血管炎与恶性肿瘤相关性的临床分析

血管炎与恶性肿瘤相关性的临床分析演讲人01血管炎与恶性肿瘤相关性的临床分析血管炎与恶性肿瘤相关性的临床分析在临床一线工作十余年，我接诊过不少以“不明原因发热、多系统受累”为表现的患者，其中部分患者在辗转多家医院后，最终被确诊为“血管炎”。然而，随着病情的进展，影像学检查或病理结果却意外揭示了一个更隐匿的“元凶”——恶性肿瘤。这一现象并非孤例：血管炎作为一组以血管壁炎症和破坏为特征的异质性疾病，其背后常隐藏着恶性肿瘤的“身影”。近年来，随着肿瘤免疫学和风湿病学的发展，血管炎与恶性肿瘤的相关性逐渐成为临床关注的焦点。本文将从流行病学特征、发病机制、临床表现、诊断策略、治疗挑战及预后管理六个维度，系统分析两者的内在联系，并结合临床病例探讨其临床意义，以期为早期识别、精准干预提供思路。02流行病学特征：血管炎与恶性肿瘤的“双向奔赴”流行病学特征：血管炎与恶性肿瘤的“双向奔赴”血管炎与恶性肿瘤的相关性并非偶然，流行病学数据显示，恶性肿瘤患者中血管炎的发生率显著高于普通人群，而部分类型血管炎患者的恶性肿瘤风险亦呈升高趋势。这种“双向关联”提示两者可能存在共同的发病基础或相互促进的病理生理机制。恶性肿瘤患者中血管炎的发生率与风险恶性肿瘤患者并发血管炎的比例约为0.8%~8.5%，显著低于普通人群（约0.02%~0.2%）的40倍以上。这一差异在不同肿瘤类型中表现尤为突出：-淋巴瘤：是并发血管炎最常见的恶性肿瘤，发生率可达3%~15%，其中霍奇金淋巴瘤（HL）较非霍奇金淋巴瘤（NHL）风险更高，可能与肿瘤细胞分泌的炎症因子（如IL-6、TNF-α）直接激活血管内皮细胞有关。-实体瘤：肺癌（尤其是腺癌）、肾癌、胰腺癌、卵巢癌等也常伴发血管炎，以ANCA相关性血管炎（AAV）和冷球蛋白血症性血管炎（CV）多见。一项纳入12万例肿瘤患者的研究显示，诊断恶性肿瘤后1年内发生血管炎的风险最高（标准化incidenceratio,SIR=4.32），提示肿瘤诊断后的“应激状态”可能加速血管炎的发生。恶性肿瘤患者中血管炎的发生率与风险-风险时间窗：恶性肿瘤并发血管炎的时间差异较大，约40%在肿瘤确诊前出现（平均提前3~6个月），30%在确诊同时发生，30%在确诊后1年内出现。这一特点为“肿瘤作为血管炎的潜在诱因”提供了重要线索。血管炎患者中恶性肿瘤的患病风险与恶性肿瘤并发血管炎相比，血管炎患者合并恶性肿瘤的风险更受关注，尤其是部分类型血管炎的“肿瘤预警价值”。-ANCA相关性血管炎（AAV）：包括肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。总体而言，AAV患者恶性肿瘤风险较普通人群升高1.5~2倍，其中EGPA（既往称Churg-Strauss综合征）与血液系统肿瘤（如骨髓增生异常综合征）关联密切，风险升高3~4倍。-冷球蛋白血症性血管炎（CV）：与B细胞淋巴瘤（尤其是Waldenström巨球蛋白血症）的关联性最强，约50%~80%的混合型冷球蛋白血症患者合并淋巴瘤，且冷球蛋白水平与肿瘤负荷呈正相关。血管炎患者中恶性肿瘤的患病风险-大血管炎：如大动脉炎（TA）和巨细胞动脉炎（GCA），传统认为与恶性肿瘤关联较弱，但近年研究显示，GCA患者发生淋巴瘤和实体瘤的风险轻度升高（SIR=1.3~1.8），可能与长期使用糖皮质激素导致的免疫抑制有关。