血管内联合微创治疗复杂脑动脉瘤的护理要点

血管内联合微创治疗复杂脑动脉瘤的护理要点演讲人血管内联合微创治疗复杂脑动脉瘤的护理要点01术中护理配合：精准协同，保障手术安全与效率02术前护理：夯实治疗基石，为手术安全保驾护航03术后护理：全程管理，促进康复与预防复发04目录01血管内联合微创治疗复杂脑动脉瘤的护理要点血管内联合微创治疗复杂脑动脉瘤的护理要点引言复杂脑动脉瘤因其瘤体巨大（直径>25mm）、宽颈（瘤颈/瘤体≥1/2）、梭形/夹层形态、位于后循环或复发等特点，一直是神经外科领域的治疗难点。传统开颅夹闭手术创伤大、并发症风险高，而血管内联合微创治疗——如弹簧圈栓塞辅助支架/血流导向装置植入、球囊辅助栓塞等技术，凭借其创伤小、恢复快、疗效确切的优势，已成为复杂脑动脉瘤的首选方案。作为参与此类患者全程管理的责任护士，我深刻认识到：护理工作的精准性与系统性，直接关系到手术的顺利实施、并发症的预防及患者远期预后。本文将从术前、术中、术后三个阶段，结合临床实践经验，系统阐述血管内联合微创治疗复杂脑动脉瘤的护理要点，以期为同行提供参考，共同提升护理质量。02术前护理：夯实治疗基石，为手术安全保驾护航术前护理：夯实治疗基石，为手术安全保驾护航术前护理是整个治疗周期的“第一道防线”，其核心在于“全面评估、精准准备、人文关怀”，通过细致的护理干预，最大限度降低手术风险，为患者创造最佳手术条件。病情评估与风险筛查：个体化护理的起点复杂脑动脉瘤患者的病情评估需兼顾“局部病变特征”与“全身基础状态”，实现“量体裁衣”式的护理方案制定。病情评估与风险筛查：个体化护理的起点影像学评估与病灶特征分析影像学检查是明确动脉瘤形态、制定手术方案的核心依据。护理工作中需协助完成CT血管成像（CTA）、数字减影血管造影（DSA）、磁共振血管成像（MRA）等检查，并重点关注以下参数：-瘤体与瘤颈比例：宽颈动脉瘤（瘤颈≥4mm或瘤颈/瘤体≥1/2）需支架或球囊辅助，护理需提前准备相关器械，并警惕术中支架内血栓风险；-瘤体形态与方向：梭形/夹层动脉瘤易涉及载瘤动脉，需评估血流导向装置（如Pipeline、FD）的适配性，术后需强化抗凝治疗；-载瘤动脉条件：如椎动脉、基底动脉等大血管分支动脉瘤，需关注侧支循环代偿情况，术中需监测脑灌注压；病情评估与风险筛查：个体化护理的起点影像学评估与病灶特征分析-瘤壁钙化与子囊：瘤壁钙化可能影响弹簧圈锚定，子囊提示复发风险高，术后需加强影像学随访。临床经验分享：我曾护理一例右侧后循环巨大梭形动脉瘤（直径32mm）患者，术前DSA显示瘤体延展至基底动脉分叉处，且瘤壁广泛钙化。通过与手术团队共同阅片，明确需使用血流导向装置+弹簧圈复合治疗，并提前3天给予阿司匹林100mg联合氯吡格雷75mg双抗治疗，有效预防了术中支架内血栓形成。病情评估与风险筛查：个体化护理的起点全身状况与基础疾病管理复杂脑动脉瘤患者常合并高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等基础疾病，需系统评估并优化：-血压控制：目标血压控制在140/90mmHg以下（避免<120/80mmHg以防脑缺血），优先选择ACEI/ARB类药物，避免β受体阻滞剂可能引起的脑血管痉挛；-血糖管理：空腹血糖控制在7-10mmol/L，餐后<12mmol/L，避免高血糖加重术后脑水肿；-凝血功能与肝肾功能：术前3天检测INR、APTT、PLT，确保PLT>100×10⁹/L，肝肾功能Child-PughA级，避免抗凝药物代谢障碍；-心功能评估：高龄或合并冠心病患者需行心脏彩超，排除心源性血栓栓塞风险，术中需控制造影剂用量（<100ml/kg）。