”到“精准”多学科协作模式（1）医生参与：对合并糖尿病、周围血管病变的患者，请血管外科医生评估血管条件，必要时调整透析通路（如改为长期导管）；对已发生压力损伤的患者，请烧伤科医生会诊，制定创面修复方案。（2）营养师介入：为高危患者制定个体化营养处方，保证每日蛋白质摄入1.2-1.5g/kg，热量125-146kJ/kg，补充维生素C、锌等促进伤口愈合的营养素。（3）工程师支持：与医疗器械厂家合作，改良固定带设计，开发适配不同患者的专用固定带；定期对现有固定带进行压力测试，淘汰不合格产品。04透析器固定带压力损伤的处理与护理干预透析器固定带压力损伤的处理与护理干预尽管预防措施不断完善，临床仍不可避免地会出现压力损伤病例。一旦发生损伤，需根据分期、深度、感染程度采取“清创-修复-护理”的综合方案，促进愈合并预防并发症。伤口处理原则与分期干预Ⅰ期损伤：解除压迫，促进血液循环（1）立即处理：解除固定带，避免该部位继续受压；局部涂抹“赛肤润”或“多磺酸粘多糖乳膏”，每日3-4次，改善微循环。（2）物理治疗：采用“红外线照射”（距离皮肤30-40cm，每日2次，每次20分钟）或“低频脉冲电治疗”，促进局部血流，加速红斑消退。（3）密切观察：每班次检查皮肤颜色变化，若红斑扩大、颜色加深，提示缺血加重，需调整治疗方案。2.Ⅱ期损伤：保护创面，预防感染（1）水疱处理：小水疱（直径＜1cm）无需处理，减少摩擦，待其自行吸收；大水疱（直径≥1cm）用无菌注射器抽吸渗液，保留疱皮，起保护作用；疱皮破损者，用生理盐水清洗后涂抹“莫匹罗星软膏”。伤口处理原则与分期干预Ⅰ期损伤：解除压迫，促进血液循环（2）敷料选择：选用“水胶体敷料”（如透明贴），其具有吸收渗液、促进肉芽组织生长的作用，每3-7天更换1次；对渗液较多者，可选用“藻酸盐敷料”，吸收渗液后形成凝胶，保护创面。（3）疼痛管理：创面疼痛明显者，可外用“利多卡因凝胶”或口服“非甾体抗炎药”（如布洛芬），疼痛剧烈时遵医嘱使用“阿片类药物”。3.Ⅲ期、Ⅳ期及不可分期损伤：清创修复，控制感染（1）清创术：对坏死组织较多的创面，采用“自溶性清创”（使用水凝胶敷料）或“手术清创”（由医生操作），去除坏死组织，暴露新鲜创面。（2）抗感染治疗：创面分泌物培养+药敏试验，根据结果选择敏感抗生素；局部使用“银离子敷料”（如银离子藻酸盐），其具有广谱抗菌作用，可减少细菌负荷。伤口处理原则与分期干预Ⅰ期损伤：解除压迫，促进血液循环（3）促进肉芽生长：创面基底红润后，使用“生长因子凝胶”（如重组人表皮生长因子），促进上皮细胞增殖；对深部创面，可采用“负压封闭引流技术（NPWT）”，促进肉芽组织填充。（4）手术修复：对于Ⅳ期损伤伴深部组织暴露、经保守治疗无效者，请整形外科会诊，行“皮瓣移植术”修复创面。4.深部组织压力性损伤：密切观察，早期干预此期损伤可能进展为开放性伤口，需每2小时检查1次局部皮肤，若出现紫色、黑色或水疱，立即进行“减压处理”（解除压迫，抬高肢体），并请医生评估是否需手术干预。透析方案的调整与治疗配合改变透析方式对固定带压力损伤严重的患者，可暂时改为“颈内静脉长期导管”或“股静脉临时导管”透析，避免上肢固定；若必须使用动静脉内瘘，需将固定带置于对侧肢体，或改用“透析器固定支架”。透析方案的调整与治疗配合治疗参数优化适当降低血流量（200-250ml/min），减少透析器对管路的牵拉；采用“低温透析”（35-36℃），避免血管收缩加重组织缺血；对低血压倾向患者，可使用“可调钠透析”，维持血流动力学稳定。透析方案的调整与治疗配合并发症预防（1）感染防控：严格执行无菌操作，穿刺点周围皮肤用“碘伏”消毒，直径≥5cm；密切监测体温、血常规，若出现发热、创面脓性分泌物，及时做血培养和创面培养，遵医嘱使用抗生素。（2）疼痛管理：疼痛可导致患者烦躁、血压升高，影响透析治疗；除药物干预外，可采取“分散注意力法”（如听音乐、深呼吸）、“放松疗法”等非药物措施缓解疼痛。心理护理与康复指导心理疏导压力损伤患者常因疼痛、担心伤口愈合而焦虑、抑郁，护士应主动与患者沟通，倾听其诉求，讲解“早期干预可促进愈合”的成功案例，增强其治疗信心。心理护理与康复指导康复训练对活动障碍患者，指导其进行“肢体被动运动”（如肘关节屈伸、腕关节旋转），每日2-3次，每次15-20分钟，防止肌肉萎缩；对愈合后的患者，指导其进行“皮肤自我检查”（每日观察皮肤颜色、有无硬结），避免同一部位再次受压。心理护理与康复指导家庭支持邀请家属参与护理，教会其固定带松紧度判断、皮肤检查方法、伤口换药技巧，鼓励家属给予情感支持，帮助患者建立康复信心。05质量改进与未来展望质量改进与未来展望透析器固定带压力损伤的防控是一项系统工程，需从制度、流程、技术等多维度持续改进，构建“零损伤”的血液透析安全文化。建立不良事件上报与分析机制强制性上报制度对所有透析器固定带压力损伤事件，实行“24小时内强制性上报”，通过医院“不良事件上报系统”记录，内容包括：患者基本信息、损伤分期、固定带类型、操作人员、处理措施等。建立不良事件上报与分析机制根本原因分析（RCA）每月召开“压力损伤案例分析会”，对上报事件进行RCA，找出根本原因（如固定带设计缺陷、操作不规范、患者教育缺失等），制定改进措施并跟踪效果。建立不良事件上报与分析机制数据共享与反馈定期向全科室通报压力损伤发生率、高危因素分布、改进措施效果，通过“晨会提问”“操作考核”等方式强化医护人员防控意识。培训体系的完善与考核分层培训（1）新入职护士：岗前培训中增加“透析器固定带操作规范”课程，采用“理论+模拟操作”方式，考核合格后方可上岗。（2）在职护士：每年开展2次专项培训，内容包括“压力性损伤新分期标准”“新型固定带使用方法”“伤口护理技术”等；对高危科室护士（如透析中心）进行“伤口造口专科护士”培养。（3）医生与工程师：邀请压力损伤专家、医疗器械工程师开展“跨学科培训”，促进临床需求与产品研发的对接。培训体系的完善与考核情景模拟演练开展“压力损伤应急处理”情景模拟，模拟“透析中患者出现皮肤发红”“水疱破裂”等场景，考核护士的应急处理能力，提升团队协作效率。新型固定设备的研发与应用智能固定带研发“压力感应式智能固定带”，内置压力传感器，实时监测局部压力，当压力超过阈值时发出警报，提醒医护人员调整松紧度；通过蓝牙连接手机APP，记录压力变化数据，为个体化固定方案提供依据。