-其他类型：结节性多动脉炎（PAN）可合并乙肝病毒（HBV）相关肝癌，而白塞病（BD）与消化系统肿瘤（如胃癌、结肠癌）的风险亦呈正相关。影响血管炎与恶性肿瘤相关性的危险因素血管炎与恶性肿瘤的发生并非独立事件，多种危险因素可能参与其中：-年龄与性别：恶性肿瘤相关血管炎以中老年患者为主（>60岁），男女比例约1:1.2，而原发性血管炎多见于青壮年（如EGPA好发于40~50岁，女性略多）。-免疫状态：免疫功能低下（如器官移植后长期使用免疫抑制剂、HIV感染）患者，both恶性肿瘤和血管炎的风险均升高，提示免疫监视功能失衡可能是共同机制。-环境暴露：吸烟是AAV和肺癌的共同危险因素，工业粉尘（如硅尘）与PAN和肺癌的关联已被证实。-遗传背景：HLA-DRB104、HLA-DRB110等基因位点与AAV和淋巴瘤的易感性均相关，提示遗传因素可能通过影响免疫应答增加双重疾病风险。03发病机制：从“免疫失调”到“肿瘤-血管炎恶性循环”发病机制：从“免疫失调”到“肿瘤-血管炎恶性循环”血管炎与恶性肿瘤的相关性并非简单的时间先后，而是存在复杂的病理生理交互作用。目前认为，免疫失调是连接两者的核心环节，具体涉及以下机制：肿瘤抗原诱导的异常免疫应答肿瘤细胞可表达异常抗原（如突变p53、癌胚抗原），这些抗原被抗原呈递细胞（APC）摄取后，激活T细胞和B细胞，产生自身抗体和炎症因子，攻击血管内皮细胞，导致血管炎。-ANCA的产生：在髓系恶性肿瘤（如急性髓系白血病）中，肿瘤细胞表达的髓过氧化物酶（MPO）或蛋白酶3（PR3）可被免疫系统识别为“自身抗原”，刺激产生ANCA，通过抗体依赖细胞毒性（ADCC）和补体激活损伤血管壁，引发AAV。-冷球蛋白的形成：B细胞淋巴瘤可产生单克隆免疫球蛋白（IgM-κ型为主），与IgG、补体形成免疫复合物，沉积于小血管（如皮肤、肾小球），激活补体系统，导致血管炎症和坏死。炎症微环境的双向作用肿瘤微环境（TME）和血管炎微环境存在“双向促进”效应：-肿瘤→血管炎：肿瘤细胞分泌的炎症因子（如IL-6、TNF-α、VEGF）可增加血管通透性，招募炎症细胞（如中性粒细胞、巨噬细胞），释放基质金属蛋白酶（MMPs），降解血管基底膜，直接介导血管损伤。例如，肺癌细胞分泌的IL-6可上调内皮细胞黏附分子（如ICAM-1）的表达，促进中性粒细胞黏附和迁移，引发肺小血管炎。-血管炎→肿瘤：慢性炎症是肿瘤发生发展的“土壤”。长期血管炎症导致氧化应激增加、DNA损伤累积，以及炎症细胞（如M2型巨噬细胞）释放的促血管生成因子（如VEGF），可促进肿瘤生长和转移。例如，慢性HBV相关血管炎患者，肝脏持续炎症可增加肝细胞癌变风险。治疗相关因素的叠加影响恶性肿瘤的治疗（如化疗、放疗、靶向治疗）本身可诱发或加重血管炎，形成“治疗-血管炎-肿瘤进展”的恶性循环：-免疫检查点抑制剂（ICI）相关血管炎：ICI（如PD-1/PD-L1抑制剂）通过解除T细胞抑制抗肿瘤，但可打破自身免疫耐受，诱发AAV、大血管炎等。研究显示，ICI相关血管炎的发生率为0.5%~5%，其中以PD-1抑制剂关联更常见，且起病急、进展快，常累及肾脏、肺等重要器官。-烷化剂相关血管炎：环磷酰胺等烷化剂在治疗淋巴瘤的同时，可损伤B细胞免疫功能，导致免疫球蛋白减少，增加机会性感染和免疫复合物沉积风险，诱发CV。遗传与表观遗传学异常部分遗传综合征可同时增加血管炎和恶性肿瘤风险，如：-ATM基因突变：共济失调毛细血管扩张症（AT）患者，ATM基因突变导致DNA修复障碍，既可增加淋巴瘤风险，也可因免疫缺陷伴发血管炎。