病情评估与风险筛查：个体化护理的起点神经功能基线状态评估1采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估患者术前神经功能，重点关注：2-意识状态（GCS评分<13分者需警惕颅内压增高）；3-肢体活动（肌力分级，记录基线活动能力）；4-言语功能（构音障碍、失语提示可能涉及语言中枢）；5-头痛与呕吐症状（颅内压增高的典型表现，需记录频率、程度）。6护理警示：基线NIHSS评分异常者，术后需每2小时动态评估，及时发现神经功能恶化（如新发偏瘫、失语），为早期干预争取时间。心理护理与健康教育：构建信任，提升治疗依从性复杂脑动脉瘤患者因对疾病认知不足、对手术恐惧、对预后担忧，易产生焦虑、抑郁等负面情绪，而心理应激可能诱发血压波动、动脉瘤破裂风险。因此，心理护理需贯穿术前全程，做到“共情式沟通、精准化宣教”。心理护理与健康教育：构建信任，提升治疗依从性心理状态评估与分层干预-焦虑/抑郁筛查：采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评估，评分>14分者需重点干预；-个性化心理疏导：对“恐惧手术”患者，通过术前访视讲解微创治疗的“局麻、切口小（仅股动脉/桡动脉穿刺）、恢复快”等优势，并分享成功案例（如“王阿姨，68岁，基底动脉瘤术后3天即可下床活动”）；对“担心预后”患者，联合手术医生解释“血管内治疗的致残率<5%，远低于开颅手术（15%-20%）”，增强治疗信心；-家属支持系统：指导家属掌握“倾听、鼓励、陪伴”技巧，避免过度保护或消极暗示，共同营造积极氛围。心理护理与健康教育：构建信任，提升治疗依从性分阶段健康教育：从“认知”到“行为”的转化健康教育需遵循“简单易懂、循序渐进、重点突出”原则，采用口头讲解、图文手册、视频演示等多种形式：-疾病知识宣教：用“气球比喻”解释动脉瘤（“脑血管壁上的薄弱鼓包，易破裂出血危及生命”），强调早期治疗的必要性；-手术流程告知：详细说明“局麻下穿刺血管→导管送至动脉瘤→释放弹簧圈/支架→拔管压迫止血”的步骤，消除对“开颅”的误解；-术后注意事项重点强调：-穿刺侧肢体制动（股动脉穿刺者需绝对制动24小时，避免屈髋>45）；-术后可能出现的头痛、恶心（多为造影剂刺激或颅内压增高，可对症处理）；-用药重要性（“双抗治疗需持续6-12个月，擅自停药可能导致支架内血栓”）。心理护理与健康教育：构建信任，提升治疗依从性分阶段健康教育：从“认知”到“行为”的转化互动技巧：采用“提问-反馈”模式，如“您能复述一下术后穿刺侧肢体需要制动多久吗？”，确保患者真正掌握核心内容。术前准备与质量控制：细节决定成败术前准备的充分性直接影响手术效率与安全性，需严格执行“查对制度”，确保“零差错”。术前准备与质量控制：细节决定成败药物准备与方案优化-抗血小板药物：对于计划支架/血流导向装置植入者，术前3天给予阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd双抗治疗，术后复查血小板聚集率（AA抑制率>70%、ADP抑制率>40%确认有效）；-造影剂过敏试验：采用小剂量（1ml）静脉注射，观察30分钟，无皮疹、呼吸困难等反应方可手术；-急救药物准备：备好鱼精蛋白（中和肝素）、尼莫地平（防治血管痉挛）、甘露醇（降颅压）等药物，确保术中突发情况能立即使用。术前准备与质量控制：细节决定成败设备与器械核查：无菌与功能双重保障-导管室环境：术前1小时开启层流净化，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，减少手术部位感染风险；-器械设备检查：-血管内治疗器械（微导管、微导丝、弹簧圈、支架）需核对型号、有效期，确保输送系统顺滑无卡顿；-DSA机调试：确保造影清晰、曝光参数合适，术中实时成像；-监护设备：心电监护仪、除颤器、有创血压监测模块处于备用状态。术前准备与质量控制：细节决定成败患者身体准备：提升手术耐受性-皮肤准备：腹股沟区（股动脉穿刺）或前臂桡动脉穿刺区备皮，范围>15cm，使用碘伏消毒后无菌巾包裹；-胃肠道准备：术前禁食8小时、禁水4小时，避免术中呕吐误吸；-排尿训练：术前指导患者床上使用便器，避免术后因体位改变导致的排尿困难；-静脉通路建立：选择右上肢粗直静脉（避开术侧）留置18G套管针，确保术中给药、补液通畅。03术中护理配合：精准协同，保障手术安全与效率术中护理配合：精准协同，保障手术安全与效率术中护理是“手术团队的眼睛与双手”，需通过“敏锐的观察、默契的配合、快速的应急”，为手术医生创造清晰的操作视野，最大限度缩短手术时间，减少并发症发生。环境与设备管理：营造安全的手术环境手术间布局与无菌管理-严格限制手术间人员流动（≤5人），避免不必要的走动；01-器械台与手术区保持≥1m距离，无菌物品按“无菌区-相对无菌区-污染区”摆放，避免交叉污染；02-术中造影剂使用前需加温至37℃，减少血管刺激。03环境与设备管理：营造安全的手术环境仪器设备动态监测-DSA机参数调整：根据动脉瘤位置调整投照角度（如基底动脉瘤需采用“汤氏位”），清晰显示瘤颈与载瘤动脉关系；-生命体征监测：连接有创动脉压（ABP）监测，直接反映血压波动（目标维持平均动脉压60-90mmHg，避免过高导致动脉瘤破裂或过低引发脑缺血）；-体温保护：使用充气式加温毯维持体温≥36.5℃，避免低体温增加感染风险。生命体征监测与应急处理：守住安全底线复杂脑动脉瘤手术中，突发情况如动脉瘤破裂、血栓形成、血管痉挛等，需护士第一时间识别并配合处理，时间窗以“秒”计算。生命体征监测与应急处理：守住安全底线动脉瘤破裂的应急配合-识别要点：突发剧烈头痛、血压骤升（收缩压>200mmHg）、心率减慢（Cushing反应）、造影剂外渗；-处理流程：①立即通知手术医生，暂停操作；②快速给予鱼精蛋白（1:1中和肝素，按1mg:100u肝素计算）；③控制性降压（硝普酚0.5-10μg/kgmin泵入，将血压降至基础值的70%）；④配合医生行腰大池引流或脑室穿刺，降低颅内压；生命体征监测与应急处理：守住安全底线动脉瘤破裂的应急配合⑤准备自体血回输，减少异体输血反应。案例回顾：我曾参与一例前交通动脉瘤手术，术中微导管穿破瘤壁导致破裂出血，立即启动应急预案，3分钟内完成降压、中和肝素，医生快速填塞弹簧圈止血，患者术后仅轻度头痛，无神经功能缺损。生命体征监测与应急处理：守住安全底线血栓形成与缺血事件的预防-风险评估：支架植入、动脉瘤内血栓形成是主要危险因素，术中需监测ACT（活化凝血时间），维持250-300s；-预防措施：①肝素盐水（100u/ml）冲洗导管，防止血栓附着；②术中每30分钟提醒医生检查导管内有无血栓，避免“冒烟”时血栓脱落；③术后拔管前确认ACT<150s，穿刺点压迫止血时避免过度用力导致血栓形成。