-表观遗传修饰：DNA甲基化异常和组蛋白修饰可同时影响肿瘤抑制基因（如p16）和免疫调节基因（如FOXP3）的表达，促进双重疾病的发生。04临床表现：异质性与非特异性下的“蛛丝马迹”临床表现：异质性与非特异性下的“蛛丝马迹”血管炎与恶性肿瘤的临床表现均具有高度异质性，且两者症状可重叠或相互掩盖，给诊断带来巨大挑战。熟悉其临床特征，尤其是“肿瘤相关血管炎的特殊表现”，是早期识别的关键。恶性肿瘤相关血管炎的共同特征与原发性血管炎相比，恶性肿瘤相关血管炎常具有以下特点：-起病急、进展快：60%以上的患者在数周至数月内出现多系统受累，且对常规免疫抑制剂（如糖皮质激素）反应较差。-年龄偏大、肿瘤病史：平均发病年龄>60岁，部分患者（约30%）在血管炎确诊前已明确恶性肿瘤病史，但40%患者以血管炎为首发表现，掩盖了肿瘤的存在。-系统受累广泛：除皮肤、关节、肾脏等常见受累器官外，更易累及神经系统（周围神经病变、中枢神经受累）、肺部（间质性肺炎、胸腔积液）和血液系统（贫血、血小板减少），这与肿瘤的全身播散和炎症因子的高分泌状态有关。不同类型血管炎的“肿瘤相关临床表现”ANCA相关性血管炎（AAV）与恶性肿瘤AAV是恶性肿瘤最常见的血管炎类型，约占所有恶性肿瘤相关血管炎的40%~50%。其临床特征包括：-肾脏受累：快速进展性肾小球肾炎（RPGN）多见，表现为血尿、蛋白尿、肾功能急剧恶化，但病理上可见“肿瘤相关肾小球病变”（如免疫复合物沉积），与原发性AAV的寡免疫复合物沉积不同。-肺部表现：除咯血、肺泡出血外，常合并肺结节或肿块（与肺部肿瘤或转移灶鉴别），影像学可见“血管炎影”与“肿瘤影”共存。-实验室异常：ANCA阳性率（60%~70%）低于原发性AAV（>80%），且滴度与疾病活动度不完全平行；同时可见肿瘤标志物（如CEA、CA125）升高、乳酸脱氢酶（LDH）增高。不同类型血管炎的“肿瘤相关临床表现”冷球蛋白血症性血管炎（CV）与恶性肿瘤CV与B细胞淋巴瘤的关联性最强，其临床特点为“三联征”：-皮肤紫癜：下肢对称性紫癜、溃疡，遇冷加重，是CV的标志性表现。-关节肌肉症状：非对称性关节炎、肌痛，易误诊为类风湿关节炎。-肾脏损害：膜增生性肾小球肾炎（MPGN）多见，表现为蛋白尿、血尿，可伴低补体血症（C3、C4降低）。-实验室线索：冷球蛋白（主要为IgM-κ型）、类风湿因子（RF）阳性，血清M蛋白阳性（血清免疫电泳或血清蛋白电泳可检出单克隆峰），骨髓穿刺或淋巴结活检可发现淋巴瘤细胞。不同类型血管炎的“肿瘤相关临床表现”大血管炎与恶性肿瘤大血管炎（如GCA、TA）与恶性肿瘤的关联相对较弱，但临床需警惕以下表现：-GCA伴发系统症状：除头痛、视力障碍等典型表现外，可出现不明原因体重下降、发热、盗汗，易与淋巴瘤混淆。-TA伴发动脉瘤：少数TA患者可因血管壁破坏形成动脉瘤，瘤内血栓脱落导致栓塞，需与肿瘤压迫或侵犯血管鉴别。010203恶性肿瘤的“血管炎样表现”部分恶性肿瘤可模拟血管炎的临床表现，成为“伪装者”，需高度警惕：-淋巴瘤：可表现为“血管炎样皮疹”（非血小板减少性紫癜）、周围神经病变（如多发性单神经炎），甚至肾小球肾炎，称为“淋巴瘤相关血管炎综合征”，病理可见肿瘤细胞浸润血管壁。-实体瘤：肺癌、肾癌可因肿瘤细胞分泌促炎因子（如IL-17）引发“副肿瘤性血管炎”，表现为皮肤坏死性血管炎、肺间质性病变，肿瘤切除后血管炎可缓解。