生命体征监测与应急处理：守住安全底线血管痉挛的观察与处理0102030405-识别指标：患者烦躁、血压升高、肢体活动障碍，DSA显示血管“串珠样”改变；01-干预措施：02②控制血压（避免低灌注），维持脑灌注压；04①持续泵入尼莫地平（0.5-2ml/h，避光使用），解除血管平滑肌痉挛；03③必要时给予罂粟碱（30mg+生理盐水20ml）导管内灌注。05器械传递与手术配合：医护默契的“第三只手”术中器械传递需遵循“稳、准、轻、快”原则，根据手术步骤提前预判医生需求，缩短操作时间。器械传递与手术配合：医护默契的“第三只手”导管系统传递技巧-导引导管：选择6F/8F导引导管，传递时需确认“标记朝向医生”，送入至颈内动脉C2-3水平，提供稳定支撑；-微导管/微导丝：微导丝（如Synchro14）前端塑形“J”形，传递时避免过度弯曲，防止导丝断裂；微导管（如Echelon-10）需用肝素盐水润滑，缓慢推送，避免刺破血管。器械传递与手术配合：医护默契的“第三只手”栓塞材料配合要点-弹簧圈选择：根据动脉瘤大小选择合适直径（瘤体/1.2-1.5），第一个弹簧圈需呈“篮筐效应”，后续弹簧圈逐渐减小直径；传递时核对“型号、长度”，避免混淆；-支架/血流导向装置：如Pipeline支架需提前装载至输送系统，传递时确认“标记显影清晰”，释放时需控制心率（<70次/分，避免心率过快导致支架移位）。器械传递与手术配合：医护默契的“第三只手”术中记录与沟通-详细记录“手术开始时间、栓塞材料型号/数量、造影剂用量、术中并发症及处理措施”，为术后护理提供依据；-与医生保持“非语言沟通”，如通过手势示意“弹簧圈释放完毕”，避免语言干扰导致操作失误。04术后护理：全程管理，促进康复与预防复发术后护理：全程管理，促进康复与预防复发术后护理是“治疗的延续”，需重点关注“并发症预防、神经功能康复、长期用药指导”，通过个体化、系统化的干预，提升患者生存质量，降低复发风险。生命体征与神经功能监测：早期发现病情变化术后24-72小时是并发症高发期，需持续动态监测，实现“早识别、早干预”。生命体征与神经功能监测：早期发现病情变化生命体征“四维监测”-血压管理：术后24小时内维持血压120-140/70-90mmHg（避免过高导致再出血，过低引发脑缺血），采用有创动脉压监测，每15分钟记录1次，平稳后改为每1小时；01-心率与心律：警惕“心肌缺血”（支架刺激迷走神经导致心动过缓），心率<50次/分时给予阿托品0.5mg静脉推注；02-呼吸功能：观察呼吸频率、节律、血氧饱和度（SpO₂>95%），肥胖或合并COPD患者需预防低氧血症，必要时给予低流量吸氧（1-2L/min）；03-体温监测：每4小时测量体温，>38℃时给予物理降温（冰帽、温水擦浴），避免高热增加脑代谢。04生命体征与神经功能监测：早期发现病情变化神经功能动态评估采用“FAST评分（面-臂-言语-时间）”快速筛查：-面：观察双侧面部对称，有无口角歪斜；-臂：嘱患者平举双臂10秒，有无一侧肢体无力；-言语：让患者重复一句话，有无构音障碍或失语；-时间：发现任一异常立即通知医生，行头颅CT排除脑出血或脑梗死。护理经验：我科采用“颜色标识卡”（红色：高危，需每30分钟评估；黄色：中危，每1小时评估；绿色：低危，每2小时评估），根据风险等级调整评估频率，避免疏漏。并发症的预防与精细化护理：降低不良事件发生率复杂脑动脉瘤术后并发症发生率高达15%-20%，需针对性采取预防措施，将风险降至最低。并发症的预防与精细化护理：降低不良事件发生率穿刺部位出血与血肿-股动脉穿刺：术后用“8”字绷带加压包扎，沙袋压迫6-8小时，穿刺侧肢体制动24小时（避免屈髋、屈膝）；观察穿刺点有无“搏动性包块”（提示假性动脉瘤）、皮下瘀斑（提示出血），足背动脉搏动减弱（提示血栓形成）；-桡动脉穿刺：使用TRBand压迫器，术后2小时逐渐减压，观察手部“皮温、颜色、感觉”（正常为红润、温暖），警惕“桡动脉闭塞”。并发症的预防与精细化护理：降低不良事件发生率血栓形成与脑缺血-抗凝治疗监测：术后继续双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷），每周复查血常规、血小板聚集率，PLT<80×10⁹/L时警惕“肝素诱导的血小板减少症（HIT）”；-肢体活动指导：鼓励患者行“踝泵运动”（每小时20次），促进静脉回流，预防深静脉血栓；-症状观察：新发肢体无力、言语不清、视物模糊时，立即行头颅DWI（扩散加权成像）确诊脑梗死。并发症的预防与精细化护理：降低不良事件发生率颅内出血与再出血-预防措施：①术后24小时内绝对卧床，避免情绪激动、用力排便（使用缓泻剂）；②监测“凝血功能”，INR控制在2.0-3.0（血流导向装置植入者）；③头痛剧烈伴呕吐时，立即行头颅CT排除“迟发性出血”。-病因分析：多与“血压控制不佳、抗凝药物过量、动脉瘤栓塞不全”有关；并发症的预防与精细化护理：降低不良事件发生率感染预防-穿刺部位护理：每日用碘伏消毒穿刺点，更换无菌敷料，观察有无红肿、渗液；1-导管相关性感染：尽量缩短留置尿管时间（<24小时），定时更换输液器，严格执行“无菌操作”；2-体温管理：术后3天仍>38℃时，查血常规、降钙素原，明确感染源后给予抗生素。3并发症的预防与精细化护理：降低不良事件发生率血管痉挛与脑水肿-药物干预：持续泵入尼莫地平（21天），避免“漏管”（使用微量泵专用延长管）；-体位管理：抬高床头15-30，促进静脉回流，降低颅内压；-液体管理：每日出入量保持平衡（入量略多于出量500ml），避免脱水过度导致脑灌注不足。康复指导与出院随访：构建“院内-院外”一体化管理康复指导是“提升患者生活质量的关键”，需分阶段、个性化实施，出院随访则是“预防复发的保障”。1.早期康复（术后1-7天）：预防并发症，促进功能恢复-肢体功能：良肢位摆放（患侧肩关节外展、肘关节伸展、腕关节背伸），每2小时翻身1次，预防压疮；病情稳定后（术后24小时）开始被动关节活动，逐渐过渡到主动运动；-言语与吞咽功能：失语患者采用“图片-文字”交流法，吞咽障碍者行“洼田饮水试验”（1级：正常；2级：30ml分2次喝完；3级：能喝但呛咳；4级：需鼻饲），指导“空吞咽”“吞咽后咳嗽”训练；-认知训练：定向力训练（问“现在是什么时间？”“您在哪里？”）、记忆力训练（回忆早餐内容），每日2次，每次15分钟。康复指导与出院随访：构建“院内-院外”一体化管理中期康复（术后2-4周）：强化功能，提升生活自理能力壹-平衡与步行训练：借助平行杠进行“重心转移”“踏步训练”，逐渐独立行走（避免跌倒）；贰-日常生活活动（ADL）训练：指导患者穿衣、洗漱、如厕（使用辅助工具如穿衣棒、坐便器），鼓励独立完成；叁-心理支持：邀请康复科医生、心理咨询师共同参与，帮助患者克服“依赖心理”，重建信心。康复指导