05诊断策略：从“鉴别诊断”到“一体化思维”诊断策略：从“鉴别诊断”到“一体化思维”血管炎与恶性肿瘤的诊断难点在于两者的“双向掩盖”：一方面，血管炎症状可能掩盖恶性肿瘤的存在；另一方面，恶性肿瘤的“血管炎样表现”易导致误诊。建立“一体化诊断思维”，通过多学科协作（MDT）整合临床、实验室、影像学和病理学信息，是提高诊断准确率的关键。临床评估：病史与体格检查的“细节挖掘”详尽的病史采集和细致的体格检查是诊断的基石，需重点关注：-病史询问：-肿瘤高危因素：吸烟史、职业暴露（如石棉）、家族肿瘤史；-血管炎诱因：近期感染（HBV、HCV）、用药史（ICI、烷化剂）；-症状特点：发热（是否为弛张热、盗汗）、体重下降（6个月内下降>5%）、皮肤改变（紫癜、溃疡、结节）、神经系统症状（肢体麻木、无力）等。-体格检查：-全身淋巴结触诊：肿大淋巴结（质地硬、固定、融合）提示淋巴瘤可能；-皮肤黏膜检查：紫癜、网状青斑、指端缺血坏死是血管炎的典型表现；-腹部查体：肝脾肿大、腹部包块提示实体瘤可能。实验室检查：从“炎症标志物”到“肿瘤标志物”010203040506实验室检查是初步筛查的重要手段，需“炎症指标”与“肿瘤指标”并行检测：-炎症指标：红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）显著升高（ESR常>100mm/h，CRP>50mg/L），但特异性不高；-自身抗体：ANCA（MPO-ANCA、PR3-ANCA）、ANA、抗GBM抗体等，阳性需结合临床判断是否为原发性血管炎；-补体与免疫球蛋白：低补体血症（C3、C4降低）、高γ-球蛋白血症（或单克隆免疫球蛋白升高）提示CV或免疫复合物介导的血管炎；-肿瘤标志物：CEA、AFP、CA125、NSE等，单项阳性意义有限，动态监测升高趋势更有价值；-病毒学检查：HBV-DNA、HCV-RNA检测，因慢性病毒感染是部分血管炎和恶性肿瘤的共同诱因（如HBV相关PAN和肝癌）。影像学与内镜检查：定位与定性评估影像学和内镜检查可明确血管炎和恶性肿瘤的受累范围，为诊断提供关键线索：-血管成像：CT血管造影（CTA）或磁共振血管成像（MRA）可显示大血管炎的管壁增厚、狭窄或动脉瘤（如TA的主动脉狭窄，GCA的颞动脉增厚）；数字减影血管造影（DSA）对中小血管炎（如PAN的肾动脉瘤）有较高特异性。-PET-CT：是评估血管炎与恶性肿瘤的“利器”，可同时显示血管炎症（18F-FDG代谢增高）和肿瘤病灶（高代谢结节/肿块），尤其适用于不明原因发热、多系统受累的患者。研究显示，PET-CT对恶性肿瘤相关血管炎的诊断灵敏度达85%~90%。-内镜与活检：对怀疑消化道血管炎（如白塞病、CV）或肿瘤（如胃癌、结肠癌）的患者，胃镜、肠镜检查可直观黏膜病变，并取活检行病理学检查（需注意取材深度，避免漏诊黏膜下病变）。病理学检查：诊断的“金标准”病理学检查是区分原发性血管炎与恶性肿瘤相关血管炎的“金标准”，需强调“多部位、多组织”活检：-血管炎的病理特征：-小血管炎（AAV、CV）：血管壁中性粒细胞/淋巴细胞浸润、纤维素样坏死、管腔闭塞，免疫荧光显示寡免疫复合物（AAV）或免疫复合物沉积（CV）；-大血管炎（GCA、TA）：肉芽肿性炎症（GCA的颞动脉巨细胞浸润）、血管壁弹力层破坏（TA的主动脉炎）。-肿瘤的病理特征：-淋巴瘤：淋巴结或结外组织中异型淋巴细胞浸润，免疫组化（CD20、CD30等）分型；病理学检查：诊断的“金标准”-实体瘤：活检组织中肿瘤细胞异型性、核分裂象，免疫组化（如CK、TTF-1等）明确来源。-鉴别要点：恶性肿瘤相关血管炎的病理可见“肿瘤细胞浸润血管壁”现象，而原发性血管炎无此表现；此外，需排除“肿瘤治疗引起的血管损伤”（如放疗后血管炎）。诊断流程图：从“疑诊”到“确诊”的路径1基于以上分析，建议恶性肿瘤相关血管炎的诊断流程如下：21.疑诊阶段：中年以上患者，新发血管炎症状（皮肤、关节、肾脏、神经系统受累），伴不明原因发热、体重下降、肿瘤标志物升高；32.筛查阶段：完善实验室检查（炎症指标、自身抗体、补体、肿瘤标志物、病毒学）、影像学检查（PET-CT、CTA/MRA）；43.确诊阶段：结合病理活检（血管、淋巴结、可疑病灶），MDT讨论，排除原发性血管炎和其他继发性因素；54.动态评估：对高度怀疑但初始检查阴性者，需定期随访（每3~6个月复查影像学和肿瘤标志物），避免漏诊隐匿性肿瘤。06治疗策略：从“双病兼顾”到“个体化干预”治疗策略：从“双病兼顾”到“个体化干预”恶性肿瘤相关血管炎的治疗需兼顾“抗肿瘤”与“抗血管炎”双重目标，同时平衡免疫抑制与肿瘤进展的风险。治疗原则为：优先处理恶性肿瘤，根据血管炎严重程度调整免疫抑制强度。恶性肿瘤的治疗：血管炎控制的“基础”恶性肿瘤的有效治疗是控制血管炎的根本，因肿瘤负荷减小后，异常免疫应答和炎症因子分泌可随之缓解。-淋巴瘤：以化疗（如R-CHOP方案）或靶向治疗（如CD20单抗）为主，治疗后60%~70%的患者血管炎症状可显著改善或完全缓解。-实体瘤：根据病理类型选择手术、放疗、化疗、靶向治疗或免疫治疗。例如，肺癌患者接受PD-1抑制剂治疗后，若肿瘤缓解，血管炎症状可能同步改善。-治疗时机：对于血管炎危及生命（如肺泡出血、急性肾衰竭）的患者，可先予短期（3~5天）大剂量糖皮质激素冲击治疗（甲泼尼龙500~1000mg/d），待病情稳定后尽快启动抗肿瘤治疗。血管炎的治疗：免疫抑制的“度”的把握血管炎的治疗强度需根据器官受累程度个体化制定，避免过度免疫抑制促进肿瘤进展：-轻度血管炎（仅皮肤、关节受累）：首选小剂量糖皮质激素（泼尼松0.5~1mg/kg/d），可联合羟氯喹（200mg，每日2次），避免长期使用大剂量激素。-中度血管炎（如肾脏、肺间质受累）：需中等剂量激素（泼尼松1mg/kg/d）联合免疫抑制剂，首选霉酚酸酯（1~2g/d）或环磷酰胺（口服2mg/kg/d或静脉冲击）。-重度血管炎（如快速进展性肾小球肾炎、中枢神经受累）：需大剂量激素冲击（甲泼尼龙500~1000mg/d，连续3天）联合血浆置换（每周3~4次，共2~3周），后续口服环磷霉素或利妥昔单抗（RTX，375mg/m²，每周1次，共4次）。-特殊类型血管炎：血管炎的治疗：免疫抑制的“度”的把握-冷球蛋白血症性血管炎：优先治疗淋巴瘤，联合血浆置换和利妥昔单抗（清除B细胞克隆）；-ICI相关血管炎：需永久停用ICI，大剂量激素冲击，难治性者予静脉免疫球蛋白（IVIG，400mg/kg/d，连续5天）。治疗监测与药物调整治疗过程中需密切监测疗效与不良反应，及时调整方案：-疗效监测：每2~4周评估临床症状（皮疹、关节痛、肾功能）、炎症指标（ESR、CRP）、自身抗体/肿瘤标志物动态变化；影像学复查（PET-CT、CTA）评估血管炎和肿瘤负荷变化。-不良反应管理：长期使用免疫抑制剂（如环磷酰胺）需监测血常规、肝肾功能、尿常规（预防出血性膀胱炎）；糖皮质激素需注意骨质疏松、感染、血糖控制等副作用；利妥昔单抗需警惕输注反应和低丙种球蛋白血症。-治疗终点：恶性肿瘤达到完全缓解（CR）后，血管炎症状缓解、炎症指标正常、自身抗体转阴，可逐渐减少免疫抑制剂剂量，最终停用（部分患者需小剂量激素维持）。难治性病例的处理03-肿瘤治疗调整：若血管炎与肿瘤进展相关，需更换更有效的抗肿瘤方案（如靶向药、细胞治疗）；02-升级免疫抑制：对于激素抵抗者，可联合他克莫司（0.05~0.1mg/kg/d）或托珠单抗（IL-6受体抑制剂，8mg/kg，每2周1次）；01约10%~15%的恶性肿瘤相关血管炎患者对常规治疗反应不佳，需考虑以下方案：04-支持治疗：对于终末期患者，以对症支持为主（如透析、止痛），改善生活质量。07预后管理：从“疾病控制”到“长期生存”预后管理：从“疾病控制”到“长期生存”恶性肿瘤相关血管炎的预后取决于肿瘤类型、分期、血管炎受累器官及治疗反应。总体而言，其预后较原发性血管炎差，但早期诊断、及时治疗可显著改善生存率。预后影响因素-肿瘤类型与分期：淋巴瘤相关血管炎的预后优于晚期实体瘤（如IV期胰腺癌），前者5年生存率约50%~60%，后者不足20%；-血管炎受累器官：肾脏、中枢神经受累者预后较差（死亡率>30%），仅皮肤、关节受累者预后较好（死亡率<5%）；-治疗反应：抗肿瘤治疗有效且血管炎完全缓解者，中位生存期可达3~5年；若肿瘤进展或血管炎反复发作，中位生存期不足1年；-年龄与基础疾病：年龄>70岁、合并糖尿病、慢性肾功能不全者，治疗耐受性差，预后不良。长期随访策略即使恶性肿瘤和血管炎得到控制，仍需长期随访，预防复发和并发症：-随访频率：治疗后前2年每3个月随访1次，2~5年每6个月1次，5年后每年1次；-随访内容：临床症状评估、炎症指标（ESR、CRP）、肿瘤标志物、影像学检查（胸部CT、腹部超声）、免疫功能监测（Ig水平、淋巴细胞亚群）；-并发症预防：长期免疫抑制剂使用者需定期接种疫苗（如流感疫苗、肺炎疫苗），预防感染；监测骨密度，预防骨质疏松；定期筛查肿瘤（如胃肠镜、低剂量CT）。患者教育与心理支持恶性肿瘤相关血管炎患者常面临“双重疾病”的心理压力，需加强患者教育（疾病知识、治疗方案、药物副作用）和心理支持（心理咨询、病友互助），提高治疗依从性。08临床案例分析：从“疑难病例”到“诊疗思路”临床案例分析：从“疑难病例”到“诊疗思路”为更好地理解血管炎与恶性肿瘤的复杂性，现分享一则典型病例：病例资料患者，男，62岁，因“反复双下肢紫癜、关节痛3个月，加重伴发热1周”入院。3个月前无明显诱因出现双下肢对称性紫癜，伴踝关节肿痛，当地医院诊断为“过敏性紫癜”，予抗过敏治疗（氯雷他定、维生素C）后症状稍缓解。1周前出现发热（Tmax39.2℃）、乏力、体重下降（3个月减轻5kg），复查血常规：WBC12.5×10⁹/L，N85%，Hb95g/L；ESR110mm/h，CRP65mg/L；尿常规：蛋白（+++），RBC20~30/HP。诊疗经过1.初步评估：中年男性，急性起病，多系统受累（皮肤、关节、肾脏），伴炎症指标显著升高，疑诊“系统性血管炎”，但需排除恶性肿瘤。2.检查发现：-自身抗体：ANCA（MPO-ANCA1:320阳性），ANA（-），抗GBM（-）；-补体：C30.45g/L（↓），C40.08g/L（↓）；-肿瘤标志物：C